Гіпертонія і цукровий діабет

За статистикою, у людей, які страждають на цукровий діабет, частота гіпертонічної хвороби становить від 16 до 30%. Тому якщо у хворих на цукровий діабет тривалий час спостерігається високий артеріальний тиск, їм необхідно обов`язкове обстеження, щоб уточнити, чи є підвищений тиск наслідком часто зустрічається при цукровому діабеті ураження нирок, або вона обумовлена супутньої на гіпертонію.
При поєднанні цукрового діабету і гіпертонічної хвороби, особливо якщо приєднується ожиріння, зростає ризик розвитку ішемічної хвороби серця, погіршується прогноз гіпертонії.
Якщо на тлі важкого цукрового діабету, який супроводжується порушеннями функції нирок, у людей молодше 40 років з`являється підвищений артеріальний тиск, то це може бути симптоматична артеріальна гіпертензія. Якщо ж артеріальна гіпертензія виникає у людей старше 40 років на тлі цукрового діабету легкого ступеня і при цьому відсутні відхилення в аналізах сечі, то в даному випадку лікарі говорять про поєднання двох захворювань.
Цукровий діабет і артеріальна гіпертонія в поєднанні пошкоджують кілька життєво важливих органів: нирки, судини мозку, серці. Крім високого ризику ішемічної хвороби серця, при цукровому діабеті з супутньою гіпертонією підвищується ризик інфаркту міокарда, порушення мозкового кровообігу, термінальної ниркової недостатності. При підвищенні діастолічного артеріального тиску на кожні 6 мм рт. ст., приблизно на 25% зростає ризик ішемічної хвороби серця, а інсульту - більш ніж на 40%.
При цукровому діабеті 1-го типу артеріальна гіпертензія виникає в першу чергу через діабетичної нефропатії.
При цукровому діабеті 2-го типу артеріальна гіпертонія як би передує розвитку хвороби. У 1988 р професор Г. Рівний висунув припущення, що в основі діабету 2-го типу лежить зниження чутливості тканин до інсуліну. Инсулинрезистентность тягне за собою розвиток компенсаторною гіперінсулінемії. А вона, в свою чергу, сприяє розвитку артеріальної гіпертонії. Тому виявлення в плазмі крові високої концентрації інсуліну, попереджає про швидке розвитку гіпертонії.
При появі перших ознак захворювання хворим на цукровий діабет обов`язково призначають антигіпертензивну лікування. У середині XX ст. вважалося, що артеріальний тиск слід знижувати до 160/90 мм рт. ст. У 90-х рр. для хворих на цукровий діабет оптимальним вважався рівень артеріального тиску в межах 140/90 мм рт. ст. Але через деякий час дослідження вчених дозволили прийти до висновку, що якщо артеріальний тиск залишається стабільним на рівні 140/90 мм рт. ст., то його щорічний приріст альбуминурии становить приблизно 25%. А якщо рівень тиску менш 130/85 мм рт. ст., то збільшення альбуминурии не відбувається. На основі цих даних були переглянуті рівні оптимального артеріального тиску при цукровому діабеті. Критичний рівень артеріального тиску при цукровому діабеті - систолічний тиск, яке вище 130 мм рт. ст., і діастолічний тиск більше 85 мм рт. ст. Якщо тиск хоча б трохи перевищить допустимі значення, то зростає ймовірність негативних наслідків. Якщо ж тиск залишається на такому рівні або нижче, то зберігається органопротектівнимі ефект (тобто пов`язане з впливом на тканинні ренін-ангіотензінальдостероновие системи (РААС), локалізовані в різних органах).
Для пацієнтів з цукровим діабетом і гіпертонією важливими є загальні рекомендації: обмеження солі в раціоні, фізична активність, боротьба з надлишковою масою тіла, відмова від алкоголю і куріння. Але, крім немедикаментозних засобів, велике значення має прийом антигіпертензивних препаратів. Треба сказати, що при цукровому діабеті досить складно підібрати антигіпертензивну терапію. Є деякі обмеження по прийому лікарських препаратів. При призначенні того чи іншого антигіпертензивного препарату при цукровому діабеті обов`язково враховують можливі судинні ускладнення.
Крім того, антигіпертензивні препарати, які призначаються при цукровому діабеті, повинні відповідати цілому ряду вимог. По-перше, вони повинні володіти високою активністю і мінімумом побічних ефектів. По-друге, не повинні порушувати вуглеводний і ліпідний обмін. По-третє, препарати повинні надавати нефропротективное і кардіо-протективное дію. По-четверте, вони не повинні погіршувати перебіг різних ускладнень при цукровому діабеті.
При гіпертонії і цукровому діабеті важливе значення має затримка натрію і рідини в організмі. Через це у хворого розвивається гіперволемія, тобто збільшується об`єм циркулюючої крові і плазми. Саме тому для нормалізації артеріального тиску використовуються діуретики. Однак не всі діуретики безпечні при цукровому діабеті. Наприклад, тіазиди підвищують инсулинрезистентность тканини. Тому якщо такі препарати призначаються при цукровому діабеті, через деякий час потрібно збільшення дози цукрознижувальних засобів.
Тіазиди (тіазид, клопамід і т. Д.) Також мають несприятливим впливом на обмін вуглеводів, внаслідок чого можливий розвиток гіперліпідемії (підвищення рівня холестерину в крові). (Подібні проблеми можуть проявитися через півроку або через рік після початку лікування.)

{Module дірект4}

Не можна не сказати і про те, що тіазидні діуретики погано впливають на фільтраційну функцію нирок, зменшуючи швидкість клубочкової фільтрації. Якщо швидкість клубочкової фільтрації становить менше 40 мл / хв, то тіазидні діуретики призначати пацієнтові не можна.
Як правило, для лікування артеріальної гіпертонії при цукровому діабеті використовуються петльові діуретики, наприклад фуросемід. Петльові діуретики не порушують метаболізм ліпідів і не володіють діабетогенним ефектом. До того ж вони позитивно впливають на ниркову гемодинаміку. Безпечним також вважається прийом тіазидоподібних препаратів, наприклад арифон, АКВАФОРА. Такі препарати не чинять дії на вуглеводний і ліпідний обмін, не порушують фільтраційну функцію нирок. Тому їх призначають навіть при хронічних ниркових захворюваннях, що супроводжують цукровий діабет.
У комплексному лікуванні нерідко використовуються бета-блокатори, наприклад анаприлін (неселективний бета-блокатор) і атенолол (кардіоселективний бета-блокатор). Такі препарати мають небажані побічні діями. Вони порушують толерантність до вуглеводів, збільшують инсулинрезистентность, впливають на ліпідний обмін.
Більш безпечними вважаються кардіоселективні адреноблокатори. Такі препарати мають мінімальними небажаними метаболічними ефектами. При лікуванні кращим вважається призначення кардіоселективних бета-блокаторів, наприклад атенололу, метопрололу, бетаксололу та ін. Однак якщо збільшити дозу кардіоселективних препаратів, це може привести до зменшення їх селективності. В цьому випадку з`являються такі ж небажані побічні явища, як і при прийомі неселективних бета-блокаторів.
Важливо мати на увазі, що зазвичай бета-блокатори не призначають хворим на цукровий діабет з нестійким перебігом хвороби, тобто якщо часто чергуються гіпоглікемія і гіперглікемія. Також не призначають подібні препарати пацієнтам, у яких порушено розпізнавання гіпоглікемічних станів (з появою слабко виражених симптомів: почуття голоду, слабкості, тремтіння рук, запаморочення), що буває через автономної полінейропатії. Пацієнт сам повинен відчувати наближення гіпоглікемії. Це пов`язано з активацією адренерегіческіх рецепторів. А бета-блокатори здатні заблокувати ці рецептори. І хворий не відчуває наближення гіпоглікемії. В такому випадку виникає ризик розвитку гіпоглікемічної коми.
В процесі лікування можуть бути призначені і альфа- блокатори, наприклад доксазозин, празозин.
У альфа-блокаторів є і недоліки. Зокрема, вони можуть провокувати розвиток ортостатичної гіпотонії, яка ускладнює перебіг цукрового діабету, тому що призводить до автономної полінейропатії. Крім того, вже досить давно, з 60-х рр. XX ст. використовуються препарати центральної дії, наприклад метилдопа, клонідин. Такі препарати стимулюють альфа2-адренорецептори в центральній нервовій системі. Однак стимуляція альфа2-адренорецепторів може призвести до цілого ряду побічних ефектів, наприклад швидкої стомлюваності, сонливості, еректильної дисфункції, сухості в роті. Це безсумнівний «мінус» подібних препаратів. Також у даної групи ліків спостерігається інші побічні дії, наприклад синдром відміни і провокація гіпертонічних кризів. Відповідно, подібні препарати використовуються лише для купірування гіпертонічних кризів при цукровому діабеті.
На щастя, є нові антигіпертензивні препарати центральної дії. Це агоністи 12-імідазолінових рецепторів. До таких препаратів відноситься моксонидин. У нових препаратів немає тих побічних ефектів, які є у старих. Тому їх застосування при артеріальній гіпертонії і цукровому діабеті не тільки безпечніше, але і більш ефективно. У процесі лікування також використовуються антагоністи кальцію, або блокатори кальцієвих каналів. У подібних препаратів різна кардопротектівная і нефропротективное активність.
Антагоністи кальцію недигідропіридинового ряду, наприклад верапаміл, зменшують гіпертрофію лівого шлуночка, знижують протеїнурію, стабілізують фільтраційну функцію нирок. Позитивний ефект дає і прийом дігідропірідонових антагоністів кальцію, наприклад амлодипіну, фелодипіну, ісрадіпіна, тобто групи ніфедипіну продовженого дії. В даний час популярними є інгібітори АПФ, наприклад раміприл, периндоприл, каптоприл, еналаприл. Ці препарати добре знижують артеріальний тиск. Побічних ефектів у них порівняно небагато. Препарати не впливають на метаболізм, здатні усунути инсулинрезистентность. Також інгібітори АПФ надають органопротектівное дію, що особливо важливо при ураженні серця, судин сітківки очей, нирок. Подібні препарати зменшують гіпертрофію лівого шлуночка, знижують протеїнурію, стабілізують фільтраційну функцію нирок, гальмують розвиток діабетичної ретинопатії.
Порівняно недавно почали застосовувати нова група анти-гіпертензивних препаратів. Це антагоністи ангіотензинових рецепторів першого типу. Препарати активно знижують тиск. Їх дія подібна з дією інгібіторів АПФ. Але в даний час ще не до кінця з`ясовано, чи можуть антагоністи ангіотензинових рецепторів прирівнюватися до нефропротективное і кардіопротективну дію інгібіторів АПФ.
У хворих на цукровий діабет, ускладненому нефропатією, дуже важко контролювати артеріальний тиск. Часом навіть найсильніші препарати не можуть утримувати артеріальний тиск на необхідному рівні. В цьому випадку комбінують декілька антигіпертензивних засобів різних груп. Якщо є виражена ниркова недостатність, рівень креатиніну сироватки перевищує 500 мкмоль / л, то призначається більше чотирьох препаратів різних груп.
Комбінація декількох препаратів має свої переваги перед лікуванням препаратами однієї групи. По-перше, досягається необхідний ефект щодо зниження артеріального тиску. По-друге, серце і нирки виявляються під захистом. Також вдається нейтралізувати побічні дії різних ліків. Важливо, що зменшується доза окремих препаратів. Так, вельми ефективними визнані поєднання діуретиків і інгібітору АПФ і інгібітору АПФ.
Важливо пам`ятати, що підбір лікарських препаратів здійснює лікар, що знає індивідуальні особливості організму конкретного пацієнта. Самолікування, зменшення або збільшення призначеної дози ліків, скасування препарату без узгодження з лікуючим лікарем неприпустимі.

Відео: Зцілення - цукровий діабет, гіпертонія. #Народні засоби