Тактика лікування артеріальної гіпертензії та комбінована терапія при цукровому діабеті

У дослідженні UKPDS було показано, що комбінована терапія інгібіторами АПФ або бета-блокаторами плюс діуретики більш ефективна в плані зниження макро- і мікросудинних подій, так як забезпечує більш адекватний контроль артеріального тиску.
Коли інгібітори АПФ або БРА поєднуються з низькою дозою діуретиків, то метаболічні порушення, такі, як гіперкаліємія (яка спостерігається при призначенні кожного з цих препаратів окремо) і гіпокаліємія / гіпомагнезіемія (при лікуванні діуретиками), зустрічаються рідко. Бета-блокатори в комбінації з низькою дозою діуретиків також є цілком придатною терапією для хворих на цукровий діабет.
У дослідженні FACET були отримані дані, які обґрунтовують доцільність лікування інгібіторами АПФ з БКК, - було встановлено, що лікування інгібітором АПФ фосінопрілом супроводжується меншою частотою розвитку серцево-судинних хвороб, ніж БКК амлодипіну. Але частота ССБ була найменшою у хворих, які отримували комбінацію інгібітора АПФ і БКК. Ці результати, а також отримані в дослідженні ACCOMPLISH дозволяють припустити, що інгібітори АПФ в комбінації з БКК ефективно знижують ризик ССБ при діабеті з ознаками діабетичної нефропатії.
Отже, в підсумку, якщо початкова терапія інгібітором АПФ або БРА не привела до досягнення цільового значення АТ, тоді до неї слід додати діуретик в мінімальній дозі або ССБ. При цьому можна використовувати готові комбінації препаратів, які цілком можна вибрати в якості стартової терапії при діабетичної гіпертонії - комбінація інгібітору АПФ або БРА плюс діуретик або БКК. Особливо при 2-й стадії гіпертензії (АДgt; 160/100 мм рт.ст.).

антитромбоцитарна терапія

аспірин
Атеросклероз і тромбоз судин є основними причинами розвитку серцево-судинних хвороб, до яких хворі на діабет в 4-5 разів більше схильні, ніж особи без діабету. При цьому тромбоцити у хворих на діабет мають підвищену схильність до агрегації. Провідним механізмом є підвищена продукція тромбоксану - активного вазоконстріктора і тромбоцито-агреганти. У хворих ЦД2, що страждають серцево-судинними хворобами, його зміст виявився підвищеним. Аспірин блокує синтез тромбоксану і тому може використовуватися для первинної та вторинної профілактики серцево-судинних подій при цукровому діабеті у осіб з підвищеним ризиком до них - вік понад 40 років або інші фактори. Незважаючи на доведену ефективність, аспірин в недостатній мірі призначається хворим на цукровий діабет. Американська діабетична асоціація дає наступні рекомендації по призначенню аспірину хворим на цукровий діабет, незалежно від статі:

• для вторинної профілактики - 75-162 мг / сут. хворим ЦД2, коли в анамнезі хворого інфаркт міокарда, аорто-коронарне шунтування, інсульт або транзиторні ішемічні атаки, хвороби периферичних судин, кульгавість і / або стенокардія;
• для первинної профілактики - 75-162 мг / сут. хворим ЦД2, при підвищеному серцево-судинному ризику, включаючи вік понад 40 років або при наявності інших факторів ризику (серцево-судинні хвороби в родині, АГ, куріння, дисліпідемія, альбумінурія);
• для первинної профілактики хворим СД1 при підвищеному ризику серцево-судинних хвороб, включаючи вік понад 40 років, або при. наявності інших факторів ризику (серцево-судинні хвороби в родині, АГ, куріння, дисліпідемія, альбумінурія);
• аспірин не слід призначати при алергії до нього, схильністю до кровотеч, при антикоагулянтної терапії, недавніх шлунково-кишкових кровотечах та клінічно активному гепатиті. У зазначених випадках слід вибирати інші антитромбоцитарні препарати (клопідогрель, зокрема);
• аспірин не рекомендується призначати хворим у віці молодше 21 років, так як при цьому підвищується ризик розвитку синдром Рея. Досліджень у хворих у віці молодше 30 років не проводилось.

{Module дірект4}

Механізм дії. Вважають, що протизапальні і антикоагулянтні властивості аспірину є тими ключовими факторами, які сприятливо впливають на перебіг атеросклерозу і гиперкоагуляцию у інсулінорезистентності хворих ЦД2. В процесі запалення беруть участь простагландини. Аспірин впливає на продукцію простагландинів і тим самим впливає на запальний процес. Антикоагулянтну дію аспірину пов`язано зі здатністю аспірину пригнічувати продукцію тромбоксану А2 тромбоцитів.
Фармакокінетика. При рекомендованої низькодозової терапії перорально прийнятий аспірин швидко абсорбується у незміненому вигляді (70%) і гідролізований саліцилової кислоти (30%). Найсприятливіші умови для всмоктування переважно з тонкого кишечника, хоча невеликі кількості абсорбуються і в шлунку. Швидкість всмоктування залежить від виду таблетки (в оболонці або без і т.п.), часу випорожнення шлунка, рН шлунка і кишечника і присутності їжі. Дискусії ведуться навколо рекомендацій прийому аспірину: або запиваючи повною склянкою води, або з їжею, в мінімальному ступені дратівливою желудок- все це не впливає на всмоктування аспірину. Після всмоктування салицилат розподіляється широко серед рідин тіла і тканин. Він проникає через плацентарний бар`єр і присутній в молоці.
Печінка є головним місцем метаболізму саліцилатів, а й в інших тканинах вони піддаються перетворенню. Саліцилат виводиться переважно нирками. Період напіввиведення аспірину становить 15-20 хв, так як він дуже швидко гідролізується до саліцилової кислоти. Період напіввиведення саліцилової кислоти - 3,5-4,5 години і залежить від дози препарату.
Терапевтична ефективність. Незважаючи на великий список протипоказань ,. доцільність лікування аспірином хворих на цукровий діабет однозначно встановлена в якості провідного засобу первинної та вторинної профілактики серцево-судинних хвороб. Крім того, лікування з точки зору ціни також привабливо.
Ведеться дискусія щодо феномену резистентності до аспірину у хворих на діабет. Аспірин, ймовірно, менш ефективний у запобіганні серцево-судинної смерті у хворих на цукровий діабет, що ґрунтується на даних дослідження ЕММАСЕ-2. У ньому також показано, що терапія аспірином може бути особливо ефективна у хворих на діабет з нестабільною ІХС.

клопідогрел
Американська діабетична асоціація вказує обмежений список показань для призначення клопідогрелю у хворих на цукровий діабет, зокрема як альтернативне лікування для хворих з алергією до аспірину. У дослідженні CAPRIE було показано, що 75 мг клопідогрелю навіть трохи ефективніше 325 мг аспірину щодо ризику комбінованого ознаки - ішемічного інсульту, інфаркту міокарда або судинної смерті у хворих як з діабетом, так і без нього. Однак зазначена доза клопідогрелю засвідчила свою неефективність в зниженні частоти судинної смерті або повторного інсульту.
Виявлено «рикошетний» ефект скасування клопідогрелю і тому рекомендується безперервне лікування клопідогрелем, якщо вже він був призначений. У разі необхідності відміни препарату вона повинна здійснюватися під ретельним наглядом лікаря і дуже поступово.

куріння
У кожного хворого на діабет необхідно з`ясувати, чи він курить. Якщо так, то слід дати настійну рекомендацію кинути палити, що має супроводжуватися відповідним навчальним матеріалом, лікарської підтримкою і включенням в програму по припиненню куріння.