Клопідогрель

Найважливіше ліки з нових блокаторів тромбоцитів - клопідогрель (плавик). Клопідогрель є свого роду супераспіріном, дуже ефективно запобігає скупчення тромбоцитів, особливо при його використанні в поєднанні з аспірином. У 2011 р клопидогрель став другим самим продаваним лікарським препаратом в світі після статини ліпітор (аторвастатин). Як і у аспірину, ефект клопідогрелю тривалий, повне виведення з організму відбувається через п`ять-сім днів. Оскільки клопідогрель більш ефективний, ніж аспірин, в запобіганні скупчення тромбоцитів і ймовірність того, що клопідогрель викликатиме як дрібні, так і великі кровотечі, більше, тому рішення про його застосування повинно прийматися індивідуально. У пацієнтів з низьким ризиком тромбоутворення недоліки часто перевищують вигоду.

Але для пацієнтів з найвищим ризиком клопидогрель зарекомендував себе досить ефективним в добре розроблених рандомізованих контрольованих випробуваннях.

У випробуванні методів лікування осіб, які перенесли інфаркт, 12 тисяч перенесли інфаркт пацієнтів було рандомізовано на прийом одного аспірину або аспірину в поєднанні з клопідогрелем. Прийом аспірину з клопідогрелем протягом від трьох до дванадцяти місяців після інфаркту зменшував комбінований ризик смерті, інфаркту та інсульту на 20% в порівнянні з прийомом одного тільки аспірину. Не дивно, що до того ж зазначалося 38% -ве збільшення ризику розвитку кровотеч, але більшість їх були безпечними для життя. У чисельному вираженні на кожні 10 тисяч пацієнтів, які лікувалися їм до одного року після інфаркту, клопідогрель запобіг близько 200 основних серцево-судинних подій (в тому числі 40 смертей), викликавши близько 100 великих кровотеч, 30 з яких були загрозливими для життя. Після публікації цих даних в 2002 р додавання клопідогрелю до аспірину протягом дванадцяти місяців після інфаркту стало стандартним способом лікування. Клопідогрель також зарекомендував себе ефективним у пацієнтів, що поступили в лікарню з важкою або погіршується стенокардією, станом, відомим як гострий коронарний синдром.

Пацієнтам після коронарного стентування клопідогрель також рекомендується для регулярного прийому. Стенти - це невеликі пристрої з дротяної сітки, призначені для підтримки просвіту артерій відкритими тривалий термін. У порівнянні з балонної ангіопластикою, старої процедурою розширення просвіту артерій за допомогою невеликих повітряних балончиків, стенти більш ефективні у запобіганні повторного звуження артерій (рестеноз). Однак дротова сітка стента є чужорідним матеріалом, що активує тромбоцити в організмі, що може привести до утворення згустку всередині стента протягом декількох днів або тижнів після процедури. Коли в стенті утворюється згусток (тромбоз стентів), результат може бути катастрофічним, тому що потік часто ускладнює приплив крові, що призводить до інфаркту. Проблема тромбозу стентів представляла собою таку складність, що до розробки таких препаратів, як клопідогрель, стентування було нездійсненним. Сьогодні подвійна антитромбоцитарна терапія (аспірин плюс клопідогрель) різко скоротила, але не усунула повністю проблему тромбозу стентів.

Клопідогрель приймають всі пацієнти після стентування для запобігання тромбозу стента. Для пацієнтів, які отримують металевий стент без покриття, сучасні методики пропонують лікування клопідогрелем принаймні три місяці. Сучасні нормативи рекомендують дванадцять місяців терапії для пацієнтів, які отримали більш нові стенти з лікарським покриттям. Оскільки тромбоз стентів може статися багато місяців або навіть років після установки стента з лікарським покриттям, деякі лікарі лікують таких пацієнтів більш тривалий період. Незалежно від типу стента і коли пацієнт припиняє приймати клопідогрель, аспірин після стентування потрібно приймати все життя. У пацієнтів, які перестали приймати аспірин, виникає пізній тромбоз стентів - іноді через роки після первинного стентування. Прийом клопідогрелю після стентування настільки важливий, що кардіологи неохоче проводять стентування хворим, які викликають сумніви, що будуть приймати виписаний ним клопідогрель.

До того як клопідогрель зможе блокувати тромбоцити, він повинен бути хімічно змінений печінкою. Тепер ми визнаємо, що у багатьох людей поганий обмін речовин, тобто вони отримують менший антитромбоцитарний ефект клопідогрелю, тому що їх печінка не відразу перетворює його в активну форму. Хоча генетичний тест і може визначити, який у пацієнта обмін речовин, поки неясно, чи зуміє цей тест допомогти нам краще лікувати своїх пацієнтів.

Поки ми використовуємо генетичний тест тільки у пацієнтів, які страждають тромбозом стентів, незважаючи на прийом клопідогрелю. Щоб обійти проблему поганого лікарського метаболізму, був схвалений новий препарат з аналогічним механізмом дії (прасугрель або еффіент), але його застосування залишається спірним, тому що він, по всій видимості, викликає більш інтенсивне кровотеча, ніж клопідогрель. Третій препарат, тікагрелор (брілінта, Brilinta), був схвалений в 2011 і має явну перевагу - коротка дія, що робить його придатним пацієнтам, яким, можливо, буде потрібно припинити терапію через хірургічної операції або кровотечі.

Як і у аспірину, найголовнішим ускладненням клопідогрелю є кровотеча. Препарат має набагато сильніший ефект на тромбоцити, ніж аспірин, тому не дивно, що він також має велику тенденцію провокувати кровотечу. Синці на шкірі - це поширена скарга серед пацієнтів, які приймають клопідогрель, але може виникнути і більш серйозне кровотеча. Близько 3% пацієнтів відчувають помірне або значну кровотечу від клопідогрелю.

Якщо ви приймаєте клопідогрель і вам необхідна операція, ви і ваші лікарі повинні розробити план, щоб забезпечити вам безпеку.

Для планової операції ми припиняємо приймати клопідогрель за п`ять днів до оперативного втручання. Екстрена хірургія є серйозною проблемою через те, що пацієнти, що піддавалися стентування, не припиняють прийом клопідогрелю, що може привести до гострого тромбозу стентів, а хірургічне втручання - викликати небезпечне кровотеча під час операції. У кожному разі рішення слід приймати індивідуально, при співробітництві кардіолога, хірурга і пацієнта.

Вартість клопідогрелю істотна, але ця ситуація скоро зміниться. Дія патенту на плавикого закінчується в 2012 р, а ціни на брендові медикаменти, як правило, падають на 80% або більше протягом перших двох років, коли ці препарати доступні у вигляді дженериків.

Кілька новіших клопидогрель-подібних речовин також отримають схвалення протягом найближчих декількох років, але вони будуть дорогими і повинні спочатку продемонструвати свою перевагу над клопідогрелем, щоб досягти успіху на ринку. Тому представляється можливим, що клопідогрель приречений на роль оплоту для препаратів для лікування серцево-судинних захворювань протягом багатьох років в майбутньому.

Клопідогрель та противиразкові препарати: безпечне це поєднання?

Ми повинні турбуватися про побічні ефекти і взаємодії з іншими ліками кожного лікарського препарату. Ці два питання виникли одночасно в разі клопідогрелю, який може викликати шлункову кровотечу і інгібіторів протонного насоса, клас препаратів, які запобігають виразки шлунка.

Клопідогрель є потужним антитромбоцитарним агентом і викликає шлункову кровотечу у 2-4% пацієнтів. У зв`язку з цим лікарі подумали, що було б доцільно призначати клопідогрель спільно з ліками, яке захистить шлунок від можливе кровотечі. Більшість лікарів вважають за краще використовувати для цієї мети інгібітори протонного насоса (езомепразол, омепразол, лансопразол і ін.). Але потім спливли звіти, які передбачають, що ці препарати знижують ефективність клопідогрелю, тим самим підвищуючи ризик інфаркту. Лікарям пореко-мендовапі уникати комбінування інгібіторів протонного насоса і клопідогрелю.

Багато лікарів висловили сумнів в заяві в реалістичності цього висновку. На щастя, в жовтні 2010 р в великому рандомізованому контрольованому дослідженні було встановлено, що інгібітори протонного насоса знижували ризик кровотечі, пов`язаний із застосуванням клопідогрелю. не знижуючи його корисності для серця. Відповідь на це один: якщо пацієнту потрібно клопідогрель і у нього в анамнезі є виразка або шлунково-кишкова кровотеча, добавіт- захист інгібіторів протонного насоса необхідно і безпечно.

Відео: Програма «Жити Здорово» від 16 травня 2014 р