Вторинна профілактика іхс. Медикаментозна терапія антитромбоцитарні засоби

ЕВР на КА дають хороший результат.

Але при відсутності адекватних з позиції доказової медицини заходів вторинної профілактики у пацієнта високий ризик повернення стенокардії внаслідок рестенозірованія в місці ангіопластики (переважно за рахунок посилення тканинної проліферації в інтимі судини), або прогресування атеросклерозу в інших КА, або активації процесів тромбогенеза.

Стентування КА пов`язане з більш вираженою активацією тромбоцитів, ніж тільки ТБКА, оскільки при імплантації стента додатково травмується посудину і активуються тромбогенние стимули.

У той же час використання стентів з антипроліферативними покриттям веде до помітного зниження частоти рестенозірованія.

Серед рекомендованих до широкого клінічного застосування виділяють два типу стентів: покриті сиролімус (CYPHER stent) і покриті паклитакселом (TAXUS stent). Їх здатність попереджати процеси рестенозірованія доведена в ряді багатоцентрових клінічних досліджень.

Одна з проблем, що виникають при застосуванні стентів з покриттям, - це більш тривалий період реендотелізаціі після їх імплантації, ніж після імплантації металевих стентів. А це означає, що період ризику розвитку тромбозу при використанні стентів з лікарським покриттям подовжується (небезпека пізніх тромбозів через три і більше місяців після імплантації).

У зв`язку з цим хворі ІХС навіть після успішно виконаних ЕВР на КА потребують спостереження і активних профілактичних заходах.

У табл. 30 представлені предиктори тромбозу при використанні стентів з лікарським покриттям на тлі застосування тривалої подвійної антитромбоцитарної терапії.

Таблиця 30. Клінічні та ангіографічні предиктори тромбозу стента, покритого ліками, при застосуванні тривалої подвійної антитромбоцитарної терапії

Клінічні предиктори	КАГ-предиктори
похилий вік	довгі стенти
ОКС	множинні ураження
СД	Частково покривають стенти
Низька ФВ ЛШ	Гирлове або біфуркаційних поразку
попередня брахітерапії Відео: Сучасні аспекти лікування ішемічної хвороби серця. Професор Ж. М. Сизова	дрібні судини
Ниркова недостатність	Субоптимальних результати стентування

Основу медикаментозного лікування хворого ІХС після ЕВР на КА з метою вторинної профілактики повинні складати групи препаратів перешкоджають розвитку серцево-судинних ускладнень, поліпшують прогноз і якість життя, а також реально збільшують її тривалість.

До таких лікарських засобів відносять:
- Антитромбоцитарні засоби (в першу чергу - ацетилсаліцилова кислота, клопідогрель);
- Гіполіпідемічні препарати (в першу чергу - статини);
- Бета-адреноблокатори;
- Інгібітори АПФ або блокатори ангіотензинових рецепторів.

Призначення даних груп медикаментозних засобів дозволяє в повній мірі здійснювати у хворого ІХС після ЕВР на КА такі лікувальні впливу, як:
- вазопротекція - відновлювати функціональну активність ендотелію і впливати на моделювання судини;
- кардіопротекція - впливати на регрес наявної гіпертрофії брехні на процеси ремоделювання;
- протиатеросклерозна захист - в першу чергу придушувати процеси проліферації в місцях виконання ЕВР;
- антитромботична захист - профілактика тромбозів.

антитромбоцитарні засоби

Завдання запобігання атеротромботичних ускладнень після ЕВР на КА насамперед покладається на антитромбоцитарні препарати, що володіють антиагрегаційні ефектом щодо тромбоцитів.

Всім хворим ІХС після ЕВР на КА (при відсутності чітких протипоказань) показано призначення ацетилсаліцилової кислоти (аспірину) невизначено довго (довічно) в оптимальній дозі 75-150 мг / добу-середня доза 100 мг (рекомендації АКК / АСС 75-162 мг / добу ).

При цьому, відповідно до рекомендацій АКК / АСС, хворим (особливо перенесли ІМ з підйомом сегмента ST) без алергії і підвищеного ризику кровотеч у перші місяці після ЕВР слід рекомендувати прийом підвищеної дози аспірину до 325 мг / добу, по крайней мере:
- протягом 1 міс. після імплантації «оголеного» металевого стента;
- протягом 3 міс. після стента, що виділяє сиролімус;
- протягом 6 міс. після стента, що виділяє паклітаксел.

Однак якщо лікар вважає, що ризик кровотеч у пацієнта підвищений, то після імплантації стента відразу доцільний прийом низької дози 75-162 мг / добу.

Основний механізм дії аспірину (ацетилсаліцилової кислоти) пов`язаний з необоротним пригніченням циклооксигенази-1 тромбоцитів, внаслідок чого зменшується синтез тромбоксану А2 - індуктора агрегації тромбоцитів і вазоконстріктора. При цьому блокада синтезу тромбоксану на терапії аспірином зберігається протягом періоду життя тромбоцитів (протягом 7-10 днів).

Той факт, що аспірин діє тільки на один шлях активації тромбоцитів, робить доцільним його комбінацію з іншими коронарними засобами, що впливають на інші механізми збудження тромбоцитів.

Тієнопіридини - тиклопідин і клопідогрель блокують активацію тромбоцитів, індуковану аденозиндифосфатом (АДФ), шляхом селективного інгібування зв`язування АДФ з рецептором тромбоцитів. Обидва препарати необоротно модифікують Р2Y12-рецептор.

Тим самим запобігає АДФ-залежна активація комплексу глікопротеїну IIb / IIIa, що є основним рецептором фібриногену на поверхні тромбоцитів. Це зменшує агрегацію тромбоцитів і запобігає утворенню тромбу.

Тієнопіридини інгібують також агрегаціютромбоцитів, обумовлену і іншими факторами, такими як тромбін, колаген, тромбоксан А2 і фактор активації тромбоцитів.

Рекомендована до застосування підтримуюча доза тиклопидина - 250 мг 2 рази на добу. Однак такі серйозні побічні явища цього препарату, як нейтрофіло- і тромбоцитопенія, при відстроченому настанні ефекту (не раніше ніж через 4 дні) змушують віддавати перевагу клопідогрелю, позбавленому цих небажаних властивостей і володіє більш високою антитромбоцитарної активністю.

На відміну від ацетилсаліцилової кислоти тієнопіридини не змінюють обмін арахідонової кислоти і, відповідно, не порушують утворення простацикліну в судинній стінці.

Клопідогрел (плавикого) швидко абсорбується при прийомі per os (їжа не впливає на цей процес), його максимальна концентрація в плазмі крові досягається через 1 годину, швидко метаболізується в печінці і має подвійний шлях виведення з організму. Швидко розвивається і тривалу дію клопідогрелю уможливлює його прийому один раз на добу.

Інгібування (до 60%) АДФ індукованої агрегації тромбоцитів досягається в межах двох годин після одноразового прийому 75 мг клопідогрелю і стабілізується на цьому рівні через 3-7 днів лікування. При цьому час кровотечі збільшується до значення, що перевищує вихідне в 2 рази.

Клопідогрел володіє значними перевагами при ЕВР, його також можна використовувати при гострих ситуаціях. Він має хорошу безпеку і переносимість.

Клопідогрел рекомендовано призначати для профілактики тромбозу всім хворим, які перенесли ЕВР на КА, одноразово в підтримуючої дозі 75 мг / добу.

Клопідогрел після ЕВР на КА настійно рекомендують приймати пацієнтам:
- після імплантації стента, покритого ліками, принаймні 12 місяців (якщо у пацієнта немає високого ризику кровотечі);
- після імплантації «оголеного» металевого стента мінімум 1 місяць, але краще 12 місяців (при відсутності підвищеного ризику кровотеч).

Продовжити терапію клопідогрелем понад 12 місяців (невизначено довго) можуть пацієнти, яким імплантовано стент з лікарським покриттям.

У хворих, що не переносять аспірин, клопідогрель є альтернативним препаратом і приймається невизначено довго.

Хворим ОКС, в тому числі після ЕВР на КА, для запобігання коронарних подій, тромбозу і рестеноза стента рекомендується подвійна антитромбоцитарна захист - спільне застосування аспірину і клопідогрелю на певні терміни і при ретельному спостереженні за пацієнтом:
- після ЕВР з максимальним терміном до 12 міс. незалежно від типу стента (при відсутності кровотеч та інших протипоказань подвійна антитромбоцитарна терапія у пацієнтів з встановленим стентів з антипроліферативними покриттям може бути продовжена і після 12 міс, проте її тривалість не визначена);
- після нестабільної стенокардії та ІМ без підйому сегмента ST до 9 міс-- після ІМ з підйомом сегмента ST до 12 міс.

Доцільність комбінації двох антитромбоцитарних агентів з різним механізмом дії була продемонстрована на різних моделях тромбозу на тварин (одночасний прийом клопідогрелу і аспірину посилював, тобто підсилювати дію іншого), а також в клінічних дослідженнях.

Комбіноване лікування аспірин + клопідогрель (плавикого) за підсумками 1 року спостереження за хворими з ОКС без підйому сегмента ST (у дослідженні CURE - Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events) вело до зниження первинних результатів (ІМ, інсульту і серцево-судинної смерті) на 20 %, а при ІМ1 з зубцем Q і ІМ підйомом сегмента ST на 40%, що є надзвичайно значущим результатом.

Додавання клопідогрелю до аспірину виявилося високоефективним для лікування ІМ з підйомом сегмента ST в гострому періоді захворювання при будь-якому варіанті реперфузійної терапії (крім операції КШ).

Призначаючи клопидогрел пацієнтам, які лікувалися аспірином після ЕВР на КА, через 12 міс. можна очікувати зниження ризику серцево-судинних ускладнень (смерті, ІМ та інсульту) на 37% щодо монотерапії аспірином (рандомізоване клінічне дослідження CREDO).

У той же час, за даними регістра PREMIER, опублікованого в 2006 році, дострокова скасування хворим рекомендованого прийому клопідогрелю після установки стентів, які виділяють лекарства, істотно погіршує їх виживаність.

Отже, існують потенційні ризики передчасного припинення комбінованої антитромбоцитарної терапії (аспірину + клопідогрелю), які слід враховувати в клінічній практиці.

Хворим ІХС після ЕВР не рекомендується призначення діпірідомола через низьку антитромботической ефективності і можливість погіршення клінічної симптоматики внаслідок синдрому коронарного обкрадання.

Призначення варфарину (антагоніста вітаміну К, званого непрямим антикоагулянтом) хворим ІХС після ЕВР на КА в даний час рекомендується тільки при наявності спеціальних показань, наприклад при фібриляції передсердь, і в дозі, що дозволяє досягати і підтримувати значення Міжнародного нормалізованого відношення (MHO) в межах 2 , 0-3,0 одиниці.

У пацієнтів, з встановленим стентів і мають абсолютні показання до застосування антагоністів вітаміну К, можна використовувати потрійну антитромботичну терапію: варфарин (цільове МНО = 2,0-2,5), аспірин 75 мг + клопідогрель 75 мг в день.

Однак поєднання прийому варфарину з аспірином і / або клопідогрелем пов`язано з високим ризиком кровотеч, тому така терапія має ретельно контролюватися.

Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Красницький В.Б.