Лікування окремих груп хворих. Особливості лікування інфаркту міокарда у літніх хворих

Після перенесеного ІМ у літніх виникає і / або прогресує ряд незворотних ускладнень ІМ. Серед них до одним з основних слід віднести розвиток або наростання СН. Застійна СН у літніх більш ніж в 90% випадків пов`язана з ІХС, частіше з раніше перенесеним ІМ (Гуревич М.А., 2003). формування клінічних симптомів СН відбувається за рахунок ремоделювання лівого шлуночка - збільшення його обсягу та гіпертрофії міокарда, реєстрованого практично в кожному випадку великого ІМ, частіше передньої локалізації з залученням до патологічного процесу папілярний-трабекулярного апарату. Лівий шлуночок ділатірующее, його порожнину замість еліпсоїдального приймає кулясту форму, відбувається гіпертрофія міокарда, порушується систолічна і діастолічна функції, знижується скоротливість.

Спочатку дилатація має компенсаторний характер, вона сприяє відновленню УО, підтримує гемодинаміку після перенесеного ІМ. Збільшення обсягу ЛШ і тиску в ньому призводить до підвищення навантаження на його стінки, сприяє подальшому наростання дилатації.

Нерідко причиною розвитку СН після перенесеного ІМ у літніх є залучення до патологічного процесу папілярний-трабекулярного апарату. Виникла дисфункція цих структур призводить до мітральноїнедостатності (регургітації) з важкої ЗСН. У формуванні СН після перенесеного ІМ значна роль належить активації нейрогормональних систем.

Ішемія міокарда, кардіосклеротіческіе, дистрофічні процеси при постінфарктний кардіосклероз можуть бути причиною важких і складних порушень ритму, причому вони можуть грати самостійну роль у розвитку та прогресуючому перебігу СН.

У лікуванні ІМ у літніх використовують ті ж основні групи препаратів, що і в осіб більш молодого віку - інгібітори АПФ, в-адреноблокатори, нітрати, цітопротектори, статини.

З огляду на багатогранність дії інгібіторів АПФ- зменшувати ступінь фіброзу міокарда, покращувати метаболізується кардіоміоцитів і сповільнювати процеси патологічного ремоделювання міокарда, а значить, і прогресування ХСН, слід вважати їх препаратами першого вибору у літніх пацієнтів з ІМ. Вони показані практично всім хворим після перенесеного гострого ІМ поза зв`язком з його локалізацією, розмірами, ступенем порушення гемодинаміки н клінічними проявами (Гуревич М.А., 2004). Необхідно більш раннє призначення інгібіторів АПФ, після стабілізації стану хворого. Лікування повинно бути тривалим, по суті довічним. При непереносимості інгібіторів АПФ їх з успіхом можна замінити на антагоністи рецепторів ангіотензину II

Що стосується в-адреноблокаторів, то ця група препаратів у літніх в більшій мірі зменшує кількість епізодів і тривалість безбольової ішемії міокарда, ніж при використанні інших груп акгіангінальних препаратів. Є дані про те, що ліпофільні ББ, в тому числі метапролол, більш значно знижують ризик смерті, ніж гідрофільні. Важкість стану хворого, включаючи високі класи СН, не повинна обмежувати лікаря при призначенні ББ і служить додатковим стимулом до їх використання. ББ повинні отримувати (при відсутності протипоказань) практично всі пацієнти, які перенесли ІМ, включаючи літніх хворих. Препаратами вибору є кардіоселективні ББ - метопролол (беталок ЗОК), корвітол, бісопролол (Конкор), бетаксолол (локрен), карведилол.

Наступне важливе положення - все літні пацієнти з ІХС, незалежно від показників ліпідограмми, повинні отримувати довічно статини. Вони є найбільш активними гиполипидемическими препаратами. Відомо, що статини мають безліч додаткових ефектів - судинорозширювальну, антиишемическим, аятітромботіческім, антипроліферативну, протизапальну, аітіарітміческім, зменшують гіпертрофії ЛШ і ін. Ефективність статинів настільки значна, що хворий, що не приймає ці кошти, позбавляється реального шансу знизити можливість настання ускладнень ІХС та передчасної смерті від будь-якої причини. Застосування статинів показано всім пацієнтам з високим ризиком ускладнень ІХС, незалежно від рівня ХС ЛПНГ. На жаль, в Росії статини отримують не більше 2-3% хворих на ішемічну хворобу серця.

Траметазідін (предуктал) є першим активним цитопротекторної препаратом, що захищає міокард від ішемії безпосередньо на рівні клітини без істотного впливу на гемодинаміку. У літніх пацієнтів він забезпечує антиангінальну ефективність, рівну такий, при використанні інших антиангінальних засобів, але на відміну від них він позбавлений багатьох побічних ефектів. Крім цього, предуктал позитивно діє на параметри функції міокарда і призводить до регресії розмірів лівого шлуночка.

Слід зазначити погану переносимість літніми групи нітропрепаратів. Найбільш частим побічним ефектом від їх прийому є головний біль (за рахунок підвищення внутрішньочерепного тиску) і ортостатична гіпотонія. Однак при добрій переносимості і явних показаннях до їх прийому ними нехтувати не слід. Нітрати поліпшують якість життя, при СН знижують кінцевий діастолічний тиск, зменшують розміри порожнини серця, тиску наповнення шлуночків і напруги на їх стінки, а також загального артеріального тиску. Перевагу слід надавати препаратам ІЕ групи изосорбид-5-мононітрат.

Слід зазначити, що багато літні пацієнти з ІХС мають безболевую ішемію міокарда, в цих випадках вони вимагають такої ж терапії, як і хворі з явними проявами захворювання.

Нестеров Ю.І.