Тактика і методи лікування ішемічної хвороби серця

Відео: Методи лікування ішемічної хвороби серця

Важливим досягненням в лікуванні ІХС стала поява хірургічних методів лікування - процедур по реваскуляризації міокарда.

Реваскуляризація міокарда - широке поняття, яке включає в себе як операцію коронарного шунтування (КШ), аортокоронарного і маммарнокоронарного шунтування, так і ендоваскулярні втручання (ЕВР) - транслюмінальну балонну коронарну ангіопластику (ТБКА) і імплантацію коронарних стентів.

При КШ забезпечується потік крові в обхід стенозірованних сегментів КА за допомогою власних артерій або вен.

Суть методу ЕВР полягає в безпосередній ліквідації стенозу або оклюзії за допомогою високотехнологічних внутрішньосудинних маніпуляцій (балонної вазодилатації, стентування, тромбектоміі, бужирования).

Застосування при ЕВР нової технології - інтракоронарно стентів - сприяло зниженню ризику ускладнень після даної процедури і дозволило розширити спектр показань для її виконання.

хірургічне лікування

Хірургічне та ендоваскулярне лікування КБС використовуються в клінічній практиці не так давно: КШ вперше було виконано в 1967 році, ТБКА - в 1977 році, стентування - в 1987 році. У наступні десятиліття кількість даних втручань неухильно росло. Вони відкрили можливість допомоги хворим з гемодинамічно значущими стенозами КА і важкої коронарною недостатністю.

КШ - це складні і травматичні втручання, у міру збільшення кількості шунтів ризик ускладнень зростає. Однак завдяки сучасним досягненням кардіохірургії летальність при КШ знизилася до 3,7%.

ЕВР менш травматичні, ніж операції КШ, і можуть застосовуватися неодноразово. З 1994 року вони стали лідируючим методом реваскуляризації міокарда у хворих КБС. Кількість уражених КА, ускладнена морфологія тепер не є перешкодою до виконання ЕВР. Цей процес буде наростати за рахунок застосування стентів, покритих ліками.

Значення операцій з реваскуляризації міокарда важко переоцінити. Відновлення кровотоку в зоні ішемії за допомогою ЕВР або КШ веде до ліквідації симптомів стенокардії, поліпшенню якості життя і прогнозу хворих (профілактиці ІМ, раптової смерті).

Завдяки хірургічного лікування, вдається збільшити тривалість життя хворих з вираженими ураженнями КА (трехсосудістом поразкою, стенозом стовбура лівої КА), ішемічної дисфункцією ЛШ, високим ступенем ризику, важкої стенокардією і позитивних результатів стрес-тесту.

ЕВР успішно застосовуються як в плановому порядку при лікуванні хворих зі стабільною стенокардією і хронічної ІХС, так і в екстрених випадках при ОКС (нестабільної стенокардії та гострому ІМ) для відновлення кровотоку по окклюзированной КА і перфузії міокарда. Якщо реперфузійна терапія при гострому ІМ починається з ТБКА, то така ТБКА називається первинною.

При гострому ІМ ендоваскулярна реканализация інфаркт-відповідальною артерії (ІЗА) в порівнянні з ТЛТ має певні переваги. При використанні навіть сучасних тромболітичні препаратів тільки у 31-60% хворих тромболізис завершується відновленням кровотоку, тоді як первинне ЕВР відновлює кровоток по окклюзированной КА в 90-97% випадків.

Якщо при гострому ІМ з підйомом сегмента ST лікування розпочато в перші 3 години, то ефективність ТЛТ і первинної ТБКА однакова. ТЛТ поступається за ефективністю ЕВР, якщо вони застосовуються в терміни після 3 годин від початку ІМ. При проведенні реперфузии в терміни пізніше 3 годин від початку ІМ летальність при ТЛТ вище (15,3%), ніж при ЕВР (6%).

Первинна ТБКА при гострому ІМ з підйомом сегмента ST переважно, якщо є:
- ангіографічна лабораторія і досвідчений дослідник, який виконує не менше 75 первинних ТБКА в рік, а час від першого контакту з медичним працівником до початку ТБКА (першого роздування балона в КА) - не більше 90 хв .;
- у хворого важкі ускладнення ІМ: гостра СН, кардіогенний шок, що загрожують життю аритмії;
- протипоказання до ТЛТ: високий ризик кровотеч і геморагічного інсульту;
- пізня госпіталізація хворого - тривалість симптомів ІМ більше 3 годин;
- сумніву в діагнозі ІМ або передбачається відмінний від тромботической оклюзії механізм припинення кровотоку по КА.

Саме після широкого впровадження в клінічну практику ЕВР вдалося помітно знизити летальність від гострого ІМ в Європі і США. Екстрена ендоваскулярна реперфузия міокарда істотно покращує прогноз життя хворих на ІМ, знижуючи госпітальну та віддалену летальність. Іоселіані Д.Г. і Мачітідзе Е.Ц. в 2009 році повідомили про зниження госпітальної летальності з 12% до 4-5% при лікуванні гострого ІМ в НПЦІК (м.Москва).

На жаль, переваги ЕВР в умовах РФ з пізнім зверненням хворих за медичною допомогою і складністю їх доставки в стаціонар для проведення екстреної маніпуляції можуть бути реалізовані тільки в великих містах і обласних центрах.

ТБКА зі стентування у хворих на стабільну стенокардію і з відповідною анатомією КА дозволяє провести дилатацию одного або декількох судин з високою ймовірністю відновлення їх прохідності і прийнятним ризиком.

Стенти з лікарським покриттям (паклітаксел, сиролімус, еверолімус) значно покращують результати лікування, знижують ризик рестенозу і несприятливих наслідків, включаючи необхідність у повторній реваскуляризації ураженої КА.

Кандидатами на планову реваскуляризацию міокарда (ЕВР) при стабільною стенокардією є хворі, у яких:
- медикаментозна терапія не забезпечує задовільний контроль симптомів;
- є важка стенокардія III-IV ФК, небезпечні порушення ритму (навіть в анамнезі);
- спостерігалися в анамнезі епізоди раптової смерті;
- йде прогресування захворювання за даними неінвазивних тестів;
- неінвазивні методи демонструють наявність поширеної зони ішемії;
- після ІМ і реваскуляризації рано (до 1 міс.) розвивається важка стенокардія (III ФК);
- очікується висока ймовірність успіху при допустимому ризику післяопераційних ускладнень.

Направляти на КАГ і подальше ЕВР також можна при:
- сумнівних результатах неінвазивних тестів у осіб соціально значущими професіями (водії громадського транспорту, льотчики ін.);
- перевагу хворим інвазивного лікування і повної інформації про ризик, пов`язаний з втручанням.

Таким чином, чим більше виражена симптоматика, чим гірше прогноз за клінічними ознаками, тим більше підстав для призначення хворому КАГ з подальшим вирішенням питання про реваскуляризації міокарда.

Повна реваскуляризація міокарда покращує його скоротливу функцію, порушену внаслідок ішемії. Клінічно це виражається в зникненні або суттєвому зменшенні нападів стенокардії, збільшення ФВ ЛШ (в середньому до 45% у 2/3 пацієнтів) та зменшенні ФК хронічної СН.

Показання для застосування ЕВР при ІХС у міру накопичення нових знань розширюються. Дані експериментальних досліджень дозволили висунути гіпотезу «пізнього відкриття артерії». Відповідно до цієї гіпотези, при відновленні кровотоку в ІЗА навіть в терміни, коли порятунку міокарда в зоні інфаркту малоймовірно (через 24 години після настання оклюзії), можна очікувати сприятливого впливу на ремоделювання ЛШ і електричну нестабільність міокарда.

Гіпотеза «пізнього відкриття артерії» знайшла своє підтвердження в ряді клінічних досліджень. Horie Н. et al. в 1998 році повідомили про результати п`ятирічного спостереження за пацієнтами, що перенесли Q-позитивний передній ІМ.

У них порівнювалися клінічні ефекти про пізню (в терміни від 24 годин до 3 тижнів від початку захворювання) реперфузии ІЗА за допомогою ЕВР або консервативної терапії. Застосування ЕВ покращувало прогноз життя цих хворих: менше (в 9% випадків) розвивалося число несприятливих серцевих подій (проти 49% на консервативної терапії) і рідше (в 2,3% випадків) прогресувала застійна СТ (проти 25,6% на консервативної терапії ).

Після ЕВР відзначалися позитивні зміни ряду гемодинамічних показників (ФВ, кінцевого діастолічного і систолічного об`ємів ЛШ).

Отже, навіть пізніше (від 24 годин до 3 тижнів) ЕВР сприятливо впливає на функцію ЛШ і довготривалий прогноз хворим після гострого ІМ. Кількість пацієнтів з гострим ІМ, яким успішно вироблено ЕВР з відстроченою показаннями (від 24 годин до 21 діб) збільшується.

За даними Іоселіані Д.Г. і Мачітідзе Е.Ц., за 10 років до таких пацієнтів в НПЦІК (м.Москва) склала 29,7%, або третину від усіх втручань по даному захворюванню.

При ендоваскулярної реканализации можна домогтися збільшення виживаності у хворих з так званої хронічної оклюзії коронарної артерії (ХОКА), тобто окклюзией, термін існування якої перевищує 3 місяці. Однак це найбільш проблематична зона застосування ЕВР насамперед через технічні складнощі.

Так як успіх ЕВР при ХОКА коливається від 55 до 80%, воно виконується приблизно в 10% випадків (в деяких центрах до 20%) від усіх ЕВР. У хворих з ХОКА частіше застосовується КШ.

Хворі, які перенесли ЕВР, можуть ставитися до різних груп за своїми клінічними характеристиками, клініко-ангіографічних ознаками (одно- або многососудістого поразки КА) і термінів проведення ЕВР (в перші години гострого ІМ або через 12 і навіть 24 години від його початку) і т . д.

В цілому ЕВР дає хороший клінічний результат. Однак після ЕВР, незважаючи на постійне вдосконалення різних методик та інструментарію, частота повернення стенокардії у віддаленому періоді залишається відносно високою (приблизно у 20% хворих), і, відповідно, збільшується необхідність у повторній реваскуляризації міокарда.

Однією з причин погіршення стану пацієнтів після ЕВР є рестенозірованія (звуження) в місці втручання - це ахіллесова п`ята ЕВР. Інша причина - подальше прогресування атеросклерозу в КА.

Частота розвитку рестенозов становить в середньому 32-42% і залежить від діаметра артерії, локалізації і протяжності ураження, наявності СД та інших ФР. Рестенозірованія після ТБКА пов`язано із зворотним еластичним звуженням судини (зі зменшенням еластичної віддачі - recall), запобіганням негативного ремоделювання судини, а також з неоптимальною пролиферацией.

Стенти, які виділяють ліки

Впровадження в клінічну практику стентів - «внутрікоронарного тротезов» - дозволило частково вирішити проблему рестенозірованія після ТБКА. Конструкція стентів ефективно запобігає еластичне звуження і негативне ремоделирование судини.

Після імплантації по КА непокритого металевого стента ймовірність рестенозірованія зменшилася до 22%. Істотний прогрес у профілактиці рестенозов був досягнутий після впровадження стентів, покритих ліками (drugging stents), - частота рестенозов склала менше 5%.

Стенти, які виділяють ліки, складаються з металевої основи і полімерного шару, на який нанесено ліки (сиролімус - Sirolimus, паклітаксел - Paclitaxel) або смішаним з ним. Полімер виконує роль контейнера лікарського агента і забезпечує його дозований вихід.

Навіть у хворих на ІХС з ЦД, для яких характерний дуже високий ризик рестенозов після ТБКА, використання стентів, покритих ліками, дозволило значно знизити потребу в подальшій реваскуляризації ділянки пошкодження КА до 7-10%.

Пряме порівняння ефективності покритих і непокритих ліками металевих стентів показало явні переваги стентів, що виділяють сиролімус:
- через 6 міс. частота бінарного рестенозірованія становила 0% проти 26% при імплантації непокритих металевих стентів;
- через 1 рік частота серйозних серцевих ускладнень була 5,8% проти 29% відповідно;
- через 3 роки повторна реваскуляризація стентоване судини знадобилася 11,4% проти 33,6% хворих відповідно.

Однак залишається певна невизначеність щодо розвитку пізнього тромбозу при імплантації стента, покритого ліками хоча його частота не є особливо високою (0,2-1,1%). На кожні 100 хворих з ендопротезами, покритими ліками, доводиться 3 випадки смерті або ІМ, в той же час їх імплантація дозволяє запобігти 5 випадків повторної реваскуляризації ураженої судини.

Такий компроміс має велике клінічне значення, якщо у більшості хворих імплантується стент, який виділяє ліки.

Дані аутопсії свідчать про високий потенційний ризик тромбозу в області опорних ділянок імплантованого лікарського стента: сповільненій реендотелізаціі, відкладення фібрину і інфільтрації запальними клітинами.

тромбоз

Тромбоз може розвиватися як під час процедури або безпосередньо після імплантації стента, так і в подальшому віддаленому періоді.

Виділяють такі типи тромбозу стента в залежності від часу його розвитку:
- гострий тромбоз - (протягом першої доби після ЕВР) в більшості випадків обумовлений технічними проблемами, наприклад діссекціей судини за межами дистальної частини протеза, яка не була адекватно усунена;
- підгострий тромбоз - в період від 1 до 30 діб. після ЕВР;
- пізній тромбоз - будь тромбоз стента, що виникає більш ніж через 30 діб. і до 1 року після імплантації стента;
- дуже пізній тромбоз - менше 1 року після втручання.

При збільшенні часу від проведення ЕВР діагностика тромбозу затруднена- наприклад, якщо пацієнт помирає раптово, через 14-16 міс. після процедури при відсутності даних аутопсії неможливо визначити зв`язок цієї події з тромбозом стента.

Після виписки зі стаціонару збереження досягнутого успіху ЕВР, поліпшення клінічного перебігу ІХС, повернення хворих до активного життя та праці багато в чому обумовлено їх участю в програмах реабілітації та вторинної профілактики.

Міжнародний досвід показує, що для поліпшення прогнозу захворювання, запобігання розвитку серцево-судинних ускладнень і поліпшення якості життя хворих на ІХС, в тому числі після ЕВР на судинах серця, повинні включатися в комплексні реабілітаційно-профілактичні програми.

Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Красницький В.Б.