Обмеження індивідуального ризику і громадська безпека при імплантованого кардіовертера-дефібрилятора

У 1996 і 1998 рр. Американська асоціація кардіологів та Європейське товариство кардіологів відповідно опублікували наукові положення, в яких викладено рекомендації з водіння для пацієнтів після установки ІКД з приводу епізоду жізнеугрожающих аритмії, тобто як вторинної профілактики. Згідно з цими рекомендаціями, керування автомобілем заборонено протягом перших 6 місяців після установки ІКД. Зазначені рекомендації засновані на тому факті, що ризик повторного епізоду знижується по експоненційної кривої з найбільшими шансами розвитку повторного епізоду аритмії безпосередньо після початкового події. Через 3 міс крива значно ущільнюється і через 6 міс стає прямою.
У 2007 р Американська асоціація кардіологів оновила рекомендації для пацієнтів, яким встановлюють ІКД, так як їх відносять до групи ризику розвитку жизнеугрожающих шлуночкових аритмій, тобто в них була включена первинна профілактика раптової серцевої смерті (табл. 1). Рекомендації для пацієнтів, у яких ІКД був встановлений для вторинної профілактики, не змінювалися. Пацієнти, яким ІКД встановлювали для первинної профілактики, повинні утримуватися від керування власним автомобілем принаймні протягом 1 тижня, щоб відбулося повне відновлення після процедури імплантації. Після цього при відсутності симптомів аритмії керування автомобілем дозволяється.
Якщо очікується поїздка по високошвидкісної автомобільної магістралі або на довгу дистанцію, то бажано, щоб пацієнта супроводжував ще один водій. Якщо після установки ІКД стався розряд дефібрилятора для купірування епізоду аритмії, що супроводжувався непритомністю або без нього, то пацієнтам слід утриматися від керування автомобілем в наступні 6 міс.
Для водіїв вантажного транспорту, які проводять за кермом значно більше часу, а також для водіїв пасажирського транспорту, ризик заподіяння шкоди іншим учасникам дорожнього руху внаслідок непритомності або предобморочного стану, пов`язаного з розрядом ІКД, значно збільшується. Саме тому водіння вантажного і пасажирського транспорту після установки ІКД заборонено. У керівництві робочої групи з управління транспортними засобами пацієнтами з ІКД наведені схожі рекомендації. Керування автомобілем при установці ІКД в якості первинної профілактики дозволяють через 4 тижні після процедури за умови підтвердження нормального функціонування пристрою.
Як вторинної профілактики водіння забороняють протягом 3 міс після епізоду аритмії. Для пацієнтів, які відмовилися від установки ІКД, обмеження управлінням власним автомобілем не передбачено, якщо ІКД рекомендований в якості первинної профілактики. У той же час у випадках, коли ІКД використовують для вторинної профілактики, передбачена заборона на керування автомобілем протягом 7 міс. Професійне водіння заборонено в обох випадках. Короткий виклад рекомендацій Європейської асоціації аритмолога з водіння автомобіля наведено в табл. 2.
Таблиця 1
Рекомендації з управління транспортними засобами для пацієнтів з ішемічною хворобою серця (Американська асоціація кардіологів, Товариство по серцевому ритму, 2007) 
Тип
водіння
показання
обмеження
водінняя
приватний автомобільпервинна профілактикаВідновлення після імплантації (принаймні 1 тиждень)вторинна профілактика6 місВантажний автомобільпервинна профілактикаНе можуть отримати права на керування транспортним засобомвторинна профілактикаНе можуть отримати права на керування транспортним засобом
Примітка. Пацієнтів, яким ІКД був імплантований для первинної профілактики і отримують відповідне лікування з приводу ШТ і фібриляції шлуночків (особливо з симптомами гипоперфузии мозку), слід розглядати відповідно до рекомендацій по водінню, опублікованими раніше для пацієнтів, яким ІКД був встановлений для вторинної профілактики.
Таблиця 2
Рекомендації Європейської асоціації по серцевому ритму з управління транспортними засобами пацієнтами з імплантованого кардіовертера-дефібрилятора 
Обмеження по водінню приватного транспортуОбмеження по водінню вантажного і пасажирського транспорту

імплантація ІКД для вторинної профілактики

3 міс

постійно

імплантація ІКД для первинної профілактики

4 тижні

постійно

Після спрацьовування ІКД за відповідним приводу

3 міс

постійно

Після спрацьовування ІКД по невідповідному приводу

До того, як будуть вжиті заходи для запобігання спрацьовування по невідповідному приводу

постійно

Після заміни ІКД

1 тижнів

постійно

Після заміни провідників

4 тижні

постійно

Пацієнти, які відмовилися від імплантації ІКД для первинної профілактики

Нема обмежень

постійно

Пацієнти, які відмовилися від імплантації ІКД для вторинної профілактики

7 міс

постійно
Розробці більшості рекомендацій перешкоджає відсутність надійних даних, що відображають дійсний ризик спрацьовування ІКД під час керування автомобілем. Хоча в літературі відсутня інформація про симптоми, які відчувають пацієнти в разі необхідності зливу ІКД, в дослідженнях по установці ІКД з метою первинної профілактики частоту невідповідних спрацьовувань можна використовувати в якості сурогатного маркера ризику при управлінні автомобілем у пацієнтів з ІКД.
Ранні дослідження повідомляли про високу частоту непотрібних спрацьовувань ІКД. У дослідженні CABG-Patch розряд протягом одного року спостереження отримали 50% паціентов- в дослідженні MADIT I спрацьовування пристрою реєстрували у 60% пацієнтів за два роки спостереження. У сучасній практиці частота невідповідних спрацьовувань ІКД значно нижче. У табл. 3 представлені дослідження, за результатами яких було опубліковано інформацію про частоту спрацьовування ІКД, встановленого для первинної профілактики. В даний час повідомляється про значно рідкісному спрацьовування ІКД.
У дослідженні AVID в підгрупі пацієнтів з ІКД в 8% випадків повідомлялося про спрацювання пристрою під час керування автомобілем. Нещодавно в дослідженні TOVA (Triggers of Ventricular Arrhythmias) були проаналізовані дані по звичкам водіння і спрацьовувань ІКД у 1188 пацієнтів. З них 80% управляли своїм автомобілем принаймні один раз в тиждень (75% пацієнтів робили це протягом 6 місяців після імплантації). За середній період спостереження, який становив 562 дня, за даними про спрацювання ІКД під час керування автомобілем було зареєстровано 193 розряду в зв`язку з ЗТ або фібриляцією шлуночків. Таким чином, частота спрацьовування ІКД в зв`язку з ЗТ або фібриляцією шлуночків склала один епізод на 25 116 людино-годин керування автомобілем.
Цікаво, що серед семи пацієнтів, у яких відбулося спрацьовування ІКД в зв`язку з ЗТ або фібриляцією шлуночків під час керування автомобілем, тільки в одному випадку це призвело до аварії. Цей факт вказує на відносну неточність в оцінці дійсної цінності рекомендацій і дає підставу практикуючим лікарям приймати рішення індивідуально в кожному конкретному випадку. Нездатність керувати автомобілем сильно обмежує, ускладнює пристрій на роботу, отримання освіти і зменшує різноманітність дозвілля. 59% керують автомобілем учасників дослідження AVID розцінили обмеження в керуванні як значно ускладнюють повсякденне активність, при цьому 39% були єдиними водіями в сім`ї.
Рішення про заборону на управління автомобілем слід приймати після ретельної оцінки всіх факторів. У деяких дослідженнях відзначено, що багато пацієнтів відмовляються слідувати медичним рекомендаціям, якщо вони не підкріплені вимогам законодавства. Вони продовжують керувати автомобілем після установки ІКД з приводу підтвердженого епізоду шлуночкової аритмії.
Таблиця 3
Частота розрядів имплантируемого кардіовертера-дефібрилятора в дослідженнях з первинної профілактики 

дослідження

MADIT II

DEFINITE

SCD-HeFT

Пацієнти з імплантованого кардіовертера-дефібрилятора

719

229

829

Період спостереження, міс

20

29

45

Щорічна смертність,%

8,5

4

5,8

Частота розрядів у пацієнтів на рік,%

за відповідним приводу

14,1 *

7,4

5,1

без відповідного приводу

6,9 *

8,8

2,4
* Наведено в більш пізніх звітах.
Для пацієнтів з ІКД в стабільному стані ризик подорожей літаком низький, хоча за рекомендаціями Канадського серцево-судинного товариства слід утримуватися від подорожей літаком протягом 1 міс після останнього спрацювання пристрою, асоційованого з важким переднепритомний стан або непритомністю. Взаємодія електронних приладів літака або пристроїв для забезпечення безпеки аеропорту c ІКД вкрай малоймовірно. Нещодавно була виявлена рідко виникає можливість виникнення неполадок в роботі ІКД при впливі космічної радіації, яка найбільш відчутна на великих висотах і поруч з полюсами.
Demosthenes G., Katritsis, Michael M. Webb-Peploe
Професійні та експертні аспекти серцево-судинних захворювань

Поділитися в соц мережах:

Cхоже