Амбулаторний етап лікування інфаркту міокарда

Відео: коронарографія і стентування коронарних артерій

Хворі, виписані зі стаціонару або санаторію після перенесеного ІМ, представляють неоднорідну групу по тяжкості хвороби, супутнього захворювання, переносимості ліків, психологічного стану і соціального положення. Слід зазначити, що перший рік після перенесеного ІМ для пацієнтів є найвідповідальнішим. Це пов`язано перш за все з високою летальністю на першому році життя пацієнтів, яка досягає 10% і більше, що значно більше, ніж в наступні роки, а також необхідністю адаптації хворих до нових умов життя, професійної діяльності, взаєморозуміння в сім`ї.

Найчастіше хворі помирають раптово від порушення ритму серця (шлуночкової пароксизмальної тахікардії, фібриляції шлуночків) і повторного ІМ. Приблизно 20% хворих, які перенесли інфаркт, протягом року надходять в стаціонар повторно, в зв`язку з явищами нестабільної стенокардії або повторного інфаркту.

Після перенесеного інфаркту прогноз хворого визначається в основному наступними факторами:
• ступенем дисфункції лівого шлуночка, яка відображає розміри перенесеного інфаркту;
• наявністю і стійкістю вираженості ішемії міокарда;
• наявністю і стійкістю аритмій серця. Особливості поліклінічного етапу реабілітації:
• значна зміна режиму пацієнтів, до якого він адаптувався під час перебування в санаторії або стаціонарі;
• змінюється рівень фізичної активності: додаються фізичні навантаження, пересування по місту, поновлюються контакти з роботою;
• відсутня щоденна опіка медичного персоналу.

Все це може негативно позначитися на самопочутті хворого.

Для уточнення ступеня ризику розвитку пізніх ускладнень перенесеного ІМ потрібне проведення дослідження стану функціональної здатності серцево-судинної системи в цілому і виявлення ішемії міокарда. До них відносять: проведення ЕКГ-проби з фізичним навантаженням, стрес-ехокардіографія, добове моніторування ЕКГ і АТ. Для вивчення ступеня розвитку порушень насосної функції міокарда рекомендується дослідження фракції викиду лівого шлуночка (ЕхоКГ). Для оцінки арітміческого ризику - холтерівське моніторування ЕКГ, дослідження варіабельності серцевого ризику, депресії інтервалу Q-T, наявність пізніх потенціалів.

На поліклінічному етапі реабілітації особливе місце займає його фізичний аспект. Основні цілі тривалих фізичних тренувань: 1) відновлення функції серцево-судинної системи за допомогою включення механізмів компенсації кардіального і екстракардіальних характеpa- 2) підвищення толерантності до фізичних нагрузкам- 3) уповільнення прогресування атеросклеротичного процесу-4) зниження частоти серцевих сокращеній- 5) відновлення працездатності і повернення до професійного труду- 6) поліпшення психічного профілю і якості життя хворого.

Регулярні фізичні тренування (ФТ) зменшують смертність на 20-25%. За інтенсивністю фізичні навантаження повинні проводитися низькі і помірні. Іншою умовою є їх регулярність, так як нерегулярні заняття можуть привести до зриву компенсаторних можливостей серцево-судинної системи. Використовують наступні фізичні режими: щадний, щадяще-тренують і тренує.

Для вибору оптимального рухового режиму необхідно кожного хворого визначити до того чи іншого функціонального класу за рекомендаціями Канадської асоціації кардіологів. Для цього проводиться проба з фізичним навантаженням на велоергометрі. До I ФК будуть ставитися пацієнти, у яких толерантність до фізичного навантаження становить 125 Вт і більше, ознак ХСН ні-до II ФК - ТФН 75-100 Вт, ХСН немає або не вище I ступеня-до III ФК - ТФН 50 Вт, ХСН немає або I- II ступеня і IV ФК - ТФН менше 50 Вт, ХСН немає або I-Ш ступеня. Залежно від ФК стенокардії підбирається і режим тренувань. Так, пацієнтам з I ФК показаний тренірірующій режим, пацієнтам з II-Ш ФК - щадяще-тренують і пацієнтам з IV ФК - щадний режим.

Існують різні методи тренувань: 1) контрольовані (проводяться в умовах лікувального закладу) і 2) неконтрольовані (проводяться в домашніх умовах за індивідуальним планом).

Використовують наступні види фізичних тренувань: ходьбу і лікувальну фізкультуру. Дозована ходьба є найдоступнішим і показаним видом тренувань. Вона рекомендується всім пацієнтам. Ступінь її навантаження регулюється в залежності від наявності у хворого ФК стенокардії. При стенокардії I ФК темп пересування допускається до 5-6 км / год, при II ФК - 4 км / год, при III ФК - 2,5-3 км / год, пацієнти з IV ФК здійснюють прогулянки в темпі не більше 2 км / ч.

Друге місце за значимістю фізичних навантажень займає лікувальна гімнастика. Цей вид фізичних навантажень краще проводити в умовах лікувального закладу, де формуються групи з пацієнтів приблизно одного віку і пов`язані з певного ФК стенокардії (частіше I і II ФК), пацієнти III і IV ФК займаються за індивідуальними програмами.

Хворі з I ФК можуть займатися лікувальною гімнастикою в тренуючому режимі по 30-40 хв щодня, при цьому під час занять максимальна ЧСС не повинна перевищувати 130-140 в хв. При II ФК тривалість занять становить до 30 хв, максимальна ЧСС не повинна перевищувати 120-130 в хв. При III ФК дозволяються заняття тривалістю не більше 20 хв, ЧСС не повинна перевищувати 90-100 в хв.

Всі фізичні навантаження проводяться під контролем загального самопочуття пацієнта. Обов`язково зазначається реакція на навантаження (частота пульсу і дихання, показники артеріального тиску, колір шкірних покривів і слизових оболонок, потовиділення). Інструктор з лікувальної гімнастики контролює хворих перед початком занять, під час виконання навантаження і в кінці занять, лікуючий лікар контролює хворих не рідше одного разу на тиждень на початку, а потім через кожні 1-2 тижні занять.

Під час самостійних занять пацієнт сам повинен контролювати частоту пульсу і відзначати в щоденнику всі зміни, що виникли під час занять (біль в грудній клітці, аритмії, загальне самопочуття і ін.), І при черговому відвідуванні лікар оцінює переносимість фізичного навантаження.

Критеріями засвоєння навантажень і перехід до наступного етапу є фізіологічний тип реакції, зменшення клінічних проявів ІХС і підвищення толерантності до навантаження (зменшення частоти серцевих скорочень, стабілізація АТ). Такі види фізичних навантажень проводяться пацієнтами протягом всього перебування його на лікарняному листку, тобто до виписки на роботу.

Протипоказання до тривалих тренувань:
• аневризма ЛШ з неорганізованим і організованим тромбом;
• стенокардія III-IV ФК;
• важкі порушення ритму (постійна форма миготливої аритмії, порушення атріовентрикулярної провідності вище I ступеня, шлуночкова екстрасистолія високою градації по лаун);
• недостатність кровообігу IIБ стадії (II ФК і вище);
• артеріальна гіпертензія зі стабільно високими цифрами діастолічного АТ, тобто вище 110 мм рт. ст .;
• супутні захворювання, що ускладнюють проведення фізичних тренувань (поліартрити з порушенням функції суглобів, дефекти і ампутації кінцівок і ін.).

При вторинній профілактиці інфаркту міокарда, основними цілями є: вплив на фактори ризику ІХС, запобігання пізніх ускладнень інфаркту міокарда, летального результату, нестабільної стенокардії, порушення ритму, а також розвитку ХСН.

Основні фактори ризику раптової смерті:
• повторні напади стенокардії малого навантаження або спонтанні;
• систолічна дисфункція лівого шлуночка (ФВ менше 40%);
• лівошлуночкова недостатність (задишка, швидка стомлюваність, наявність вологих хрипів в легенях, рентгенологічні ознаки застою);
• шлуночкові аритмії - часті екстрасистоли, епізоди шлуночкової тахікардії;
• клінічна смерть в гострому періоді інфаркту міокарда;
• синусова тахікардія в спокої;
• вік старше 70 років;
• схильність до артеріальної гіпотонії;
• безбольова ішемія міокарда (ЕКГ, холтерівське моніторування);
• цукровий діабет.

Для попередження цих ускладнень необхідно проводити наступні заходи:
1) корекцію факторів ризику прогресування атеросклерозу;
2) активне лікування артеріальної гіпертонії і цукрового діабету;
3) лікарську терапію перенесеного інфаркту міокарда.

Нестеров Ю.І.