Терапія-сучасні підходи до лікування артеріальної гіпертонії

1.		Ми все ще дуже погано виявляємо і лікуємо хворих з артеріальнойгіпертоніей (АГ). Можна назвати безліч причин, почемуето відбувається, але навряд чи все це служить виправданням длянас, лікарів. Напевно, правомочний ще одне питання: а чи є у нас зараз можливості для леченіянашіх пацієнтів? Я вважаю, що так, ми маємо досить средствдля того, щоб адекватно контролювати артеріальний тиск (АТ) у пацієнтів з АГ. Про це говорять дані многоцентровихкрупномасштабних досліджень, одним з яких являетсяісследованіе НОТ, присвячене на відміну від більшості другіхісследованій не вивчення порівняльної ефективності і безопасностіразлічних лікарських препаратів, а визначенню стратегіілеченія хворих з АГ. Було обстежено близько 19 000 больнихв віці 50-80 років з рівнем діастолічного давленія100-115 мм рт. ст., які булирандомізі-рова на 3 групи, сформірованниев залежності від того, які цілі були поставлені при сніженіідіастоліческого АТ - 80, 85 або 90 мм рт. ст. Ісследованіепродолжалось близько 4 років. Підбір лікарського режиму осуществляліпо ступеневою схемою: на першому етапі призначали антагоністкальція фелодипин в дозі 5 мг / добу, при необхідності до немудобавлялся інгібітор АПФ або бета-блокатор в меншій дозі, на третьому етапі подвоювали дозу фелодипина, а на четвертом- дозу інгібітору АПФ або бета блокатора, на п`ятій ступеніпрі необхідності додавали ги-дрохлортіазід. Результати цього дослідження були оченьоптімістічнимі - більш ніж у 92% хворих був досягнутий контрольАД на рівні менше 140/90 мм рт. ст. і до завершення ісследованіяю середнє значення склало 142/83 мм рт. ст. при тому, що на момент включення в дослідження рівень АТ в среднемравнялся 170/105 мм рт. ст. Таким чином, було убедітельнопоказано, що досягнення жорсткого контролю АТ є вполнереальной завданням. очевидно, грунтуючись на результатах багато-J центровихісследованій, в тому числі і НОТ, були вироблені последніерекомендаціі ВООЗ - МОАГ, згідно з якими цільової уровеньсніженія АТ для осіб молодого і середнього віку, а такжестрадающіх на цукровий діабет - НЕвише130 / 85 мм рт. ст., для осіб похилого віку желательноконтроліровать АТ на рівні, що не перевищує 140/90 мм рт.ст. Досягти такого зниження артеріального тиску цілком возможноу переважної більшості пацієнтів, так як в арсеналесовременних лікарів є цілий спектр лікувальних заходів, що сприяють нормалізації системного тиску. Це і заходи по немедикаментозного леченіюАГ, про яких згадують лише епізодично, в той же времяіменно з них необхідно починати лікування всіх хворих з підвищеною АД. Методи немедикаментозного лікування АГ іліізмененіе способу життя хворого полягають в зниженні ізбиточноймасси тіла, зменшення споживання алкоголю, підвищення фізіческойактівності - рекомендуються аеробні фізичні нагрузкіне менше 4-5 разів на тиждень по 30-45 хв, обмеження потребленіясолі, припинення куріння, обмеження споживання жирів лікування діабету. При неефективності немедікаментознихметодов до лікування слід додати лікарські препарати.Какіе ж групи ліків рекомендуютьсяЗараз в качествесредств вибору для лікування АГ? Згідно з рекомендаціями ВООЗ-МОАГк них відносяться діуретики, бета-блокатори, антагоністи кальцію, інгібітори АПФ, антагоністи ангіотензину II і альфа-блокатори.Возможно, останні покинуть цей почесний список, так якв дослідженні ALLHAT було показано, що ризик серцево-сосудістихосложненій і в першу чергу серцевої недостаточностідостоверно вище при застосуванні альфа-блокаторів в сравненііс діуретиками. Існує кілька основних принципів, якими слід керуватися при використанні антігіпертензівнихпрепаратов. Рекомендується застосовувати низькі дози лекарственнихпрепаратов на стартовому етапі лікування, починаючи з наіменьшейіз наявних дозувань даного препарату з метою сніженіянеблагопріятних побічних ефектів, які можуть вознікнутьпрі його застосуванні. Якщо є хороша реакція на нізкуюдозу даного препарату, але контроль АТ все ще недостатній, раціонально збільшити дозування цього препарату при условііего хорошою переносимості. Наступний принцип - при низькій ефективності поганий переносимості слід відразу замінити препаратний ліки з іншого класу I антигіпертензивних засобів, а не намагатися збільшити його дозу або додати інший препарат.Арсенал антигіпертензивних засобів зараз величезний і, якправило, заміна одного препарату на інший не представляетбольшіх труднощів. Рекомендується використовувати препарати длітельногодействія, що забезпечують ефективне зниження артеріального тиску в теченіе24 ч при одноразовому щоденному прийомі. І, нарешті, останній принцип - следуетотдавать перевагу раціональним комбінаціям антігіпертензівнихлекарственних препаратів з метою довести до максимуму гипотен-зівнийеффект при мінімальних побічних явищах. Часто буває болееоправданним додавання малої дози другого препарату, чемповишеніе дозування вихідного. Це дає можливість іспользоватькак перший, так і другий I препарати в діапазоні нізкіхдозіровок і дозволяє домогтися гарного гіпотензивної еффектапрактіческі без виникнення побічних ефектів. Цілий ряд досліджень довів, що комбінірованнаяантігіпертензівная терапія має ряд переваг. Було встановлено, що крім високої ефективності і безпеки саме комбінірованноеназначеніе гіпотензивних засобів найбільш активно уменьшаетсердечнососудістую захворюваність і смертність у цій категоріібольних. Крім уже згадуваного дослідження НОТ, в качествеіллюстраціі вищесказаного можна привести результати ісследованіяFACET. Які ж комбінації антігіпертензівнихсредств є найбільш ефективними, а будь сочетанійгіпотензівних препаратів краще уникати? Потенціюють действіедруг одного і одночасно "гасять" несприятливі побочниееффекти при спільному застосуванні інгібітори ангіотензінпревращающегофермента (АПФ) або антагоністи рецепторів ангіотензину (АРА) та діуретики, бета-блокатори і антагоністи кальцію дігідроперідіновогоряда, інгібітори АПФ або АРА і антагоністи кальцію, діуретики бета-блокатори, альфа-і бета-блокатори. Навпаки, послаблюють дію один друган викликають потенціювання побічних ефектів антагоністикальція з діуретиками, бета-блокатори та інгібітори АПФ іліАРА, бета-блокатори з антагоністами кальцію типу верапамілаілі дилтиазема, антагоністи кальцію з альфа-блокаторами. Більшість комбінованих препаратів ,? доступних в нашій країні, містять інгібітор АПФ або Арас сечогінним засобом і лише одна форма містить іншу комбінаціюантігіпертензівних препаратів - селективного бета -блокатораметопролола в формі ЗОК та антагоніста кальцію дігідропірідіновогоряда фелоді-Піна. Я маю на увазі препарат "Логімакс", Которийуже згадувався. Дана фіксована комбінація обладаетпрактіческі усіма можливими перевагами, до яких относятсяпотенцірованіе гіпотензивної дії ліків, входящіхв складу таблетки, і зниження числа побічних реакцій прііх призначення як внаслідок взаємної "нейтралізації" ефектів, пов`язаних, з одного боку, з блокадою бета-блокатори, а з іншого-з вазодилатацією і також через относитель Нобол низьких доз препаратів, що входять в комбінацію. В даний час в нашому відділі проводітсяісследованіе ефективності та безпеки ло-гімакса у однойіз найбільш важких в плані досягнення адекватного контроляАД групі пацієнтів - хворих на гіпертонію з цукровим діабетомII типу. З проміжними результатами даного дослідження хотіла б вас ознайомити. 10 пацієнтів (7 жінок і 3 чоловіків), среднійвозраст яких склав 48,1 року, знаходилися на терапіілогімаксом протягом 8 тижнів. Як видно на малюнку, за даними суточногомо-ніторірованія АТ, рівень як систолічного, так і діастоліческогоАД і в денний, і в нічний час на тлі призначення препаратадостоверно знизився вже через 8 тижнів від початку дослідження. При цьому частота серцевих скорочень, як мінімальна, так і максимальна, теж достовірно знижувалася, досягаючи нормальних значень. Хотіла б підкреслити, що логімакс невліял на вуглеводний і ліпідний обміни - рівень глюкози, загального холестерину, тригліцеридів практично не змінювався. Таким чином, комбінована терапіяАГ набуває все більшого значення, особливо в зв`язку з сучасними уявленнями про рівень цільового сніженіяАД. У зв`язку з цим, очевидно, широке поширення получатфіксірованние лікарські комбінації, які мають цілий рядпреімуществ, основні з яких -зручність в застосуванні, забезпечення прихильності пацієнтів до лікування, сніженіестоімості терапії.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Поділитися в соц мережах: