Коронарне стентування судин серця. Стенти

У цій процедурі він пропустив довгий тонкий катетер зі спущеним надувним балончиком на кінчику через стегнову артерію ноги в серці тридцятисемирічного чоловіки з хронічною стенокардією. Грюнціг фактично виготовив цей надувний балончик на кухні в раковині! Після приміщення кінчика катетера в місце закупорила артерію бляшки він надув балончик. Рентгенівські знімки підтвердили, що цей простий маневр розчавив бляшку об стінку артерії, створивши великий прохід для потоку крові. Процедура була успішною і позбавила пацієнта від болю. У 2000 р (двадцять три роки по тому) цей пацієнт пройшов катетеризацию серця, яка показала, що артерія, леченная в 1977 р, залишається відкритою.

Успіх Грюнціга привів до широкого застосування балонної ангіопластики у пацієнтів з ішемічною хворобою серця. Але, як і з багатьма новими медичними технологіями, початкові результати були не у всіх однаковими. Серед перших п`ятдесяти пацієнтів успіх був досягнутий тільки у 64% - крім того, одному з семи пацієнтів було потрібно термінове шунтування, а в одного з двадцяти стався інфаркт, викликаний цією процедурою. Хоча профіль безпеки швидко покращився, основне довгострокове обмеження балонної ангіопластики швидко стало очевидним. Протягом шести місяців після процедури у половини пацієнтів сталася повторна блокування артерій, звана рестенозом.

Сьогодні ми знаємо, що потрібно поставити в артерію стент, щоб тримати її відкритою і запобігти рестбноз. Стенти коронарних артерій - це ультратонкі металеві трубки, які вставляються всередину артерії після балонної ангіопластики, щоб розширити області завалів, розтиснути стінки артерії якомога ширше, щоб зберегти просвіт артерії.

Перший стент коронарної артерії був поставлений в Тулузі, Франція, в 1986 р Управління з контролю за продуктами і ліками США схвалило стентування коронарних артерій в 1994 р, і поєднання балонної ангіопластики і стентування стало стандартом. Стенти знижують ризик рестенозу на 20-30% - краще, ніж тільки одна балонна ангіопластика, але вони все ще далекі від досконалості. Тому вчені досліджували причини рестеноза в стент і виявили, що внутрістентовое блокування обумовлено активацією природного механізму загоєння організму. Балонна ангіопластика і установка стента викликають пошкодження артеріальної стінки, що призводить до запальної реакції. Клітини мігрують на це місце, утворюється рубцева тканина, і стент частково блокується.

Пошук способів запобігання цьому запалення і рубцювання привів до ідеї покривати стенти ліками, щоб придушити ріст клітин і запальний процес. Якщо ми зможемо блокувати цей природний відповідь загоєння за допомогою локального вивільнення лікарських засобів з стента, можливо, нам вдалося б зберегти стенти незаблокованими набагато довше. Перші стенти з лікарським покриттям були схвалені для використання в США в 2003 р, і великі дослідження показали, що вони скоротили рестеноз в два рази, приблизно з 20-30 до 10-15%. Хоча в довгостроковій перспективі ризик інфаркту ні знижений стентами з лікарським покриттям, вони дійсно обмежували необхідність в подальших подібних процедурах на тій же артерії. Розробка стентів коронарних артерій з лікарським покриттям була сприйнята як одне з найбільших досягнень в інтервенційної кардіології.

Потім стали з`являтися тривожні повідомлення. У 2006 р дослідники, які вивчали стенти з лікарським покриттям, повідомили про більш високому рівні виникнення серйозної стану, яке називається тромбоз стентів, яке виникає, коли всередині стента утворюється згусток крові, перекриваючи потік крові в артерії. Це може мати катастрофічні наслідки, викликаючи інфаркти у більшості пацієнтів і смерть приблизно у половини.

Стривожені цим повідомленням, лікарі тимчасово повернулися до використання металевих стентів без лікарського покриття. Тим часом кардіологи розглядали проблему тромбоутворення після установки стентів з лікарським покриттям. Виявилося, що ті ж самі хімічні речовини, які зберігають стенти з лікарським покриттям у відкритому стані, також уповільнюють нормальну реакцію організму на імплантацію стента, при якій внутрішня поверхня стента покривається власними клітинами організму. Без захисного шару клітин кров залишається в контакті з металевою поверхнею стента протягом декількох місяців. А коли кров вступає в контакт з чужорідними поверхнями або матеріалами, вона згортається. Це природна реакція, яка не дає нам стекти кров`ю до смерті, коли ми отримуємо поранення.

Кардіологи не хотіли відмовлятися від стентів з лікарським покриттям через їх підвищеної міцності і надійності. Вони вирішили, що найкраща стратегія - це призначити додаткові ліки для запобігання згортання крові під час фази повільного загоєння після установки стента з лікарським покриттям. Це було гарною новиною для виробників клопідогрелю.

Сьогодні хворих, які отримують стенти коронарних артерій, лікують аспірином і клопідогрелем для запобігання згортання крові. Майже всі пацієнти з стентами повинні довічно приймати аспірин. Приймати клопидогрель необхідно, принаймні один місяць (а краще три) після імплантування металевого стента без лікарського покриття. Тим, кому імплантували стент з лікарським покриттям, рекомендується приймати клопідогрель принаймні рік, хоча деякі кардіологи радять приймати його довічно. Ми лікуємо всіх пацієнтів, які зазнали стентування, аспірином і клопідогрелем рівно рік, а потім пропонуємо приймати аспірин довічно.

Якщо ви приймаєте аспірин в поєднанні з клопідогрелем, ризик катастрофічного тромбозу стентів є низьким, як для стентів з лікарським покриттям, так і для металевих стентів без покриття. Загалом, згусток крові в стенті утворюється приблизно у 0,5-2,0% людей. Але ці два ліки є двосічний меч, так як у деяких пацієнтів вони до того ж викликають кровотечу. Клопідогрелю слід уникати людям з виразковою хворобою, тим, у кого в анамнезі є крововилив у мозок і, зокрема, ризик травми - наприклад, люди похилого віку, які нетвердо тримаються на ногах. Вибір стента повинен бути націлений на пацієнта, і ви повинні брати участь в цьому обговоренні.

Якщо кардіолог рекомендує вам стентування коронарної артерії, є кілька додаткових моментів, які ви повинні розглянути, перш ніж прийняти рішення, яка остання версія стента з лікарським покриттям підходить вам найкращим чином. Тривале лікування ліками з брендовою назвою клопідогрелю плавикого дорого, тому переконайтеся, що ви можете собі це дозволити. На щастя, найближчим часом клопидогрель буде доступний в якості дженерика, і його ціна швидко падає.

Далі, подумайте про своє загальний стан здоров`я. Чи маєте ви в будь-якої операції або великої медичної процедури в наступному році? Оскільки клопідогрель перешкоджає згортанню крові, його прийом слід припинити пацієнтам, яким належить робити операцію, зокрема операції на очах і мозку, де невелика кровотеча може створити величезні проблеми. Якщо ви плануєте операції протягом найближчих дванадцяти місяців, розгляньте питання про металевому стенті без лікарського покриття, тому що безпечніше тимчасово призупинити прийом клопідогрелю саме при такому типі стента.

В якому випадку ви повинні обговорити застосування металевого стента без лікарського покриття замість стента з лікарським покриттям:

• якщо у вас є проблеми з кровотечею;
• ви в групі ризику травми (нестійкі на ногах, у вас небезпечна професія, така як поліцейський, пожежник або військовослужбовець. знаходиться на дійсній службі);
• вам потрібно хірургічна операція протягом наступних 12 місяців;
• у вас є проблема з клопідогрелем (він занадто для вас доріг, ви не хочете приймати його протягом 12 місяців).

Вам потрібна операція, але у вас було стентування коронарної артерії

Пацієнти зі стентами повинні приймати аспірин і клопідогрель. При металевих стентів без покриття необхідний прийом клопідогрелю, по крайней мере в протягом 1-3 місяців, при стент з лікарським покриттям тривалість лікування клопідогрелем повинна становити не менше року. Але що, якщо у вас виникли проблеми з жовчним міхуром або стався перелом стегна і потрібна операція? Який ризик тимчасового припинення прийому клопідогрелю? Це залежить від того, як давно ви піддавалися стентування. Коли припиняють прийом клопідогрелю для планової операції протягом шести тижнів після імплантації стента з лікарським покриттям, у 42% пацієнтів відбувається серцево-судинна катастрофа. Ризик згодом падає, досягаючи близько 12% до одного року. Шотландські дослідники, які вивчали цю проблему, відзначили, що 20% стентоване пацієнтів, які припинили прийом клопідогрелю, щоб їм зробили операцію, насправді робили косметичні процедури.

Суть тут полягає в наступному:

• не плануйте операцію протягом шести тижнів після імплантації стента:
• відкладіть косметичну хірургію принаймні на рік, не дозволяйте марнославству встати на шляху здоров`я вашого серця;
• важливо, щоб ви продовжували приймати аспірин після скасування клопідогрелю перед операцією. Якщо ви припините приймати обидва препарати, ризик тромбозу стента піднімається до неприйнятного рівня.

При хронічній стабільній стенокардії у вас є час, щоб зробити вибір.

Стенти проти медикаментів

Хоча хронічна стабільна стенокардія досить поширена, не існує жвавих дискусій щодо кращої початкової терапії пацієнтів з цим захворюванням. Чи слід лікувати їх ліками або ж відправляти прямо на катетеризацію серця для негайного стентування і балонної ангіопластики, як Джима Саттона?

Ідея проведення катетеризації серця, виявляє блокування артерій і відкриває їх просвіт за допомогою стентів, здається привабливою. Вона задовольняє наше природне бажання швидко вирішити проблему, і в результаті виходить симпатична ангіографія, якою пишається ваш кардіолог. Але пам`ятайте, що атеросклероз - це поширена системна проблема. Місцеве лікування окремих звужень артерій не вилікує хворобу.

Одні критики - в основному інтервенційні кардіологи - стверджують, що стентування забезпечує більш швидке полегшення стенокардії і підвищує якість життя набагато швидше, ніж лікарська терапія. Це вірно `, хоча і якість життя, і зменшення болю в грудях зрівняються по закінченні трьох років. Інші відзначали, що в реальному світі важко добитися чудового медикаментозного лікування, яким користувалася пацієнти на «Випробуванні мужності». Один автор передовиці писав, що забезпечення того, щоб люди отримували кращу медикаментозне лікування, вимагає «титанічних зусиль, на відміну від того, що зазвичай ми бачимо в повсякденній клінічній практиці».

Проблема не в тому, що ми не можемо надати якісну медичну допомогу на регулярній основі-вона полягає в тому, що ми цього не робимо. Сьогодні менше половини пацієнтів, яким ставлять стенти, отримують краще медикаментозне лікування. Це недопустимо. Якщо лікарі призначають правильні ліки і зміна способу життя, а також намагаються сформулювати стратегію лікування і донести її до своїх пацієнтів, ми в змозі надати прекрасне лікування. Якщо вам або члену вашої -Сім ставлять стент, наполягайте на тому, щоб лікар запланував курс вашого лікування і обговорив його з вами. ,

Знову ж таки, ми рекомендуємо стратегію «довіряй, але перевіряй», коли справа доходить до рекомендацій вашого лікаря. Нижче наведено список лікарських засобів, які були використані в «Випробуванні мужності». Якщо у вас хронічна стабільна стенокардія, не важливо, чи ставили вам стенти чи ні, принесіть цей список вашого лікаря і обговоріть, що ви повинні приймати. Ви, ймовірно, не приймаєте ліки з кожної категорії, і це нормально. Але ви повинні приймати принаймні три, а можливо, чотири або п`ять з цих лікарських засобів. Переконайтеся, що ви отримуєте правильне лікування. І звичайно ж поєднуйте ці ліки зі здоровим, вільним від тютюну способом життя.

Лікарські засоби при хронічній стабільній стенокардії:

• аспірин;
• лікування статинами;
• інші протіволіпідние або протихолестеринові речовини;
• бета-блокатор;
• інгібітор АПФ;
• блокатор кальцієвих каналів;
• нітрати (нітрогліцерин або аналогічні препарати).

«Випробування мужності» стало етапним дослідженням для лікування хронічної стабільної стенокардії. Проте привабливість швидкого лікування стентуванням залишається сильною спокусою для багатьох пацієнтів і кардіологів. Як і Джим Саттон, занадто багато піддаються стентування в якості терапії першої лінії, коли одні тільки ліки, можливо, були б надзвичайно ефективні. До того ж стентування недешево. Якби лікарі слідували рекомендаціям «Випробування мужності» і випробували спочатку медикаментозну терапію, наша система охорони здоров`я могла б економити 5 мільярдів доларів в рік.

Стентування проти хірургічного втручання

Крім того, що хронічна стабільна стенокардія являє собою найбільш часте показання для стентування коронарних артерій, це стан найбільш часто приводить людину до кардіо-хірурга. Як ми вже обговорювали, удосконалення в стентування і ангіопластики скоротили число операцій кардіохірургів. Боротьба за сфери впливу між кардіохірургами та кардіологами викликала багато суперечностей і плутанини. Як і в дискусії «стенти проти медикаментів», відповіді містяться в даних.

Хоча і щодо инвазивное, шунтування є вірним підходом для деяких пацієнтів з хронічною стабільною стенокардією. У порівнянні зі стентування і ангіопластикою операції аортокоронарного шунтування асоціюються з більшою тривалістю життя у людей з найбільш важкими і складними захворюваннями коронарних артерій. Це стосується хворих з блокуванням всіх трьох великих серцевих артерій і деяких пацієнтів з блокований) їм критично важливого стовбура лівої коронарної артерії, яка постачає кров`ю до 70% серцевого м`яза.

З числа хворих з обширною на ішемічну хворобу серця ті, хто з ушкодженнями серця, і ті, "хто з діабетом, можуть витягти особливу користь з цієї операції в порівнянні зі стентування.

Відео: Всі про стентування серця

Найбільше сучасне дослідження, що порівнює шунтування і стентування, - це синтаксичні (впорядковані) випробування, в яких брало участь 1800 пацієнтів з сімнадцяти різних країн і які широко висвітлювалися в ЗМІ. Пацієнти з тяжкою ішемічною хворобою серця були розділені на дві групи, половина пацієнтів піддалася шунтування, а іншій половині встановили стенти. До кінця року число інфарктів і смертей було однаково в обох групах. Однак пацієнтам, які зазнали стентування, буде потрібно приблизно в два рази більше процедур на серцевих артеріях надалі, в той час як пацієнти з шунтуванням були більш схильні до інсультів.

Читаючи один і той же звіт, і хірурги, і кардіологи святкували перемогу. Кожна група заявляла, що їх процедура краще. Більш ретельний аналіз даних показує, що обидві процедури в рівній мірі хороші, і дозволяє представити рекомендації по їх використанню. Для пацієнтів з найбільш важкою дифузійної на ішемічну хворобу серця краще операція. Для тих, у кого блокування артерій більш локалізовано або дискретно, як правило, найкраща початкова стратегія - це стентування. Нова система підрахунку балів, звана синтаксичної оцінкою, яка відображає тяжкість і комплексність ішемічної хвороби серця і допомагає керувати лікуванням, дозволяє лікарям бути більш ^ об`єктивними при рекомендації найкращого медичного підходу до кожного пацієнта.

Відео: Стентірованіє коронарних артерій біодеградіруемимі стентів

Мабуть, найбільш важливим результатом синтаксичних випробувань є концепція «кардіобригади», яка розглядає випадок кожного пацієнта окремо і визначає найкращу терапію. До складу кардіобригади входять кардіолог і кардіохірург- ми хочемо додати еше одного учасника - вас, пацієнта. Замість того щоб лікування вам призначав кардіолог або кардіохірург, переконайтеся, що ви обговорили всі ризики і вигоди, пов`язані з ним, і зробили вибір спільно.

Така концепція прийняття кардіобригади персоналізованих рішень, заснованих на фактичних даних, все більш широко поширюється. Вона може в кінцевому рахунку замінити більш поширений сценарій, коли пацієнт лежить під впливом заспокійливого на столі у відділенні катетеризації серця і чує, як йому каже кардіолог: «Я можу прямо зараз позбавити вас від бляшок в ваших артеріях, або хірург розкриє вам груди завтра» . При таких обставинах доцільний варіант здається найбільш привабливим, але він не завжди кращий. Переконайтеся, що у вас є бригада, яка на вашому боці, перш ніж приймати серйозні рішення з приводу свого серця.

Стенти проти хірургії: інсульт і сонна артерія

Атеросклероз коронарних артерій викликає біль в грудях і серцеві напади. Атеросклероз сонних артерій - артерій на шиї, які постачають кров`ю мозок, - може привести до інсульту, коли шматок бляшки або тромб відривається від бляшки в сонної артерії, прямує в мозок і блокує артерії там. З огляду на успіх стентування коронарних артерій, лікарі задумалися, чи не може стентування допомогти зменшити число інсультів у людей зі звуженням (стенозом) просвіту сонної артерії. У великих клінічних випробуваннях люди зі звуженням просвіту сонної артерії були рандомізовані на отримання або стентів сонної артерії, або каротидної ендартеректомії, хірургічної процедури, в ході якої артерія прочищається. Результати не були суперечливими: саме хірургія, а не стентування забезпечує кращу профілактику інсульту. Хоча операція асоціюється з дещо підвищеним ризиком інфаркту в порівнянні зі стентуванням в деяких дослідженнях, інсульт, як правило, надає набагато більший вплив на якість життя, ніж інфаркт. Сьогодні хірургії сонної артерії, як правило, віддається перевага перед її стентуванням. Але, як і з ішемічною хворобою серця, інформованому пацієнту слід обговорити варіанти з кардіобригади, яка включає лікаря, що виконує операції на сонній артерії (судинного хірурга), лікаря, який ставить стенти в сонну артерію (кардіолога, інтервенційного радіолога або судинного хірурга), і людини зі звуженням просвіту сонної артерії (вас, пацієнта).

Відео: Стентірованіє судин серця

Гострі коронарні синдроми: ситуація надзвичайна, але ще є час, щоб зробити вибір

У пацієнтів з хронічною стабільною стенокардією достатньо часу, щоб скликати кардіобригади і вибрати собі терапію. Ситуація радикально відрізняється для людини з гострим коронарним синдромом, раптово виниклої сильним болем у грудях, викликаної новоутвореним тромбом в коронарної артерії. Таким хворим швидка діагностика і лікування часто рятують життя. Але навіть в цьому випадку інформоване пацієнт може скористатися своїми знаннями, щоб забезпечити собі найкраще лікування.

Згустки крові формуються в серцевих артеріях, коли тонке покриття вразливою бляшки розривається. Коли таке покриття руйнується або розривається, основні компоненти бляшки потрапляють в кров, викликаючи активацію тромбоцитів і згортання крові. Уразливі бляшки часто знаходяться не в місці серйозної блокування, яка обмежує потік крові. Ці багаті на холестерин бляшки відрізняються від жорстких фіброзних бляшок, які звужують артерії, які лікуються стентуванням або шунтуванням. Ми поки не можемо достовірно виявляти вразливі бляшки, які готові розірватися.

Ваші перші дії при раптовому виникненні сильного болю в грудях - це взяти 325 міліграмів аспірину без покриття і розжувати його, при розжовування ліки потрапляє вам в кров швидше, ніж при ковтанні цілої таблетки. Якщо біль у грудях триває більше 5 хвилин, викликайте швидку допомогу. Не турбуйтеся, що вам буде соромно, якщо виклик виявиться помилковою тривогою, - щороку більш ніж 6 мільйонів американців потрапляють у відділення швидкої допомоги з-за болю в грудях, і лише у 25% з них насправді є гостра фаза серцевого захворювання. Якщо проблема не в вашому серці, через день ви підете дамою, відчуваючи себе набагато впевненіше. Якщо проблема в вашому серці, то отримаєте лікування, яке вам необхідно для запобігання інфаркту.

Протягом 5-10 хвилин після вашого прибуття до відділення невідкладної допомоги вам повинні зробити ЕКГ. Деякі бригади швидкої медичної допомоги роблять цей простий тест ще до того, як ви потрапите в лікарню. ЕКГ дає лікарям критично важливу інформацію. Якщо частина ЕКГ, звана сегментом ST, піднімається або зростає, це ознака того, що артерії серця повністю заблоковані згустком. Це означає, що у вас серцевий напад, або інфаркт міокарда. Цей тип серцевого нападу називається інфарктом міокарда з підйомом ST-сегмента (ІМпST). вимагає невідкладної медичної допомоги. Незворотні пошкодження серця починаються протягом 30 хвилин після утворення згустку крові.

Якщо ваша ЕКГ показує, що ви відчуваєте ІМпST, існує тільки один вихід - відкрити просвіт артерії. Чим швидше буде відкритий просвіт артерії, тим менш інтенсивний серцевий напад, краще функція серця і тим нижчий ризик смерті. Існує два способи, щоб спробувати відкрити просвіт артерії. - Стентування з ангіопластикою або введення препаратів для розсмоктування тромбів, які також називаються тромболітиками.

Для лікування ІМпST краще стентування, ніж застосування препаратів для розсмоктування тромбів. Проблема в тому, що стентування не завжди доступно. Хоча в Сполучених Штатах існує понад 5 тисяч лікарень невідкладної допомоги, тільки в 25% з них є обладнання і лікарі, які здатні відкрити заблокований просвіт артерії за допомогою стентів. Проте 80% американців живуть в годині їзди від лікарні, в якій проводять стентування. Але навіть якщо ви потрапили в лікарню з можливістю стентування, якщо вас поклали, коли робочий день вже закінчився, ви не зможете отримати негайного лікування.

Ми розуміємо, що серцевий напад у вас трапляється не за розкладом. Але якщо у вас або у члена вашої родини є захворювання серця, запитайте у свого кардіолога, де знаходиться найближча лікарня, в якій роблять стентування. Отримайте цю інформацію заздалегідь, і, якщо у вас раптово виникне біль в грудях, ви можете попросити, щоб вас відвезли саме в цю лікарню. На жаль, нинішні правила не дозволяють швидкої допомоги відвозити вас в лікарню за вашим вибором, так що деякі пацієнти будуть доставлені в найближчу лікарню.

Ми, медики, любимо стежити за показниками і аналізувати дані. Коли проводиться стентування, щоб відкрити просвіт повністю заблокованій артерії у пацієнтів з ІМпST, ключовий показник, який нас цікавить, - це час «від дверей до введення балончика». Це інтервал часу від моменту, коли вас внесли в двері лікарні, до моменту введення балончика в артерію, щоб відкрити просвіт. Чим коротше час «від дверей до введення балончика», тим краще прогноз. Американська колегія кардіологів рекомендує, щоб час «від дверей до введення балончика» було менше 90 хвилин. У недавньому минулому такий час було досягнуто тільки приблизно у половини пацієнтів. Однак нові дослідження показують, що, коли лікарні приділяють увагу вдосконаленню обслуговування своїх пацієнтів, вони можуть досягти цих дев`яносто хвилин у 90% пацієнтів, що призводить до поліпшення результатів захворювань.

Коли ми перевіряємо показники, бачимо, що у деяких груп хворих буває свідомо довгий час «від дверей до введення балончика». Іноді проблема полягає в тому, що симптоми неясні. Іншим разом картина ускладнюється додатковими медичними проблемами. Якщо ви або член вашої родини маєте гостре серцеве захворювання і потрапляєте в одну з цих груп, проявляйте ініціативу і заохочуйте швидкі дії медичної бригади.

А що, якщо стентування недоступно для пацієнтів з ІМпST? Хоча ідея негайної транспортування пацієнта в лікарню, де є можливість стентування, звучить привабливо, в деяких випадках це може зайняти занадто багато часу, щоб бути практичним. Транспортування можна розглядати, тільки якщо вона займе менше 60 хвилин. На те, щоб застрягти в пробці, час не передбачено. Препарати-тромболітики - наступний кращий вибір, і їх потрібно ввести протягом 30 хвилин після прибуття в лікарню.

Біля однієї третини пацієнтів з раптовою болем у грудях і гострим коронарним синдромом має повністю заблоковані артерії, викликають ІМпSТ. У інших двох третин є розрив бляшки і тромби, але артерії не повністю заблоковані. Оскільки якийсь приплив крові до серцевого м`яза зберігся, ситуація менш трагічна. У деяких з цих пацієнтів все-таки відбувається інфаркт, але він зазвичай буває не таким важким, без класичних змін ІМпST на ЕКГ.

У решти ж пацієнтів з гострим болем у грудях і частково заблокованими артеріями взагалі не виникало інфаркту. У них нестабільна стенокардія, яка, як правило, виражається болем у грудях, нової або більш важкої (трапляється частіше і виникає в спокої), ніж їх звичайна біль.

Метою лікування в цьому випадку є запобігання подальшого формування тромбів, які можуть Викликати великий серцевий напад. Фахівці сперечаються про те, від чого більше користі людям з інфарктом міокарда без підйому сегмента ST або нестабільною стенокардією: від ранньої інвазивної стратегії або від простої медикаментозної терапії. Рання інвазивна стратегія означає транспортування цих хворих у відділення катетеризації серця, зняття знімків їх коронарних артерій, а потім лікування заблокованих артерій за допомогою стентування або шунтування - що буде показано. Більш консервативна стратегія передбачає застосування ліків, щоб зупинити прогресування тромбоутворення (аспірин, клопідогрель і разжижители крові) і щоб скоротити навантаження на серце (бета-блокатори, нітрати та ін.). Хворі, які лікувалися консервативно, піддаються катетеризації, тільки якщо у них постійним біль в грудях або якщо стрес-тест показує, що є недостатній приплив крові до сегментів серцевого м`яза.

Що є найкращою стратегією? Як і все в медицині, вибір терапії залежить від стану пацієнта. Деяких пацієнтів з інфарктом міокарда без підйому сегмента ST або з нестабільною стенокардією слід лікувати починаючи з ранньої катетеризації серця, як правило, протягом двадцяти чотирьох годин після їх потрапляння в лікарню. Це ті хворі, які піддаються найбільшому ризику, і тому повинні опинитися у виграші від інвазивних процедур.

Фактори, що пропонують ранню катетеризацию для пацієнтів з нестабільною стенокардією або інфарктом міокарда без підйому сегмента ST:

• біль у грудях, яка не проходить або з`являється в спокої;
• зниження артеріального тиску;
• зміни в ST-сегменті на ЕКГ;
• в аналізі крові виявляється тропонин, компонент серцевого м`яза, і це означає пошкодження клітин серцевого м`яза;
• попереднє стентування або шунтування;
• діагностована ішемічна хвороба серця на підставі попередньої катетеризації серця;
• зниження серцевої функції на ЕхоКГ.

Якщо у пацієнта біль в грудях і є один або більше факторів, зазначених у цьому списку, доцільно обговорити катетеризацию серця. У той же час, якщо біль в грудях проходить з часом і після прийому ліків, ЕКГ і аналізи крові поліпшуються і пацієнт не має інших факторів, перелічених у списку, може бути розумним уникнути строкової катетеризації і ретельно виконувати розпорядження кардіолога.

Запобігають чи стенти коронарних артерій інфаркти?

Дивно, але немає. Але чому? Якщо просвіт серцевої артерії сильно звужений холестеринової бляшкою і ми підтримуємо його в відкритому стані за допомогою стента, не відверне це майбутнього інфаркту? Хоча це припущення видається логічним, біологія серцевих нападів дає іншу відповідь.

Бляшки, які викликають інфаркт, часто сильно відрізняються від бляшок, що викликають хронічні болі в грудях. Інфаркти виникають, коли поверхня бляшки розривається або руйнується, що веде до утворення згустку крові, який повністю блокує артерію. Ці викликають інфаркт бляшки часто не призводять до сильного звуження просвіту артерії. Вони заявляють про себе, тільки коли розриваються і на їх поверхні утворюються тромби. Тому, коли ставимо стенти, щоб відкрити звужені артерії, ми не стентіруем ті сегменти артерій, які можуть відповідати за майбутній інфаркт. Ми досі не розробили можливість визначити заздалегідь, яка бляшка стане причиною інфаркту, тому не можемо користуватися профілактичними стентами, щоб не допустити інфаркту. Лікарські засоби, проте, в тому числі і аспірин і статини, не зменшують ризик інфаркту у хворих ишеми-чеський хворобою серця.

Хоча стенти і не запобігають інфаркт і не подовжують життя людей з хронічним болем у грудях, вони надзвичайно важливі для тих, у кого розвивається інфаркт. Для пацієнтів, у яких щохвилини гинуть клітини серцевого м`яза в результаті блокування артерії, установка стента, щоб відкрити просвіт артерії, обмежує збитки і часто рятує життя.

Стенти коронарних артерій - це величезний прогрес в лікуванні захворювань серця. Але, як будь-якого медичного пристроєм, ми повинні використовувати їх тільки тоді, коли вони приносять пацієнтові користь. Ми повинні уникати того, що деякі лікарі називають рефлексом «окуло-стенозного стентування» - термін, який відноситься до інтервенційному кардіолога, який бачить ( «окуло») заблоковану ( «стенозную») артерію і ставить стент просто тому, що це можливо.