Ангіопластика коронарної артерії і судин

В даний час у Великобританії понад 85% операцій реваскуляризації становить коронарне стентування.

Керівництво Національного інституту вдосконалення клінічної медицини вказує, що «установка стентів з чрескожного доступу повинна використовуватися в звичайній практиці у пацієнтів зі стабільною стенокардією і НС або при гострому ІМ».

ангіопластика

До широкого поширення стентування в середині 1990-х рр. найбільш поширеним методом черезшкірного лікування звужень коронарних артерій була балонна ангіопластика. Сьогодні зазвичай використовують два основні варіанти балонних катетерів - на провіднику і швидко замінюються системи.

Обидва типи катетерів складаються з трьох частин:

рукоятка: є два основні варіанти:

Трубчаста, перевагою якої є краще співвідношення між твердістю, необхідної для введення, і гнучкістю.
З сердечником, більш гнучкі.

просвіт: найбільш часто застосовують коаксіальні (трубка в трубці) катетери.
балон: зроблений з різних матеріалів (наприклад, поліетилен, нейлон), суміш яких забезпечує пружність балона. Дуже важливо будова кінчиків, більш кращі звужуються, оскільки вони менш травматичні. Балон може мати гідрофільні покриття.

Проста класична балонна ангіопластика як і раніше показана при лікуванні деяких варіантів звуження коронарних артерій, особливо дрібних судин, венозних шунтів, бічних відгалужень в області біфуркації, для яких не доведено право проведення стентування.

Стентування коронарних артерій

Основна функція стента - його роль в якості підпірки для підтримки прохідності судини, а тому ефективність стентування в основному залежить від здатності забезпечити швидке велике збільшення площі просвіту. Стенти можуть бути зроблені з нержавіючої сталі, сплавів на основі кобальту, танталу, нітінолу або полімерів, проте більшість використовуваних на сьогоднішній день стентів зроблені з нержавіючої сталі, вмонтованої в балон. Форма стентів є результатом численних експериментів, спрямованих на отримання ідеального співвідношення пружності, що дозволяє легко поставити стент, і радіальної жорсткості, необхідної для виконання ролі каркаса судини.

Методика ангіопластики

Отримують згоду пацієнта.
Катетерізіруют артерію відповідним провідникові катетером. В ідеалі провідникової катетер повинен відповідати гирла коронарної артерії (це дозволяє забезпечити максимальну підтримку і звести до мінімуму травму судини). Керований дротовий провідник перетином 0,35 мм вводять в катетер через гемостатический клапан. Кінчик провідника може мати заздалегідь задану форму, проте багато операторів вважають за краще використовувати прямий дротовий провідник і вручну надавати форму кінчика.
Під рентгеноконтроль з контрастуванням для візуалізації коронарних артерій дротовий провідник просувають вздовж судини за рівень звуження і мають у своєму розпорядженні як можна дистальніше по ходу судини.
Вибирають балон відповідного розміру, при цьому в якості орієнтира може служити провідникової катетер, відповідний по діаметру до посудини. Для кальцифікованих поразок і рестенозов в межах раніше встановленого стента краще використовувати більш короткі балони з більш високим показником виробленого тиску.
За провідника просувають балон вздовж судини в потрібне положення. У деяких випадках виникають труднощі з просуванням балона. У таких ситуаціях може знадобитися більш глибоке введення провідникового катетера або більш жорсткий провідникової катетер.
Для правильного розташування балона застосовують рентгеноконтрастні маркери. Наповнення балона необхідно виконувати під рентгеноконтроль, щоб гарантувати, що балон не зміщувати.

Рестеноз після черезшкірної ангіопластики коронарних артерій

Патофізіологія

Процес рестенозірованія складається з серії послідовних подій:

Пошкодження судини призводить до активізації тромбоцитів і локальному тромбозу.
Запальна реакція викликає міграцію нейтрофілів, моноцитів і лімфоцитів до місця ураження.
Під впливом активованих тромбоцитів і медіаторів запалення відбувається проліферація гладком`язових клітин.
Нарешті, може відбутися зміна конфігурації стента.
Ці процеси відбуваються з різною швидкістю і можуть призводити до різного ступеня ураження в залежності від природи ураження судини і індивідуальних особливостей пацієнта.

Суть проблеми

У великих рандомізованих дослідженнях було показано, що частота рестенозу після чрескожних втручань на судинах знаходиться в межах від 30 до 60% (після ангіопластики) і від 15 до 30% (після установки стента), але поки що більш висока в окремих групах (наприклад, при цукровому діабеті). Проте при такій відносно високій частоті ангиографически виявляються рестенозов повторну реваскуляризацию проводять лише у 10% пацієнтів - тим, у яких присутні клінічні ознаки рестенозу.

профілактика рестеноза

механічна

Установка стентів:

Знижує частоту рестенозу за рахунок збільшення середнього просвіту судини після ангіопластики і запобігання скороченню адвентиции.

Оптимізація розташування стента шляхом контролю при внутрішньосудинному УЗД:

Застосування внутрішньосудинного УЗД для визначення місця установки стента покращує результати чрескожного втручання.

фармакологічна

Результати досліджень по профілактиці рестеноза за допомогою фармакологічних препаратів не виправдали покладених надій. Антикоагулянтная і антиагрегантная терапія Рання інтенсивна антикоагулянтна і антиагрегантная терапія із застосуванням гепарину, аспірину, антагоністів рецептора глікопротеїну llb / llla і клопідогрелю знижує частоту гострих тромбозів стентів.

Стенти з лікарським покриттям:

Схожість пухлинного росту і доброякісної проліферації інтими судин привела до появи гіпотези про те, що імуно-супресори і цитотоксичні препарати можуть бути ефективними для профілактики рестенозов внутрішньосудинних стентів.
Включення різними способами таких препаратів в покриває стент оболонку дозволило в даний час доставити активні агенти безпосередньо до місця дії, не наводячи при цьому до розвитку системних побічних реакцій.
Особливо важливо, що оболонка дозволяє підтримувати вивільнення препарату, так що терапія проводиться протягом усього часу фізіологічної активності процесу, на який спрямована дія.
Найбільш часто використовують цитостатичні препарати сиролімус і пакпітаксел.

Установка стентів призводить до значного розширення просвіту, усуваючи проблему пружною деформації і ремоделювання судини після черезшкірної коронарної ангіопластики. Тому очевидно, що основний фактор, що обмежує ефективність стентування, - проліферація інтими судини, що призводить до стенозу стента. Багато досліджень присвячені з`ясуванню ролі антіпроліфера-тивних препаратів в профілактиці рестеноза, і останнім часом в якості вирішення цієї проблеми в першу чергу розглядають стенти з лікарським покриттям. Покриття таких стентів виділяє в довколишні тканини і системний кровотік біологічно активні речовини. Впровадження стентів в якості основи для доставки препаратів і викликане ними зниження частоти рестенозов радикально змінило підходи до лікування пацієнтів з ІХС. Кількість операцій з шунтування коронарних артерій у всьому світі падає, все більше пацієнтів, яким раніше могли запропонувати тільки АКШ, піддаються чрескожную втручанню.

Стенти, вкриті сиролімус. Препарат сиролімус володіє потужним протигрибковим, имму-носупрессівним і антімітотіческім ефектом Відкритий під час експедиції на острова Пасхи (о. Рапануи, звідки й походить оригінальне назвою препарату рапаміцин * `), цей препарат в м був схвалений для профілактики відторгнення трансплантата при пересадці нирки. Трохи пізніше розпочато дослідження щодо застосування коронарних стентів, покритих сиролімус

Перше застосування покритих сиролімус стентів у людини (45 пацієнтів) показало, що проліферація інтими при подальшому спостереженні у пацієнтів практично відсутня.

Дослідження RAVEL включало 238 пацієнтів, яким у випадковому порядку виконувалося стентування звичайними стентами ВХ Velocity або стентами ВХ Velocity, покритими сиролімус (Cyfer Stent). Частота рестенозов в групі пацієнтів зі стентами з лікарським покриттям склала 0%.

Великомасштабне дослідження SIRIUS (1100 учасників) підтвердило ефективність стентів (Cyfer) в профілактиці рестенозов.

Стенти, вкриті паклитакселом. Паклітаксел має виражену протипухлинну активність. Активна речовина було виділено з кори тиса коротколіст-ного (Taxus brevifolia). Покриті паклитакселом коронарні стенти були всебічно вивчені.

У дослідженні TAXUS I обстежений 61 пацієнт, яким у випадковому порядку встановлювали стенти, вкриті паклитакселом, і звичайні металеві стенти. Дослідження підтвердило безпеку обох стентів. Однак було встановлено, що протягом одного року після втручання частота основних коронарних ускладнень в групі зі стентами з лікарським покриттям склала 3% в порівнянні з 10% - у групі зі звичайними металевими стентами.

У дослідженні TAXUS II порівнювали покриття з повільним і середнім вивільненням паклітакселу і непокриті металеві стенти. Встановлено, що частота основних коронарних подій значно нижче в обох групах з стентами з повільним і середнім вивільненням (2,3 і 4,7% відповідно) в порівнянні з контрольною групою, в якій встановлювали непокриті металеві стенти (20,2%).

Дослідження SIRIUS і TAXUS, а також подальші спостереження за пацієнтами зазначених груп показали, що стенти Cyfer і Taxus характеризуються аналогічною низькою частотою рестенозов в місці втручання. Однак було показано, що стенти Cyfer в порівнянні зі стентами Taxus характеризуються більшим зниженням частоти рестенозов і більш пізнім спадением просвіту. Спадання просвіту служить прогностичним показником клінічного і ангіографічної рестеноза, який використовували для порівняння стентів з покриттям і без нього. Як і раніше, зменшення показника спадання просвіту, що відзначається при використанні стентів Cyfer, вказує на поліпшення клінічних результатів. Нещодавно представлені результати прямого порівняння стентів Cyfer і Taxus (дослідження REALITY).

У пацієнтів з симптомами ураження коронарних артерій і діаметром ураженої артерії менше 3 мм або протяжністю ураження більше 15 мм Національний інститут вдосконалення клінічної медицини рекомендує використовувати для 4KB стенти з лікарським покриттям. З практичної точки зору, такі поразки зараз виникають приблизно у 60-70% пацієнтів, що піддаються 4KB.

Фізіологічна оцінка коронарного кровотоку

Очевидно, що коронарна ангіографія має недолік при оцінці впливу змін коронарного кровотоку на фізіологічні функції. Внутрішньосудинне УЗД може дати інформацію про діаметр просвіту і складі бляшки, однак не дає інформації про вплив цієї атероматозной бляшки на коронарний кровотік. Дані, які дозволяють підтвердити, що саме виявлене при коронарної ангіографії звуження служить причиною гемодинамічних ефектів і відповідно симптомів ішемії, дуже корисні для планування 4KB.

Фракційний резерв кровотоку пов`язує тиск в дистальної частини коронарних артерій з кровотоком в міокарді в період максимальної гіперемії (індукованої введенням аденозину або папаверину). Фракційний резерв кровотоку визначають як максимальний кровотік в міокарді при наявності стенозу, поділений на теоретичний максимальний кровотік під час відсутності стенозу.

Таким чином, показник фракційного резерву кровотоку дозволяє визначити, яку роль відіграє стеноз на конкретному рівні в розвитку ішемії міокарда (і стенокардії) у даного пацієнта а також допомагає прийняти рішення про необхідність реваскуляризації. В даний час найбільш чітко обгрунтовано застосування фракційного резерву кровотоку для оцінки виражених звужень коронарних артерій, найбільшу чутливість в такій оцінці володіє значення показника 0,75 і менше. Дану методику використовують для поліпшення результатів стентування.

В даний час існує дві методики, що дозволяють отримати інформацію про гемодинаміці на підставі фракційного резерву кровотоку. Це метод з використанням провідників, що вимірюють тиск (датчик тиску, вмонтований в дротовий провідник діаметром 0,35 мм), і метод з допплеровской оцінкою кровотоку (при ньому оцінюють швидкість коронарного кровотоку з використанням спектрального аналізу).

Датчики тиску, наприклад PressureWire (Radi Medical Sys tems):

Датчик тиску мають у своєму розпорядженні в місці переходу між рентгено-контрастним кінчиком і неконтрастним провідником.
Аналізатор одночасно показує тиск в аорті і коронарних артеріях, а також миттєве значення фракційного резерву кровотоку.

Допплеровский датчик, наприклад FlowWire (Endosonics):

При дослідженні можна отримати інформацію про швидкість коронарного кровотоку в центральній частині просвіту артерії.
Зіставлення даних про кровотоці з ЕКГ дозволяє розрахувати систолічний та діастолічний компоненти швидкості кровотоку.
При індукованої гіперемії комп`ютер може розрахувати резерв швидкості коронарного кровотоку.

Первинна ангіопластика при інфаркті міокарда з підйомом ST

Патофізіологія

При наявності в грудній клітці болю серцевого походження підйом сегмента ST на ЕКГ в 12 відведеннях зазвичай вказує на повну оклюзію проксимальної епікардіальние частини коронарної артерії. Це відбувається в результаті розриву або ерозії нестабільної атероматозной бляшки, що призводить до активації і адгезії тромбоцитів з формуванням тромбоцитарного (білого) тромбу, відкладення фібрину та захопленню еритроцитів з формуванням червоного тромбу. При відсутності лікування протягом 30 хв починається некроз міокарда, що поширюється протягом 6 годин всю глубіну- 40% пацієнтів гинуть на догоспітальному етапі.

Відео: Впровадження нових технологій в кардіологічну практику медичного центру Еребуні

лікування

Термінове відновлення коронарного кровотоку (реперфузії) запобігає подальше пошкодження лівого шлуночка і покращує прогноз. Обсяг міокарда, який можна врятувати, експоненціально зменшується з плином часу. При цьому найкращі результати спостерігаються при втручанні протягом 3 годин з моменту появи симптомів, тоді як при втручанні пізніше 12 год відзначають лише невелике поліпшення.

Відео: Ангиопластика і стентування коронарних артерій

Первинна ангіопластика - краща методика реперфузии в разі, якщо ангіографію виконують протягом 1,5 годин з моменту появи симптомів.

З окружного госпіталю пацієнта можна безпечно перевести в кардіологічний центр для виконання первинної ангіопластики (при наявності підготовленої бригади швидкої допомоги і супроводжуючого персоналу, здатного надавати кваліфіковані реанімаційні заходи).

Варіанти здійснення реперфузии

Первинна ангіопластика.

Термінова коронарографія і ангіопластика ураженої судини з установкою стента без попереднього фібринолізу. Повна артеріальна прохідність досягається в 90-95%.

Внутрішньовенне введення тромболітиків.

Термінове призначення фібринолітичних препаратів (також званих тромболитиками) без планової артериографии Повна артеріальна прохідність досягається в 50-60%. Протипоказання до цього методу присутні більш ніж у 30% пацієнтів. Дана методика не впливає на бляшку, що стала причиною тромбозу.

«Рятівна» ангіопластика.

Термінова ангіопластика ураженого за даними коронарографії судини і його стентування, що виконуються при невдалій спробі реперфузии за допомогою фібринолізу (збереження підйому сегмента ST з больовим синдромом або без нього протягом 60-90 хв після втручання).

Відстрочена ангіопластика.

Коронарографія і стентування ураженої артерії після успішного виконання тромболізису.

Первинна ангіопластика: методика

показання:

Загрудинний біль тривалістю більше 12 годин.
Підйом сегмента ST1 мм і більше в двох суміжних відведеннях.
Кардіогенний шок.
Можливість отримати згоду пацієнта.
Зверніть увагу! БЛНПГ і «істинний інфаркт задньої стінки не є абсолютними показаннями для первинної ангіопластики, хоча в деяких центрах вважають інакше. В такому випадку необхідно обговорити це питання з оператором.

Протипоказання:

Підозра на розшарування аорти.

Відносні протипоказання:

Активне кровотеча (в цьому випадку слід уникати проведення антиагрегантної терапії, проте це може негативно позначитися на результаті лікування-такі випадки необхідно розглядати спільно з лікарем, що здійснює втручання).

Підготовка до втручання (як можна швидше - результат вирішують хвилини):

Отримують згоду пацієнта.
Ризик втручання вище, ніж при планових 4KB. Необхідно повідомити пацієнтові, що частота ускладнень (летальний результат, ІМ, інсульт) досягає 5%.
Лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, коагулограма, група крові, сечовина і електроліти, КФК, тропонін.
Знеболюючі та антиеметики (діаморфін 95 мг, метоклопрамід 10 мг).
Кисень при сатурації менше 94%.
Аспірин 300 мг (розжувати).
Кпопідогрел 300-600 мг.
При відсутності протипоказань призначають антагоністи рецепторів глікопротеїну llb / llla (абціксімаб43®).
Роль тромболізису не з`ясована.

Методика:

Доступ - через стегнову або променеву артерію. Стегнова область завжди повинна бути підготовлена на випадок необхідності венозного доступу або введення Внутрішньоаортальної балона для контрпульсації.
У всіх можливих випадках необхідно проводити імплантацію стента. Пряме стентування без попередньої дилатації може знизити ризик емболії дистальних відділів судини.
Значення застосування стентів з лікарським покриттям при HMnST поки не встановлено.
Вводять антагоністи рецепторів глікопротеїну llb / llla (якщо не вводилися до цього).

Додаткові зауваження:

Основне значення має чрескожное втручання на ураженій судині. Для забезпечення повної реваскуляризації можна провести втручання і на інших судинах. Однак в більшості випадків слід уникати комплексного чрескожного втручання на судинах, які не є причиною ішемії.
Процедуру вважають успішною при кровотоці 2-3-го ступеня.

Інвазивне дослідження нестабільної бляшки

При застосуванні внутрішньосудинного УЗД стало очевидно, що не яка веде до обструкції гемодинамически незначна бляшка може служити причиною раптової смерті в результаті ІМ. Такі бляшки з високим ризиком, або нестабільні бляшки, які не піддаються лікуванню, оскільки неясно, розрив якої з них відбудеться Ангіографія не дозволяє диференціювати доброякісні та небезпечні бляшки, і тому для допомоги в дослідженні таких бляшок розроблені нові технології.

Гістопатологічні особливості нестабільних бляшок

Багате ліпідами ядро.
Тонка фіброзна покришка.
Некротизовані ядро.
Високий ступінь інфільтрації макрофагами.

Внутрішньосудинне ультразвукове дослідження

Дозволяє розрізнити бляшки з низькою (ліпідні) і високої (фіброзні) ехоплотності.
Дозволяє розрізнити капсулу бляшки.
Дозволяє визначити область пошкодження бляшки.
Дані щодо типів тканини в комбінації з аналізом зображення можуть послужити для створення «гістологічної карти» бляшок.

термографічні катетери

Такі катетери здатні вловлювати найдрібніші відмінності температури, обумовлені запальним процесом, що відбувається в нестабільних бляшках, в порівнянні зі стабільними бляшками.

Оптична когерентна томографія

Методика заснована на тому ж принципі, що і внутрішньосудинне УЗД, тільки замість звукових хвиль використовують світлові.
Система характеризується високою аксиальной роздільною здатністю, що досягає 20 мкм.
В даний час за допомогою цієї методики можна отримати корисну інформацію про анатомію, проте її результати слід порівнювати з даними функціонального дослідження.

внутрішньосудинна еластографія

При цій методиці, як і при внутрішньосудинному УЗД, застосовують звукові хвилі.
Зображення будують на підставі даних про радіальному напрузі, і система дозволяє, таким чином, розрізняти щільні і м`які тканини.
Відомо, що пошкодження бляшки часто виникає в області з підвищеним напругою, як, наприклад, на краю бляшки.

Коронарна ангіопластика в складних умовах

Хронічна повна оклюзія

Під хронічною повною оклюзією розуміють стан з повною оклюзією просвіту артерії, наявне протягом більше 3 міс. Тривалість і протяжність оклюзії є основними чинниками, які зумовлюють успішність чрескожного втручання Цілі чрескожного втручання при хронічній повної оклюзії:

перфорація місця повної оклюзії дротовим провідником і його проведення в дистальну частину судини (неможливість проникнення провідником є причиною невдачі в 50% випадків виконання втручання для відновлення просвіту при хронічній повної оклюзії);
дилатація наявної оклюзії;
збереження новоствореного просвіту за допомогою стента і медикаментозних препаратів.

Методики, що дозволяють підвищити ефективність втручання

Активна підтримка катетера провідником, включаючи глибоке введення в коронарну артерію.
Застосування балона, який виступає за провідник, для підтримки дротового провідника при просуванні через місце хронічної повної оклюзії.
Використання більш жорсткого дротяного провідника, що вимагає великих зусиль, що дозволяє успішніше пробити ділянку хронічної повної оклюзії. Застосування таких дротяних провідників вимагає великої обережності у зв`язку з ризиком перфорації ураженої судини.
На жаль, при реканалізації просвіту частота повторних окклюзий досить велика навіть при стентування місця хронічної повної оклюзії. Застосування таких стентів демонструє трохи кращі результати щодо зменшення частоти рестенозов і повторних оккпюзій при таких пошкодженнях.

біфуркаційні поразки

Простим визначенням бифуркационного поразки може служити залучення в стеноз бічної гілки з діаметром понад 2 мм. Внутрішньосудинне УЗД показує, що бляшка в основному посудині практично завжди поширюється на певну відстань в відгалуження, що виникають на рівні бляшки. Більш того, ангіопластика такої бляшки часто призводить до її переміщення (так званий «ефект снігоприбиральної машини») в дочірній посудину.
До тих пір, поки при втручанні на основному посудині кровотік по бічній гілки не буде серйозно порушений або гирлі не опиниться значно звужено, краще використовувати методику з одиночним стентів, ніж відразу ставити два стенти. Це так звана методика «провізорного Т-образного стентування».
Дилатація балоном іншої посудини через встановлений стент несе ризик деформації дистальної частини стента і порушення його правильного положення щодо артеріальної стінки. Це призводить до високого ризику тромбозу та рестеноза.
Останні дані щодо застосування стентів. покритих сиролімус, для лікування біфуркаційних поразок вказують, що їх імплантація знижує частоту рестенозу і повторних втручань.

Що робить ангіопластику складної?

Підвищений ризик невдачі втручання.
Висока ймовірність результатів нижчий за оптимальні.
Більш висока частота ускладнень.
Гірше віддалені результати (смерть, ІМ. Повторні втручання).

особливості пацієнта

Клінічні прояви - гостра клініка, а не стабільний стан пацієнта.
Цукровий діабет.
Конституція.
Виражена супутня патологія.
Складнощі з доступом - ураження периферичних судин.

особливості ураження

Характеристики самої бляшки, наприклад протяжність, кальциноз, розташування в області біфуркації, поразка основного стовбура лівої коронарної артерії, хронічна повна оклюзія.
Анатомічні складнощі.

Ангіопластика основного стовбура лівої коронарної артерії

Керівництво Національного інституту вдосконалення клінічної медицини рекомендує направляти пацієнтів зі стенозом основного стовбура лівої коронарної артерії для виконання шунтуючих операцій. Однак дані регістра з інформацією про застосування непокритих металевих стентів, а пізніше - стентів з лікарським покриттям, вказують, що 4KB на основному стволі лівої коронарної артерії у пацієнтів з відповідним анатомічною будовою дозволяє досягти прийнятних результатів при меншій частоті ускладнень і забезпечує прохідність судини протягом тривалого часу. Більш широке застосування стентів з лікарським покриттям і достовірно менша частота рестенозов в зоні стентування ними, у порівнянні з непокритими, ще більше змінили погляди багатьох фахівців в області інтервенційної кардіології на колишнє «табу». У пацієнтів, що проходили в плановому порядку лікування з приводу стенозу основного стовбура лівої коронарної артерії, найбільш важливими прогностичними фактораміуспешності лікування є розмір судини і функція лівого шлуночка.

Групи пацієнтів, для яких показано чрескожное втручання на основному стволі лівої коронарної артерії:

Екстрені черезшкірні втручання на основному стволі лівої коронарної артерії:

Усунення ускладнень із залученням основного стовбура лівої коронарної артерії, що виникли при чрескожном втручанні.

Планові черезшкірні втручання на основному стволі лівої коронарної артерії:

Пацієнти, які відмовилися від коронарного шунтування, у яких зберігається стенокардія.
Пацієнти, які відмовляються від оперативного лікування.

Більш молоді пацієнти зі сприятливим анатомічною будовою (тобто без ураження гирла артерії, які мають не надто короткий основний стовбур лівої коронарної артерії).

Оптимізація результатів чрескожних втручань на основному стволі лівої коронарної артерії

Прийнятний лише відмінний результат за даними ангіографії. Внутрішньосудинне УЗД може бути застосовано як до втручання - для оцінки істинного діаметра посудини, так і після - для підтвердження правильності положення стента.

Втручання при ураженні біфуркації основний лівої коронарної артерії може бути проведено за описаною вище методикою З`явилися дані, що застосування стентів з лікарським покриттям при ураженні біфуркації основного стовбура лівої коронарної артерії призводить до поліпшення клінічних результатів.

Більшість ангиологов зазвичай проводять оцінку на предмет рестеноза стовбура лівої коронарної артерії за допомогою ангіографії через 2-4 міс після процедури.

Підтримуюча терапія при ангіопластики і стентування

аспірин

Позитивний вплив аспірину при чрескожних втручаннях доведено в Монреальському дослідженні захворювань серця В даному дослідженні порівнювали лікування аспірином і дипиридамолом з плацебо при профілактиці пов`язаних з процедурою ІМ з патологічним зубцем О. Дослідження, проведені пізніше, показали, що даний ефект був пов`язаний тільки з застосуванням аспірину. Пацієнтам, які готуються до 4KB, рекомендовано не менше ніж за 24 години до процедури призначити аспірин у малих дозах (зазвичай 75 мг один раз на день).

Тіенопірідііи

Клопідогрел і тиклопідин - похідні тіенопірідіна, що пригнічують функцію тромбоцитів, незалежно від аспірину впливаючи на АДФ-рецептори тромбоцитів (АДФ - аденозиндифосфат). Перші дослідження показали, що комплексна терапія аспірином і тікпопідіном ефективніше монотерапії аспірином. Однак використання тікпопідіна було обмежено через ризик тяжкої нейтропенії. У зв`язку з цим найкращим препаратом став клопидогрел - нове похідне тіенопірідіна з менш вираженими побічними ефектами. Дослідження PCI-CURE показало, що профілактичне застосування спільно з аспірином клопідогрелю (навантажувальна доза 300 мг з подальшим прийомом по 75 мг щодня) в середньому протягом 10 днів до чрескожного втручання, на коронарних артеріях знижує на 30%, в порівнянні з застосуванням одного тільки аспірину, частоту загальної серцево-судинної смертності, ІМ і екстрених втручань з приводу реваскуляризації ураженої судини. У багатьох центрах прийнята методика призначення високої дози навантаження клопідогрелю (600 мг за 2-4 години до чрескожного втручання), якщо до цього не проводилася профілактична терапія цим препаратом.

гепарин

Хоча загальновизнано, що пацієнти, котрі піддаються 4KB, повинні отримувати гепарин перед виконанням процедури, як і раніше залишаються розбіжності щодо оптимального дозування. Незважаючи на те що відзначають зворотну залежність між рівнем гіпокоагуляції (яка визначається за активованого часу згортання) і встречаемостью гострих ішемічних ускладнень, подовження активованого часу згортання пов`язано з більш високим ризиком кровотечі. В даний час рекомендують підтримувати цей показник у пацієнтів, що піддаються черезшкірним втручанням на коронарних артеріях, на рівні вище 300 с. Показана ефективність НМГ (еноксапарину) при виконанні 4KB, але в повсякденній практиці він поки не витіснив НФГ.

Інгібітори глікопротеїнових рецепторів llb / llla

Заключний етап агрегації тромбоцитів регулюється тромбоцитарними глікопротеїновими рецепторами llb / llla. Обстеження пацієнтів з цукровим діабетом і без нього, які зазнали черезшкірної транслюмінальної ангіопластики, показало, що застосування інгібіторів глікопротеїну llb / llla в комбінації з установкою стента характеризується меншими частотою ускладнень і летальністю, ніж установка стента і прийом плацебо.

бівалірудин

Це прямий інгібітор тромбіну, що знижує його активність за рахунок специфічного оборотного взаємодії з циркулюючим (неактивним) і входять до складу тромбу (активним) тромбіном. Клінічне дослідження застосування бівалірудину, - при 4KB показапо однакову з комбінацією абциксимаба і гепарину ефективність при меншому ризику клінічно значущої крововтрати. Рекомендації Національного інституту вдосконалення клінічної медицини щодо застосування інгібіторів глікопротеїнових рецепторів llb / llla.

Відео: Балонна ангіопластика і стентування правої коронарної артерії

Пристосування для профілактики емболії

Дистальна емболія твердими частинками (наприклад, уламки бляшки, тромби і фібрин), які закупорюють мікроциркуляторні судини при наповненні балона і розміщенні стента, все частіше стала вважатися причиною недостатньо оптимальних результатів 4KB. В даний час вважають, що венозні шунти і тромботичні поразки особливо схильні до ускладнень, пов`язані з дистальної емболії, як, наприклад, феномен непоновлення кровотоку, який відзначають більш ніж в 30% випадків чрескожних втручань на венозних шунт, що містять тромби. У зв`язку з цим при проведенні ангіопластики в таких умовах необхідно розглянути питання про застосування емболопротекторов.

Пристосування для захисту дистальних відділів судини

Пристосування можна в цілому розділити на два типи: закривають просвіт судини дистальніше і дозволяють зробити аспірацію уламків, а також затримують уламки нижче за течією.

Балонів-окклюзирующие пристосування:

PercuSurge GuardWire. Це пристосування складається з трьох частин: тимчасово-окклюзірующего катетера GuardWire, який мають у своєму розпорядженні дистальніше по ходу судини для забезпечення окклюзіі- адаптера MicroSeal, який дозволяє контролювати балон, надуваючи і спускаючи його катетера для аспірації, який дозволяє зібрати уламки шляхом аспірації шприців об`ємом 20 мл.
Один з основних недоліків такої системи - необхідна тимчасової оклюзії ураженої судини, в зв`язку з чим дистальна частина міокарда може виявитися в стані ішемії.

Фільтруючі пристосування:

AngioGuard. Цей пристрій складається з дротяного провідника для ангіопластики з розширюється фільтром на дистальному кінці. Фільтр може бути розкритий після проходження місця ураження. Антеградний кровотік в посудині зберігається, а зміщуються відламки теоретично повинні затримуватися фільтром. Потім фільтр закривається і видаляється через спеціальний катетер.
FilterWireEX. Пристрій складається з прикріпленого до дротяного провідника для ангіопластики фільтра в формі «риб`ячого рота», що розкривається дистально. У теорії «рот» фільтра розкривається, цілком займаючи просвіт судини. Фільтр розміщують при видаленні установочного катетера і видаляють за допомогою вивідного катетера.

Обмеження для застосування пристроїв профілактики емболії

Проходження крізь фільтр може стати причиною дистальної емболії.
Неповна відповідність при розташуванні фільтра або неповна оклюзія просвіту судини.
Відсутність захисту бічних гілок.
Дистальна ішемія при застосуванні балонів-оккпюзіонних пристосувань.

тромбектомія

У світлі описаних вище недоліків дістапьних емболопротек-торів розроблені пристосування для аспірації твердих частинок і тромбів в проксимальному напрямку.

X-Sizer

X-Sizer складається з обертових лез серповидної форми (діаметром 1,5 або 2 мм), розташованих усередині дистального кінця катетера. Вони запускаються за допомогою ручного електроприводу. Катетер має два просвіту - один для проведення провідника, а другий для аспірації видаляються уламків. Пристрій поставляється окремо, призначене для одноразового використання, сумісно зі стандартними коронарними провідниками і катетерами діаметра 6 Fr або 8 Fr.

Транслюмінальну екстракційний катетер

Також є ріжучим пристроєм, проте його леза не захищені, що обмежує застосування в незміненій коронарної артерії.

Angiojet

Дане пристосування засноване на використанні ефекту Вентурі, що виникає при створенні назад спрямованого потоку рідини. Ці потоки створюють завихрення і області зниженого тиску, які дозволяють отримати уламки з ділянки судини дистальніше катетера і аспирировать їх.

Вальвулопластіка мітрального клапана

У ретельно підібраних групах пацієнтів найкращим методом при лікуванні мітральногостенозу в даний час служить чрескожная митральная вальвулопластіка. На практиці Американська асоціація кардіологів і Американський інститут кардіології встановили наступне:

«6 центрах з досвідченими підготовленими ангіології чрескожная митральная вальвулопластіка повинна розглядатися в якості найкращого методу у пацієнтів з симптомами помірного і важкого мітральногостенозу за умови відповідної морфології клапана і під час відсутності вираженої недостатності мітрального клапана або тромбів в лівому передсерді. У безсимптомних пацієнтів з відповідною морфологією клапана можна розглянути питання про чрескожной мітральної вальвулопластика при наявності гемодинамического впливу на тиск в лівому передсерді (знову виникла ФП) або легеневий кровотік (тиск в легеневій артерії вище 50 мм рт.ст. в спокійному стані або 60 мм рт .ст. при фізичному навантаженні)".

відбір пацієнтів

Вирішальне значення має ретельний відбір пацієнтів. Необхідно брати до уваги такі фактори:

вік

У літніх пацієнтів результати черезшкірної мітральної ангіопластики гірше. Однак це, мабуть, більше пов`язано з морфологією клапана в зазначеній групі, а не з самим віком. У пацієнтів, яким відкрите хірургічне втручання на мітральному клапані протипоказано (наприклад, дуже похилий вік або виражена супутня патологія), задовільні результати можуть бути отримані навіть при субоптімапьной морфології клапана.

Морфологія клапана

Для оцінки придатності клапана для черезшкірної мітральної вальвулопластікі застосовують бальну оцінну шкалу (засновану на УЗД). Дослідження показали, що у пацієнтів з оцінкою клапана менше або дорівнює 8 балам при чрескожном втручанні досягаються кращі результати, які зберігаються довше, ніж у пацієнтів з морфологічної оцінкою клапана вище 8 балів.

Недостатність мітрального клапана

Наявність вираженої недостатності мітрального клапана - протипоказання для черезшкірної мітральної вальвулопластікі. Тромб в лівому передсерді.
Дана знахідка також є протипоказанням для черезшкірної мітральної вальвулопластікі. Пацієнти з ФП протягом 4-6 тижнів перед втручанням повинні отримувати відповідну антикоагулянтну терапію.