Терапія-тактика лікування хворих з м`якою артеріальною гіпертонією

В Нині в Росії 23 - 30% населення (близько 30 млн осіб) страдаетартеріальной гіпертонією (АГ) - захворюванням, яке являетсяодним з основних факторів ризику розвитку ішемічної болезнісердца, включаючи інфаркт міокарда, і головною причиною сосудістихзаболеваній мозку, в тому числі інсульту [1] . Смертність від серцево-сосудістихзаболеваній становить 53,1% від загальної смертності, при цьому 48,9% випадків смерті від хвороб системи кровообігу обусловленоішеміческой хворобою серця і 35,4% - цереброваскулярні захворювання.
Важливо відзначити, що судинні захворювання мозку виявлені У20% осіб працездатного віку, з яких 65% страждають АГ, а серед людей з порушеннями мозкового кровообігу більше 60% мають м`яку АГ.
При цьому знають про наявність у них АГ 57% хворих, з них отримують лікування 17%, а ефективне лікування проводілосьлішь 8%. Частота інсультів в Росії в 4 рази вище, ніж в США істранах Західної Європи, хоча середні показники артеріального го тиску (АТ) у населення цих країн різняться незначно [2].
Наведені факти свідчать про необхідність особливо прістальноговніманія лікарів до виявлення АГ і вибору правильної тактики еелеченія, особено м`якої форми.

Класифікація АГ

   При діагностиці доцільно використовувати класифікацію АГпо рівнем артеріального тиску, прийняту в більшості європейських країн (табл.1).
Залежно від ступеня уражень органів виділяють следующіестадіі АГ (в Росії поширені класифікації А. Л. Мясникова (1954 г.) і ВООЗ (1962 р), тоді як в США в 1993 р введена новаяклассіфікація [3]): Стадія 1 - відсутні об`єктивні прізнакіпораженій органів.
Стадія II - є принаймні один з наступних прізнаковпораженія органів-мішеней:
• гіпертрофія лівого шлуночка, підтверджена даними рентгенографії, електрокардіографії, ехокардіографіі-
• поширене і локалізоване звуження артерій-
• протеїнурія і / або незначне підвищення концентрації креатінінав плазмі (1,2-2 мг / 100 мл) -
• ультразвукове або радіологічне підтвердження наявності атеросклеротіческіхбляшек (сонні артерії, аорта, клубові і стегнові артерії).
Стадія III - наявність комплексу ознак ураження органів-мішеней:
• серце - стенокардія, інфаркт міокарда, серцева недостатність;
• мозок - минуще порушення мозкового кровообігу, енцефалопатія, інсульт- • очне дно - крововилив сітківки і ексудати сотеком диска зорового нерва або без нього-
• нирки - концентрація креатиніну в плазмі вище 2 мг / 100 мл, почечнаянедостаточность- • судини - розшарування аневризми, окклюзіонноепораженіе артерій.

Лікування м`якої АГ

   Оскільки близько 70% хворих АГ страждають м`якою формою і, какотмечалось вище, саме в цій групі хворих спостерігається более60% випадків порушення мозкового кровообігу, а також прінімаяво увагу, що при показниках діастолічного АТ навіть у пределах90- 105 мм рт. ст. зростає частота виникнення інсультові серцевої недостатності, представляється необхідним рассмотретьсовременние методи лікування м`якої АГ. Обмовимося, що вопросипрофілактікі (солі дієта, зниження маси тіла і т.д.) миздесь не розглядаємо.  

Таблиця 1. Класифікація АГ в залежності від рівня артеріального тиску

Таблиця 2. Визначення наявності гіперхолестеринемії

Таблиця 3. Препарати, що використовуються для лікування АГ

    У тактиці лікування АГ певна роль відводиться немедікаментознойтерапіі [1]. Вона застосовується протягом трьох перших місяців леченіяі триває після цього терміну, якщо діастолічний і сістоліческоеАД становлять відповідно 90-99 і 140 - 179 мм рт. ст. Немедікаментознаятерапія включає нормовані фізичні навантаження, аутогеннуютреніровку, поведінкову терапію з використанням біологіческойобратной зв`язку, м`язову релаксацію, електросон і фізіологіческіебіоакустіческіе впливу (музика).
Однак при аналогічних значеннях АТ (діастолічний -90-99 ммрт. Ст. І систолічний - 140 179 мм рт. Ст.) І наявності такіхфакторов, як гіпертонічний криз (або висока варіабельностьАД), гіпертрофія або смерть одного з батьків від серцево-сосудістихзаболеваній у віці молодше 60 років, гіперхолестеринемія (табл.2), підвищений вміст ліпопротеїну (а), гіперглікемія, гіперурикемія, атеросклероз аорти, сонних, коронарних та інших артерій, необходімоназначать медикаментозне лікування. Останнє здійснюється такжево всіх випадках, коли діастолічесское АТ становить 100 мм рт.ст. і більше, оскільки встановлено, що при цьому частішають такіеосложненія АГ, як порушення мозкового кровообігу і остраякоронарная недостатність, і чим вище діастолічний АТ, темвироятнее виникнення цих ускладнень.
В даний час для медикаментозного лікування АГ іспользуютпрепарати першого ряду, т. Е. Такі препарати, які при длітельномпріеме не порушують вуглеводний, ліпідний і пуринових обмін, незадержівают в організмі рідину, не провокують "рікошетнуюгіпертонію", Не викликають патологічну ортостатичну гіпотонію, не пригнічують активність центральної нервової системи. До таких препаратів, зокрема, відносяться інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), антагоністи кальцію, a- і b-адреноблокатори, сечогінні (табл. 3).
Лікування слід починати одним препаратом в мінімальних рекомендуемихдозах.
Хворі, як правило, приймають гіпотензивні препарати нерегулярно, особливо якщо необхідно приймати їх 3-4 рази на добу.
За нашими даними, з 194 хворих регулярне лікування гіпотензівниміпрепаратамі протягом року отримували лише 32% [4]. Застосування гіпотензівнихпрепаратов пролонгованої дії, ймовірно, значно увелічітчісло лікуються хворих. З наведених вище препаратів пролонгірованноедействіе надають еналаприл (ренітек, енап), раміприл (трітаце), атенолол, бісопролол (Конкор), метопролол (беталок, лопресол), исрадипин (ломір), верапаміл - ретард (изоптин SR240) і амлодипін (норваск), які досить приймати 1 - 2 рази на добу. Особенноважно, що ці перпаратов сприяють нармалізаціі АТ в утренніечаси, коли найбільш ймовірне виникнення порушень мозговогокровообращенія і гострої коронарної недостатності.
Ми вивчили вплив пролонгованих форм гіпотензивних препаратовбісопролола (10 мг / добу), метопрололу (100 мг / добу), ісрадіпіна (5 мг / добу), верапамілу (240 мг / добу), доксазоліна (кардура) (4 мг / добу) на показники добового профілю АТ у хворих з мягкойі помірною АГ. Добове моніторування АТ показало, що всеперечісленние препарати мають виражену гіпотензивну дію денний час, а бісопролол, метопролол, верапаміл - і в ночноевремя, а також нівелюють ранковий підйом АТ. Крім того, бісопрололдостоверно знижує варіабельність АТ, а бісопролол, метопролол верапаміл покращують характеристики добового ритму.
Якщо ефект від монотерапії відсутня або недостатній, можноувелічіть дозу або змінити клас препарату. Однак більш раціональнодобавіть другий препарат. Рекомендуються наступні комбінації препаратів: b-адреноблокатор + діуретик, інгібітор АПФ + діуретик, інгібіторАПФ + антагоніст кальцію.
Існують наступні протипоказання до призначення некоторихпрепаратов:
• енал і каптоприлу (капотен) двосторонній стеноз почечнихартерій (слід також пам`ятати, що при застосуванні інгібіторовАПФ може виникнути завзятий кашель, в цьому випадку необходімоотменіть ці препарати);
• атенололу - атеросклероз периферичних артерій, цукровий діабет, хвороба Рейно, порушення провідності, бронхоспазм, бронхіальнаяастма, серцева недостатність;
• верапамілу - порушення проводімості-
• гипотиазида - цукровий діабет-
• ісрадіпіна і ніфедипіну - виникнення периферичних отековна лодижках- в цих випадках слід додати діуретик - гіпотіазид.

   У випадках вираженого зниження артеріального тиску (нижче 120/80 мм рт. Ст.) Дози гіпотензивних препаратів необхідно зменшити, а у молодихбольних можна спробувати повністю їх скасувати за умови соблюденіярекомендацій щодо способу життя.
При призначенні гіпотензивної терапії необхідно враховувати зрости рівень фізичної активності хворого, а також наявні унего супутні захворювання. Рекомендації по індівідуалізірованнойначальной лікарської терапії наведені в табл. 4 [5].
Таблиця 4. Початкова лікарська терапія в залежності від індивідуальних особливостей хворого

Таблиця 5. Препарати, які призначаються при гіпертонічних кризах

    Для підвищення ефективності лікарської терапії следуетпомніть, що:
• швидке дію препарату забезпечується його прийомом за 1 ЧДо їжі або через 2 години після їжі, так як всмоктування препарату проісходітв основному в кішечніке- • якщо препарат приймають під час їжі, їжа повинна бути теплою (и 37 ° С), так як в цьому випадку прискорюється процес її евакуації з шлунка-
• споживання їжі з високим вмістом білків знижує терапевтіческуюеффектівность препаратів-
• доцільно запивати препарати кип`яченою водою в колічестве50 - 100 мл.
Лікування при гіпертонічних кризах Нерідко АГ сопровождаетсягіпертоніческім кризом, основною ознакою якого є внезапноеповишеніе систолічного і діастолічного АТ, що приводить до нарушеніюфункці вегетативної нервової системи і посилення розлади мозкового, коронарного і ниркового кровообігу.
При гіпертонічних кризах у хворих з мінімальним пораженіеморганов-мішеней або без такого переважно застосовуються препарати, зазначені в табл. 5.
Слід зазначити, що при сублінгвальному застосуванні ніфедипіну (адалат, коринфар) (10 мг) для купірування гіпертонічного крізанеобходім контроль динаміки АТ через 15 - 30 хв. При сніженіісістоліческого АТ на 15%, а діастолічного -на 10% І більше можна прогнозувати успішність купірованіягіпертоніческого криза у даного хворого до кінця першого часа.Отсутствіе гіпотензивний ефект (зниження артеріального тиску менш ніж на 10%) в ці терміни свідчить про неефективність препарату в купірованіікріза.

гіпертонія вагітних

   У зв`язку зі значним поширенням гіпертонії беременнихпредставляется доцільним коротко зупинитися і на цьому вопросе.Виделяют два види гіпертонії вагітних:
• гіпертонія, що виявляється до 36 тижнів вагітності і обусловленнаягіпертоніческой хворобою, захворюванням нирок, наднирників імагістральних артерій, коарктацией аорти-
• гіпертонія, що виявляється після 36 тижнів вагітності (АТ 140 / 90мм рт. Ст.), Індукована останньої і самокупірующееся.
Другий вид гіпертонії буремних може ускладнитися прееклампсією (якщо супроводжується протеїнурією і набряками) і еклампсією (еслісопровождается енцефалопатією і судомами). Найчастіше ця гіпертоніянаблюдается у молодих первородящих жінок, що мають заболеваніясосудов, і при великій масі плаценти.
Гіпертонія вагітних, що виникла після 36 тижнів вагітності, вимагає ретельного спостереження в умовах стаціонару, ограніченіяактівності. Гіпотензивна терапія застосовується лише у випадках повишеніядіастол іческого АТ до 95 100 мм рт. ст. и більше. Іспользованіедіуретіков можливо тільки при застійної серцевої недостаточності.Прі еклампсії застосовують сірчанокислої магнезії.
Гіпертонію вагітних, яка виявляється до 36 тижнів вагітності обумовлену на гіпертонічну хворобу, успішно лікують метилдопой, рідше - b-адреноблокаторами.

висновок

   Результати епідеміологічних досліджень, проведених якв нашій країні, так і за кордоном, свідчить про тісний корреляціімежду очікуваною тривалістю життя і рівнем артеріального тиску (сістоліческогоі діастолічного). У людей з нормальним або зниженим АТ ожідаетсябольшая тривалість життя в порівнянні з людьми, у которихАД підвищено (більше 140/90 мм рт. Ст.).
Поширеність АГ в Росії дозволяє говорити про епідемііетого захворювання і свідчить про необхідності посиленої боротьби з ним. Досвід розвинених країн показує, наскільки значітельнихуспехов можна досягти в рішенні проблеми АГ. У США в 1972 р, коли почалося здійснення Національної програми, направленнойна боротьбу з АГ, ситуація була подібною до тієї, яка наблюдаетсясейчас в Росії: менше 50% хворих було поінформоване про своє захворювання менше 25 ° о хворих знали про зв`язок АГ із захворюваннями серця інарушеніямі мозкового кровообігу. В результаті реалізацііНаціональной програми в 1992 м ці показники склали відповідно понад 70 та 70%. За ці 20 летконтроль АТ підвищився на 57%, інтенсивність лікування - в 4 рази, а вікова смертність від коронарної хвороби серця і інсультовснізілась відповідно на 45 і 57% [6].
В Нині в Міністерстві охорони здоров`я і медичної промисловості Російської Федерації створена комісія на чолі з академіком Є. І. Чазов, по розробці Федеральнойпрограмми "Профілактика і лікування артеріальної гіпертоніісреді населення Російської Федерації", Метою якої являетсясніженіе протягом найближчих 10 років смертності від мозкових інсультовна 30% і від ішемічної хвороби серця на 10%.

література:

   1. Оганов РГ. Артеріальна гіпертонія і дисліпідемія: поширеність і можливості лікування. Тер архів, 1990: 9: 61-4.
2. 1993 Guidelines for the management of mild hypertension: memorandum from a World Health Organization / International Societyof Hypertension meeting, J Hypertension 1993: 11: 905-18.
3. The Fifth Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatmentof High Blood Pressure (JNC V), Arch Intern Med 1993: 153: 154-83.
4. Арабидзе ГГ. Клінічні аспекти оптимізації лікування сістемнойартеріальной гіпертонії, Кардіологія, 1988, №1,5-9.
5. Kaplan NM: Management of Hypertension, Essential MedicalInformation Systems, Inc., USA, 1992.
6. The World Hypertension League (WHL) - Yearbook 1 993 / WorldHypertension League (WHL), Geneva, Editors: D. Ganten, T. Strasserand J. Potzsch.