Поразка серця при цукровому діабеті

В даний час 195 млн людей в світі хворі на цукровий діабет. Більше 90% з них мають цукровий діабет 2-го типу. До 2030 року кількість хворих на цукровий діабет зросте до 330-500 млн. Більше 50% хворих на цукровий діабет 2-го типу навіть не підозрюють про своє захворювання, так як протягом багатьох років воно може протікати без вираженої клінічної симптоматики.

Найбільш часта причина смерті у дорослих, хворих на діабет, - коронарна хвороба серця. Ризик розвитку серцево-судинних захворювань у людей з цукровим діабетом вище в 2-3 рази у чоловіків і в 3-5 разів у жінок, ніж у осіб, які не мають порушень вуглеводного обміну. Підвищення вмісту глюкози плазми супроводжується перманентним наростанням серцево-судинної захворюваності.

Глікірованний Hb (HbA1с) - Інтегральний сумарний показник коливання рівня глюкози в крові протягом попередніх 6-8 тижнів і використовується для оцінки рівня компенсації цукрового діабету. Зниження рівня глікозильованого Hb в крові на 1% призводить до зниження серцево-судинних захворювань на 21%.

Особливо високий ризик серцево-судинної інвалідизації і смертності, пов`язаний з порушеннями вуглеводного обміну, відзначають серед жінок, що обумовлює особливу увагу кардіологів до цього контингенту хворих. Рекомендовані рівні компенсації вуглеводного обміну при цукровому діабеті наведені в табл. 1.

ADA - Американська Діабетична ассоціація- AACE - Американський Коледж Ендокрінологіі- IDF - Міжнародна Діабетична Федерація.

Підвищений вміст ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) і низька концентрація ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ) - фактори ризику виникнення ішемічної хвороби серця (ІХС) у хворих на цукровий діабет. Статини - препарати першої лінії для зниження рівня холестерину при підвищеному рівні ЛПНЩ у цих хворих. Якщо у хворих на цукровий діабет виявлена ІХС, терапію статинами починають незалежно від вихідного рівня холестерину для досягнення цільового рівня lt; 1,8-2,0 ммоль / л (lt; 70-77 мг%). Терапія статинами показана всім дорослим хворим на цукровий діабет 2-го типу, якщо вміст загального холестерину gt; 3,5 ммоль / л (gt; 135 мг%). Мета призначення статинів у даної групи хворих - зниження рівня загального холестерину на 30-40%. З огляду на високий ризик розвитку серцево-судинних захворювань при тривалому перебігу цукрового діабету 1-го типу, вважають за доцільне призначати терапію статинами всім хворим на цукровий діабет 1-го типу старше 40 років. Хворим на цукровий діабет будь-якого типу в віці 18-39 років призначення статинів показано в наступних випадках:

У хворих на цукровий діабет з рівнем тригліцеридів плазми gt; 2 ммоль / л (177 мг%), що зберігається після досягнення цільових рівнів ЛПНЩ за допомогою статинів, дози статинів можуть бути збільшені для досягнення нормального рівня холестерину ( «не- ЛПВЩ»). Його розраховують за такою формулою: концентрація в плазмі загального холестерину - концентрація ЛПВЩ. Цільовий рівень холестерину ( "не-ЛПВЩ») на 0,81 ммоль / л (31 мг%) вище, ніж цільовий рівень ЛПНЩ (табл. 2). Якщо застосування статинів не дає адекватного ефекту, можливо призначення комбінованої терапії за допомогою езетіміба, нікотинової кислоти або фібратів.

У хворих на цукровий діабет 2-го типу артеріальну гіпертонію відзначають в 3 рази частіше, ніж у хворих без порушення вуглеводного обміну. Артеріальна гіпертензія також широко поширена серед хворих на цукровий діабет 1-го типу. Розвитку артеріальної гіпертензії у хворих на цукровий діабет сприяють такі чинники:

Артеріальна гіпертензія збільшує ризик розвитку серцево-судинних захворювань і атеросклерозу у хворих на цукровий діабет значніше, ніж у хворих з нормальним рівнем глюкози в крові. Цей ризик може бути ефективно знижений адекватним медикаментозним лікуванням.

Рекомендований рівень підтримки артеріального тиску (АТ) у хворих на цукровий діабет - lt; 130/80 мм рт. ст. Для досягнення цільового рівня АТ при цукровому діабеті призначають комбіноване застосування декількох груп гіпотензивних препаратів, в першу чергу засобів, що відносяться до групи інгібіторів ренін-ангіотензинової системи. Виявлення мікроальбумінурії, а також адекватний контроль артеріального тиску з використанням АПФ-інгібіторів і блокаторів рецепторів анігіотензіна II, зменшує ризик серцево-судинної інвалідизації хворих на цукровий діабет.

Хворі на цукровий діабет часто мають множинне дифузне ураження коронарних артерій, знижений вазоділятаціонний резерв, знижену фібринолітичну активність, підвищену агрегаційну здатність тромбоцитів і діабетичну кардіоміопатію. Особливості патогенезу ІХС цієї групи хворих відображені в клінічній картині захворювання.

Найчастіше класичні ознаки стенокардії виникають у хворих на цукровий діабет та ішемічною хворобою серця (ІХС) вже при вираженому ураженні коронарної системи. До цього у більшої частини хворих на цукровий діабет ІХС протікає по типу безбольової ішемії міокарда або проявляється неспецифічними симптомами, такими, як слабкість, напади задухи, аритмії.

У зв`язку з тривалим латентним перебігом ІХС у хворих на цукровий діабет для них був розроблений специфічний алгоритм виявлення ІХС (рис. 1). З огляду на, що при цукровому діабеті діагностика за допомогою електрокардіографії (ЕКГ) менш інформативна, ніж при нормальному вуглеводному обміні, особливу значимість для неінвазивного виявлення ІХС мають ехокардіографічні і сцинтиграфічна методи діагностики коронарної недостатності при виконанні тесту з фізичним навантаженням.

Цілі терапії ІХС у хворих на цукровий діабет: боротьба з прогресуванням атеросклерозу коронарних судин серця, стабілізація схильних до розривів ( «вибухонебезпечних») судинних атеросклеротичних бляшок, запобігання судинного тромбоутворення, збереження та оптимізація функції ішемізованого міокарда.

терапія:

- прийом антиішемічних препаратів-

- прийом антитромбоцитарних засобів-

- антитромботична терапія-

- інтервенційна або хірургічна реваскулярізація-

- вторинна профілактика:

- застосування блокаторів ренінангіотензинової системи-

- контроль артеріального тиску-

- терапія, спрямована на зниження рівня ліпідів у крові-

- контроль рівня глюкози в крові.

Цільові показники терапії у хворих на цукровий діабет з ІХС представлені в табл. 2.

Антиішемічна терапія включає застосування &beta - адреноблокаторів, нітратів і блокаторів повільних кальцієвих каналів.

При цукровому діабеті існує ризик виникнення гіпоглікемії, особливо небезпечної для серцево-судинної системи. Супутня інсулінотерапія і прийом -адреноблокаторів підвищує ризик утворення гіпоглікемії. У зв`язку з цим виділені особливості застосування препаратів цієї групи у хворих на цукровий діабет. Препаратами вибору з групи -адреноблокаторів вважають селективні 1-адреноблокатори, так як їх вплив на виникнення гіпоглікемії значно менш виражений, ніж у неселективних -адреноблокаторів. В даний час отримані дані, що карведилол - неселективний -адреноблокатор, який надає блокуючу дію на &alpha-1-адренорецептори, теж безпечний в плані впливу на вираженість гіпоглікемії.

Особлива ефективність -адреноблокаторів в зниженні смертності в результаті інфаркту та запобігання розвитку нових інфарктів міокарда відзначена у хворих на цукровий діабет, які перенесли інфаркт міокарда. У зв`язку з цим, якщо немає протипоказань, пероральне застосування -адреноблокаторів рекомендовано всім хворим на цукровий діабет, які мають гострий коронарний синдром.

У хворих на цукровий діабет, мають ІХС, часто розвивається недостатність кровообігу. Показано, що в подібних випадках препарати першої лінії - -адреноблокатори метопролол, бісопролол і карведилол.

До групи антиішемічних препаратів також відносять нітрати і блокатори повільних кальцієвих каналів. Вплив цих препаратів на показники смертності та інвалідизації серед хворих на цукровий діабет, мають ІХС, не доведене. Виняток - препарат дилтіазем, що поліпшує прогноз хворих на гострий інфаркт міокарда без підйому сегмента ST.

Застосування довготривалих блокаторів повільних кальцієвих каналів та нітратів показано для полегшення симптомів стенокардії у хворих, які вже отримують -адреноблокатори або мають протипоказання до їх застосування.

Нещодавно опубліковані дані про ефективність використання АПФ-інгібітору периндоприлу у хворих стабільною стенокардією. Прийом препарату достовірно покращує показники смертності та інвалідизації подібних хворих. При цьому за абсолютними показниками поліпшення у хворих з цукровим діабетом було більш виражено, ніж у людей з нормальною толерантністю до глюкози. Мабуть, це пояснюється тим, що зазвичай у хворих на цукровий діабет частота ускладнень ІХС значно вище.

Застосування АПФ-інгібіторів особливо показано хворим на цукровий діабет та ІХС, які мають ознаки зниження функції лівого шлуночка (ЛШ) серця. Необхідно пам`ятати, що призначення АПФ-інгібіторів хворим на цукровий діабет, які отримують цукрознижувальної терапії, збільшує ризик розвитку гіпоглікемічних станів. У зв`язку з цим рекомендують ретельно контролювати рівень глюкози плазми у хворих на цукровий діабет при призначенні даної групи препаратів.

В якості додаткової антиішемічної терапії використовують препарати, які відносяться до групи кардіоцітопротекторов. Найбільш поширений препарат цієї групи - триметазидин, що перемикає енергетичний обмін кардіоміоцитів з киснево-витратного окислення жирних кислот на киснево-сберегающий енергетичний обмін, пов`язаний з використанням глюкози. Для хворих на цукровий діабет останнє має особливе значення.

Як антитромбоцитарної терапії хворих на цукровий діабет з ІХС або при виникненні факторів ризику ІХС пацієнтам старше 20 років призначають аспірин.

При нестабільної стенокардії, інфаркті міокарда без підйому сегмента ST додавання до аспірину тієнопіридинів (тиклопідин і клопідогрель) зменшує ризик ускладнень у вигляді летального результату, інфаркту міокарда і порушень мозкового кровообігу. Комбінацію, що складається з 75 мг клопідогрелю і 75-100 мг аспірину.

У гострий період інфаркту міокарда хворим на цукровий діабет показано проведення тромболітичної терапії, що надає більш значний ефект, ніж у осіб, які не мають порушень вуглеводного обміну. В даний час вважають помилкою думку, що тромболізис протипоказаний хворим на цукровий діабет через підвищений ризик церебральних і внутрішньоочних кровотеч.

При виборі між методами реваскуляризації [аортокоронарне шунктірваніе і чрезкожная інтервенційна пластика (ЧІП) судин], перевагу віддають аортокоронарного шунтування. ЧІП рекомендують проводити у хворих на цукровий діабет з одночасним використанням інгібіторів глікопротеїнових рецепторів тромбоцитів IIb / IIIa. Якщо у хворих на цукровий діабет при проведенні ЧІП проводять постановку стента, то переважно застосовувати стент, оброблений спеціальними лікарськими засобами. Механічна реперфузія за допомогою первинної ЧІП - метод вибору при реваскуляризації хворих на цукровий діабет в гострому періоді інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST.

Є дані, що у хворих на цукровий діабет з інфарктом міокарда первинна ЧІП сприяє більшій виживаності хворих, ніж тромболітична терапія. Аортокоронарне шунтування у хворих на цукровий діабет з інфарктом міокарда проводять тільки при великій зоні ураженого міокарда, коли особливості ураження коронарної системи неможливо усунути за допомогою ЧІП.

На закінчення необхідно підкреслити, що отримання позитивних результатів застосування серцево-судинних засобів і методів реваскуляризації у хворих на цукровий діабет і ІХС можливо тільки при ретельному і постійному контролі рівня глюкози в крові. Для цього хворих на цукровий діабет необхідно навчати методам самостійного метаболічного контролю та дотримання адекватного стилю життя. Близькі до нормоглікемічних показники вуглеводного обміну (HbA1c lt; 6,5%) знижують ймовірність макросудинних ускладнень. При цьому інтенсивна інсулінотерапія у хворих на цукровий діабет 1-го типу знижує інвалідизацію та смертність. Своєчасне проведення адекватної комбінованої терапії, спрямованої на зниження рівня цукру в крові, дозволяє знизити інвалідизацію та смертність у хворих на цукровий діабет 2-го типу.

Для хворих на цукровий діабет 2-го типу, які страждають надмірною вагою, препарат першого вибору - метформін. В даний час широко поширене використання цукрознижувальних препаратів сульфанілсечовини у хворих на цукровий діабет і ІХС. Найбільш адекватними препаратами для даної групи хворих вважають глімеперід і гликлазид.

Ретельний глюкометаболіческій контроль в гострому періоді інфаркту міокарда - важливий фактор зниження ризику серцево-судинних ускладнень у хворих на цукровий діабет. Досягнення глюкометаболіческого контролю можливо при використанні різних типів цукрознижувальної терапії.

Послідовне використання сучасних методів медикаментозного та хірургічного лікування ІХС у хворих на цукровий діабет дозволяє значно знизити серцево-судинну смертність і інвалідизацію.

Александров Ан.А.

Поразка серця при ендокринних захворюваннях

Поділитися в соц мережах: