Вторинна профілактика іхс. Артеріальна гіпертонія як фактор ризику

артеріальна гіпертонія

Смертність від ІХС лінійно підвищується при збільшенні систолічного артеріального тиску понад 115 мм рт. ст. і діастолічного АТ понад 75 мм рт. ст.

Ризик серцево-судинної смерті подвоюється при підвищенні рівня АТ на кожні 20 мм рт. ст. систолічного артеріального тиску і 10 мм рт. ст. діастолічного АТ.

Контроль за рівнем артеріального тиску у хворих на ІХС - важлива складова програм вторинної профілактики.

Сучасна класифікація рівнів осіб, які не беруть антигіпертензивні засоби, згідно з останніми рекомендаціями Європейського товариства з гіпертензії (ЕОГ) і Європейського товариства кардіологів (ЕОК), представлена в табл. 22.

систолічний АТ	диастолические АТ	категорії
lt; 120	lt; 80	оптимальне АД
120-129	80-84	нормальний АТ
130-139	85-89	Висока нормальний АТ
140-159	90-99	ступінь АГ
160-179	100-109	Ступінь 2 АГ
gt; 180	gt; 110 Відео: Корекція множинних факторів ризику - шлях успішного лікування АГ, ІХС, СС і ХСН. Мареєв В.Ю	Ступінь 3 АГ
gt; 140	lt; 90	Ізольована систолічна АТ

Примітка: якщо значення систолічного і діастолічного АТ знаходяться в різних категоріях, то вибирається більш висока

Корисність зниження підвищеного артеріального тиску обумовлена зменшенням:
- ризику розвитку смертельного і несмертельної мозкового інсульту (на 42%);
- всіх серцево-судинних ускладнень (на 14%);
- смертності від ССЗ (на 21%);
- смертності від усіх причин (на 14%).

У хворих на ІХС призначення антигіпертензивних препаратів з метою зменшення прогресування захворювання раціонально вже при високому нормальному рівні артеріального тиску (130-139 / 85-89 мм рт. Ст.) І можливо навіть при нормальному АТ (120-129 / 80-84 мм рт. Ст .).

При досягненні цільового рівня артеріального тиску (lt; 130/80 мм рт. Ст., Наскільки це переносимо хворим) у хворих на ІХС необхідно враховувати нижню межу зниження артеріального тиску до 110/70 мм рт. ст. Знижувати рівень діастолічного АТ, особливо менше 60 мм рт. ст., не слід через несприятливого прогнозу розвитку ішемії міокарда.

J-зворотна залежність частини серцево-судинних ускладнень і загальної смертності у хворих на ІХС тільки від рівня діастолічного АТ, а й систолічного підтвердження в 8 рандомізованих дослідженнях.

У хворих на ІХС цільові рівні АТ повинні досягатися не відразу, а протягом кількох тижнів.

В даний час для зниження підвищеного артеріального тиску застосовується п`ять класів антигіпертензивних препаратів у вигляді монотерапії або комбінації:
- тіазидні і споріднені діуретики;
- антагоністи кальцію;
- інгібітори АПФ;
- блокатори ангіотензинових рецепторів;
- бета-адреноблокатори.

При виборі антигіпертензивного препарату слід враховувати:
- індивідуальні особливості пацієнта (вік, супутня патологія та стан);
- попередній досвід застосування препарату;
- специфічні особливості терапії (ефекти препарату на супутні ФР, уражені органи-мішені, серцево-судинні події і прогресування атеросклерозу).

У хворих на ІХС вибір на користь того чи іншого класу антигіпертензивних препаратів залежить від наявності стенокардії, ІМ в анамнезі, ознак дисфункції ЛШ або симптомів СН (табл. 23).

показання	класи препаратів
стенокардія	Бета-адреноблокатори, інгібітори АПФ, блокатори ангіотензинових рецепторів: 1. якщо бета-адреноблокатори протипоказані або є побічні ефекти, до терапії додати дилтиазем або Веропамил (при відсутності брадикардії і дисфункції ЛШ) 2. до бета-адреноблокатори можна додати дигідропіридинові АК 3. для поліпшення контролю артеріального тиску можуть бути додані тіазидні діуретики (рекомендації ААС)
перенесений ІМ	Бета-адреноблокатори, інгібітори АПФ, блокатори ангіотензинових рецепторів (при передньому ІМ, недостатній контроль АТ, дисфункції ЛШ, ознаки СН або СД), антагоністи альдостерону (при СІ III або IVNYНА, ФВ ЛЖlt; 40%)
Серцева недостатність	Бета-адреноблокатори, інгібітори АПФ, блокатори ангіотензинових рецепторів, тіазідний і / або петлевий діуретик, антагоністи альдостерону
Асимптомним коронарний атеросклероз	Антагоністи кальцію (дигідропіридинових), інгібітори АПФ
дисфункція ЛШ	Інгібітори АПФ або блокатори ангіотензинових рецепторов- бета-адреноблокатори, тіазидні діуретики (ААС)
Гіпертрофія лівого шлуночка	Інгібітори АПФ, антагоністи кальцію, блокатори ангіотензинових рецепторів (більш виражена регресія гіпертрофії міокарда ЛШ)
фібриляція передсердь	Пароксизмальна форма - блокатори ангіотензинових рецепторів, інгібітори АПФ постійна форма - бета-адреноблокатори, антагоністи кальцію

Позитивні терапевтичні ефекти (зниження ризику серцево-судинних ускладнень і смерті) від застосування антигіпертензивних препаратів у хворих на ІХС пов`язані не тільки зі зниженням рівня артеріального тиску, але обумовлені їх деякими специфічними протектівнимі властивостями.

Комбінацію гіпотензивних препаратів у хворого ІХС слід використовувати, якщо:
- на монотерапії не вдається досягти цільового значення АТ;
- вихідний рівень АТ систолічний gt; 160 мм рт. ст. або діастолічний gt; 100 мм рт. ст.

При цьому доцільно застосовувати більш ефективні і добре переносяться комбінації препаратів:
- тіазидний діуретик + інгібітор АПФ;
- тіазидний діуретик + блокатор ангіотензинових рецепторів;
- антагоніст кальцію + інгібітор АПФ;
- антагоніст кальцію + блокатор ангіотензинових рецепторів;
- антагоніст кальцію + тіазидний діуретик;
- бета-адреноблокатор + антагоніст кальцію (дигідропіридинових)

Комбінація гідрохлортіазиду + бета-адреноблокатора також ефективна в контролі артеріального тиску, однак при її використанні є підвищений дисметаболічних ризик.

При наявності потреби в даній комбінації тіазидний діуретик краще поєднувати з бета-адреноблокаторами високоселективними (наприклад, метопрололом сукцинатом) або з вам ділатірующее властивостями (наприклад, карведилолом) надають нейтральне або навіть сприятливий вплив на метаболічні параметри.

Сьогодні показані (наприклад, в дослідженні ASCOT - Angl) Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) явні терапевтичні переваги «нової» комбінації антигіпертензивних препаратів - інгібіторів АПФ з дигідропіридиновими антагоністом кальцію (периндоприл + аллодіпін) над «старої» комбінацією бета-адреноблокатора з тіазидовим диуретиком (атенолол + гідрохлортіазид) в лікуванні пацієнтів висока ймовірність серцево-судинного ризику, т. е. які страждають на ІХС, які перенесли ІМ, підданих реваскуляризацию міокарда (КШ і ЕВР).

Це підтверджено і в дослідженні ACCOMPLISH (Avoidis Cardiovascular Events Through COMbination Therapy in Patients Living i Systolic Hypertension). При однаково високий відсоток досягнення цільового рівня АТ (більш ніж у 70 ° хворих) кращий ефект в пpoфілактіке серйозних серцево-судинних ускладнень слід очікувати на «нову комбінацію» - інгібітора АПФ беназепріла) з антагоністом кальцію дигідропіридинового ряду (амлодипіном), а не на « класичної комбінації »- інгібітора АПФ з тіазидним діуретиком.

Зазначена «нова комбінація» антигіпертензивних препаратів істотно знижує ризик серцево-судинних ускладнень і смерті (на 20%), смертельного і несмертельної ІМ (на 22%) і зменшує потребу коронарної реваскуляризації (на 14%). Ці терапевтичні переваги в виживання хворих помітні вже через 6 місяців від початку лікування.

Прикладом вдалої комбінації може бути препарат Ексфорж, що складається з фіксованої комбінації блокатора ангіотензинових рецепторів - валсартану (80/160 мг) та амлодипіну (5/10 мг). Кожне з цих лікарських засобів ефективно в попередженні серйозних серцево-судинних ускладнень у хворих високого і дуже високого серцево-судинного ризику, перш за все у хворих на ІХС зі стабільним перебігом, після ІМ, з ознаками СН.

Додавання валсартана до амлодипіну суттєво зменшує (на 38%) ймовірність появи при прийомі амлодипіну такого небажаного дії, як периферичні набряки.

Ефективність і хороша переносимість комбінації блокатора ангіотензинових рецепторів з антагоністом кальцію (дигідропіридинового ряду) дає можливість розглядати препарат Ексфорж в якості оптимальної стартової терапії у більшості хворих з ССЗ.

Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Красницький В.Б.