Медикаментозне лікування інфаркту міокарда в підгострому періоді захворювання (стаціонар, санаторій)

Після кількох днів перебування в блоці інтенсивної терапії пацієнти з гострим ІМ переводяться в кардіологічне відділення для продовження лікування. Доведено, що деякі способи лікування не тільки володіють симптоматичним ефектом, але і зменшують частоту несприятливих наслідків. Тому вони показані всім хворим ІМ у випадках, коли відсутні абсолютні протипоказання. До них належать такі групи препаратів.

Ацетилсаліцилова кислота (аспірин) показана всім хворим, які не мають протипоказань. Призначають в дозі 75-165 мг 1 раз на добу після вечері, можна використовувати лікарські форми як покриті, так і непокриті оболонкою. Якщо хворий не переносить аспірин, його можна замінити на клопідогрель (плавикого) в дозі 75 мг на добу. При неможливості використовувати жоден з цих препаратів, рекомендують призначати непрямі антикоагулянти, якщо до них немає протипоказань. Доза їх підбирається за значеннями MHO, яка рекомендує підтримувати на рівні 2-3.

Бета-адреноблокатори слід використовувати в усіх випадках при відсутності протипоказань. До відносних протипоказань для початку лікування відносять ЧСС не менше 60 уд в хв, систолічний артеріальний тиск нижче 100 мм рт. ст, помірну і важку левожелудочковую недостатність, ознаки периферичної гіпоперфузії, тривалість PQ більше 0,24 с, атриовентрикулярную блокаду II-Ш ступеня, хронічне обструктивне захворювання легенів, бронхіальну астму в анамнезі, інсулінозалежний цукровий діабет.

Мета лікування ББ - зменшити частоту серцевих скорочень, в ідеалі до 50-60 уд в хв в спокої. Припинити нарощування дози треба при ЧСС менше 50 уд в хв, зниження систолічного артеріального тиску до 100 мм р. ст., при появі або посиленні серйозних порушень провідності, серцевої недостатності, бронхообструкции. Якщо ЧСС стало менше 50 уд в хв або її зменшення супроводжується клінічним погіршенням, слід знизити дозу ББ вдвічі, а у важких випадках скасувати препарат.

Починати лікування слід з малих разових доз препарату і переходити до більш високих доз можна, лише переконавшись у гарній переносимості попередньої і не раніше ніж через 7-10 днів. Дозу р-адреноблокаторів поступово збільшують до повної рекомендованої, а у випадках, коли це неможливо, до максимально переносимої. Слід уникати швидкої відміни препарату без крайньої необхідності, оскільки це може привести до обваження ішемії міокарда і навіть новому ІМ.

В даний час навчені ефективність і безпеку трьох р-адреноблокаторів: метапролол (беталок ЗОК), бнсопролол (Конкор) і неселективний р-адреноблокатор карведилол (ділатренд). Хворим з високим ризиком несприятливих наслідків (літнім, з повторним, великим або переднім ІМ, що зберігається ішемією міокарда, шлуночковими аритміями, скорочувальної дисфункцією ЛШ) в-адреноблокатори призначаються невизначено довго (табл. 5).


У хворих при значній скорочувальної дисфункції лівого шлуночка початкові дози препаратів можуть бути нижчими, нарощувати дозу в цих випадках слід більш повільно і обережно. При збереженні ішемії міокарда, АГ і відсутності вираженої скорочувальної дисфункції міокарда вихідні дози р-адреноблокаторів можуть бути великими. Про адекватність дози препарату слід судити по частоті ранкового ритму, який повинен бути в межах 50-60 уд. в хвилину (при гарній переносимості).

До протипоказань для тривалого лікування в -адреноблокатора відносяться: ЧСС менше 55 уд в хвилину, систолічний АТ нижче 100 мм рт. ст., ліво-шлуночкова недостатність в стадії декомпенсації, ознаки периферичної гіпоперфузії, тривалість PQ більше 0,24 с, атриовентрикулярную блокада II ступеня і вище, хронічне обструктивне захворювання легенів, бронхіальна астма в анамнезі, тяжкий стенозирующие захворювання периферичних судин, інсулінзавісимих.

Інгібітори АПФ потрібні всім хворим, які не мають протипоказань (систолічний артеріальний тиск нижче 100 мм рт. Ст, виражена ниркова недостатність, двосторонній стеноз ниркових артерій, непереносимість). Почати лікування треба якомога раніше і продовжити його (у хворих з великим або переднім ІМ, фракція викиду ЛШ менше 40%) невизначено довго (довічно). Починати лікування потрібно з прийому всередину малих разових доз, збільшуючи поступово до повної рекомендованої (табл. 6).

Для лікування підходять різні препарати цього класу, проте перевагу слід віддавати ліків з великим терміном напіввиведення, які можна приймати 1-2 рази на добу. До них відносяться: спіраприл (Квадроприл), еналаприл (енап), периндоприл (престариум), квінаприл (квінаприлу), лізиноприл (диротон), цілазапріл (інхібейс), фозіноіріл (моноприл) і ін. Починати лікування слід з прийому всередину малих доз з поступовим підвищенням її протягом тижня до середньої терапевтичної або максимально переносної (див. табл. 6). Лікування проводиться досить довго без перерви (довічно).


При появі кашлю треба виключити обважнення серцевої недостатності, при болісному, наполегливому, непереборному кашлі рекомендується замінити інгібітор АПФ на блокатори ангіотензинової рецептора.

Нестеров Ю.І.