Вторинна профілактика іхс. Медикаментозна терапія статини, бета-адреноблокатори

Відео: Місце бета-адрено-блокаторів у лікуванні серцево-судинних захворювань: коли і який вибрати?

статини

Головною причиною рестенозірованія КА після ЕВР є проліферація гладком`язових клітин, неоінтімальная гіперплазія і судинне ремоделювання внаслідок вивільнення вазоактивних, тромбогенних і мітогенних факторів.

Впровадження в клінічну практику стентів, покритих ліками з антипроліферативними механізмом дії, дозволило скоротити розвиток процесів рестенозірованія до 5-10%.

Призначення статинів хворим, підданим ЕВР, є обов`язковим компонентом медичних стандартів у даній категорії пацієнтів.

статини призначаються в адекватних дозах, що визначаються за досягнення цільового рівня ХС ЛНП, і на невизначено довгий період часу (довічно).

Обгрунтованість призначення статинів після ЕВР пояснюється не тільки їх потужним гіпохолестеринемічною ефектом і позитивним впливом на інші ліпідні показники, але також вираженими плейотропними властивостями.

Серед доведених плейотропних ефектів статинів, що втягуються в профілактику рестенозов після імплантації стента, виділяють наступні:
- прискорення репарації ендотелію і відновлення його функції;
- усунення вазоконстрикції;
- зменшення кількості тромбоцитів і їх агрегаційної активності
- зниження рівня різних маркерів запалення, перш за все в судинній стінці;
- придушення проліферації і міграції гладком`язових клітин судини.

Одним з перших статинів, який демонстрував невідому доцільність призначення хворим після ЕВР на КА, був флувастатин (в даний час випускається препарат уповільненої вивільнення - Лескол форте в дозі 80 мг).

Призначення флувастатина (в добовій дозі 80 мг) за 2-4 тижні до планованої ТБКА (без імплантації стента) і прийнятого після неї протягом 26 тижнів веде до зменшення числа рестенозов (за даними КАГ) і ризику загальної смертності та ІМ на 63% (дослідження FLARE - Fluvastatin Angiographic REstenosis Trial).

Прийом флувастатина (лескола), у добовій дозі 80 мг через 2 дні після успішної ТБКА (без і з імплантацією стента) і триває до 4 років, суттєво зменшує (на 22%) ризик розвитку основних серцево-судинних подій - смерті, ІМ, повторного ЕВР ( дослідження LIPS - Lescol Intervention Prevention Study).

При цьому поява будь-якого клінічного події, пов`язаного з коронарним атеросклерозом, у хворих на тлі прийому флувастатина можна очікувати значно пізніше (на 1,5 року), ніж у не брали його.

Флувастатин (лескол) достовірно зменшує ризик основних серцево-судинних подій після ЕВР на КА у хворих з многососудістим ураженням коронарних артерій (на 34%), СД (на 47%), нестабільною стенокардією (на 28%), які перенесли ТБКА без імплантації стента (на 43%) і з імплантацією стента (на 29%).

Важливість призначення статинів після ЕВР на КА також визначається необхідністю їх впливу на процеси прогресування атеросклерозу в сусідніх вінцевих артеріях.

Оцінка ефективності лікування (гальмування прогресування і можливість регресу) атеросклерозу у хворих на ІХС виконана із застосуванням:
- статинів першої генерації (ловастатин, симвастатин, правастатин) за допомогою контрастної коронароангіографіі (досліджувався діаметр просвіту КА в уражених і неуражених ділянках);
- статинів другої генерації (аторвастатин, розувастатин) за допомогою внутрікоронарного ультразвукового дослідження (досліджувалися пошарово діаметр просвіту КА, розміри і характер самого атероматоза).

Тривалість таких досліджень, як правило, від 2 до 5 років.

Метод ВСУЗІ, застосовуваний для оцінки стенозу, може бути критерієм ефективності призначається терапії статинами (дослідження ASTEROID - A Study Те Evaluate the effect of Rosuvastatin On Intravascular ultrasound-Derived coronary atheroma burden). Так, призначаючи хворому ІХС на 24 місяці розувастатин (Крестор) в добовій дозі 40 мг можна очікувати зменшення показників, що характеризують обсяг атероми.

Приклад значного зменшення площі бляшки з 10,63 кв. мм до 6,99 кв. мм і збільшення просвіту артерії - з 8,42 кв. мм до 10,32 кв. мм наочно демонструє рис. 5. На тлі прийому 40 мг розувастатину вдалося домогтися регресу (зворотного розвитку) атероматоза у переважної більшості (78%). Це в 2-3 рази частіше, ніж у всіх інших ангіографічних дослідженнях з повторною ангиографией КА або із застосуванням ВСУЗІ.


Плейотропні властивості статинів, які наступають в найближчі дні і тижні після їх призначення, відіграють важливу роль в стабілізації так званих нестабільних атероматозних бляшок.

При цьому статини:
- зменшують обсяг ліпідного ядра, що складається їх напіврідких ефірів ХС за рахунок їх розробці;
- пригнічують запальний процес, обов`язково супутній нестабільної атероми, за рахунок зниження виділення активованими макрофагами цитокінів, різних медіаторів запалення;
- оберігають фіброзну оболонку бляшки від руйнування МЕТАЛОПРОТЕАЗ, що продукуються активованими макрофагами;
- пригнічують схильність до тромбоутворення на локальному та системному рівнях;
- збільшують судинорозширювальний резерв артерій.

Тим самим статини сприяють стабілізації наявної нестабільної атероми протягом найближчих 6-14 тижнів, запобігаючи драматичні (гострий ІМ, нестабільну стенокардію, інсульт) і трагічні клінічні наслідки (раптову смерть).

В останні роки встановлено антиішемічний ефект статинів, а в експериментальних роботах на тваринних моделях позначений кардіопротектівним ефект статинів (зменшення розмірів експериментального ІМ).

Бета-адреноблокатори

Бета-адреноблокатори - це клас кардіологічних препаратів, стратегічно важливий для хворих на ІХС, в т. Ч. Після ЕВР на КА. Мета їх призначення - поліпшення прогнозу хворого ІХС, т. Е. Виконання основного завдання вторинної профілактики.

Призначати (за відсутності протипоказань) і проводити терапію (невизначено довго) бета-адреноблокаторами обов`язково рекомендується всім пацієнтам, які перенесли ІМ / ОКС або мають дисфункцію ЛШ з і без ознак СН.

Також є підстави до призначення бета-блокаторів всім іншим пацієнтам з ІХС: зі стабільною стенокардією або АГ або порушеннями ритму серця.

Призначення бета-блокаторів пацієнтам після ІМ знижує ризик серцево-судинної смерті або повторного ІМ на 30%. Кардіопротектівним ефект бета-блокаторів у меншій мірі залежить від їх селективності і більшою мірою - від таких додаткових властивостей препарату, як внутрішньоїсимпатоміметичної активність і липофильность.

При виборі бета-адреноблокатора перевагу слід надавати препаратам ліпофільною, без внутрішньої симпатоміметичної активності і з доведеними в великих дослідженнях терапевтичними ефектами.

Серед таких бета-блокаторів виділяють:
- селективні (з переважною дією на бета 1 -адренорецептори серця) - метопролол сукцинат і бісопролол;
- з додатковими вазодилатуючими властивостями - селективний небіволол і неселективний карведилол.

Перераховані вище бета-адреноблокатори в ряді багатоцентрових paндомізірованних клінічних досліджень довели свою ефективність в зниженні серцево-судинних ускладнень і смерті у пацієнтів з СН.

Навпаки, селективний, але гідрофільний атенолол при тривалому застосуванні не запобігає летальних випадків у пацієнтів пенесшіх ІМ, і тому не рекомендується до призначення у цій категорії пацієнтів.

Бета-адреноблокатори ефективні в зменшенні бол і ішемії міокарда у хворих на ІХС, що дозволяє розглядати їх в якості препаратів першого вибору в даних ситуаціях. Для отримання повного антиангинального і антиішемічного ефектів дозу бета-адреноблокатора титрують до максимально можливої, з огляду на необхідність 24-годинний захисту від ішемії.

Досягти найкращого ефекту в 24-годинний блокаді адренорецепторів можна, призначивши бета-адреноблокатор або з тривалим періодом напіввиведення (наприклад, до 12 годин, як у препарату бісопрололу), або з тривалим період вивільнення активної речовини (наприклад, препарат метопролол контрольованого вивільнення CR / XL - беталок ЗОК).

Критерії ефективності виразною бета адреноблокади:
- в спокої: досягнення і підтримання ЧСС спокою в межах 55-61 ударів в хвилину;
- при пробі з навантаженням: приріст ЧСС на ФН не більше 75% від вихідного) рівня.

Основні механізми дії бета-блокаторів добре відомі:
- блокада симпатоадреналової системи - усунення кардіотоксичного дії катехоламінів;
- блокада ренін-ангіотензин-альдостеронової системи - при блокаді бета 1 -адренорецепторів юкстагломерулярного апарату нирок знижується викид реніну і продукції ангіотензину II.

В результаті дії бета-блокаторів:
- зменшується потреба міокарда в кисні;
- подовжується діастола і час коронарної реперфузії;
- пригнічується збудливість водія ритму і сповільнюється швидкість проведення імпульсу по провідній системі серця-- попереджається розвиток процесів ремоделювання міокарда;
- зменшується гіпоксія;
- запобігає загибель кардіоміоцитів, включаючи пригнічення апоптозу кардіоміоцитів);
- поліпшується барорефлекторної функція-- зменшуються застійні явища.

В останні роки обговорюються менш відомі, але вкрай важливі антиатеросклеротичні ефекти бета-блокаторів, наприклад зменшення товщини комплексу інтима-медіа сонної артерії і каротидного синуса - сурогатного маркера субклинического атеросклерозу.

Зокрема, помітні антиатеросклеротичні ефекти виявлені у метопрололу сукцинату (контрольованого вивільнення - препарат бетолок ЗОК) при призначенні його на ранній стадії атерогенеза пацієнтам з асимптомним атеросклерозом сонних артерій терміном на 3 роки:
- в дозі 25 мг (дослідження BCAPS - Beta-blocker Cholesterol-lowering Asymptomatic Plaque Study);
- в дозі 100 мг (дослідження ELVA - Effect on Long-term treatment of metoprolol CR / XL on surrogate Variables for Atherosclerosis disease).

Такі небажані явища бета-блокаторів, як периферична вазоконстрикція, бронхоспазм, порушення обміну глюкози і ліпідів, головним чином пов`язані з блокадою бета 2 -адренорецепторів.

Для хворих на ІХС більш оптимальним в рутинній клінічній практиці є призначення селективних бета-блокаторів з доведеним терапевтичним і антиатеросклеротическим впливом.

Необхідність контролю терапії бета-блокаторів призводить до того, що лікар не завжди використовує цей цінний клас препаратів в лікуванні хворих на ІХС.

Серед головних лікарських помилок при призначенні бета-блокаторів у клінічній практиці можна виділити наступні: використання малих доз препаратів, призначення їх рідше, ніж потрібно, і скасування препаратів при зниженні ЧСС в спокої менше 60 ударів в хвилину.

Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Красницький В.Б.