Ускладнення гострого q-утворить інфаркту міокарда. Фібриляція (мерехтіння) шлуночків (фш)

Цей стан розцінюється як клінічна смерть. Вона повинна бути документально підтверджена електрокардіографічно. Однак з метою економії часу для надання невідкладної допомоги реанімаційні заходи необхідно проводити негайно, незалежно від механізму клінічної смерті (асистолія або ФЖ). Найчастіше клінічна смерть у хворих з інфарктом настає від ФЖ.

Послідовність проведення надання допомоги:
• атропін сульфат 01% розчин в / в болюс в дозі 1 мг. Повторювати кожні 3-5 хв (при продовженні асистолії) до максимальної дози 0,03-0,04 мг / кг;
• удар кулаком в предсердную область (ефект сумнівний), одночасно готувати дефібрилятор до роботи, заінтубіровать хворого, забезпечити зв`язок з веною;
• розпочати проведення штучного дихання і непрямий масаж серця;
• провести дефібриляцію спочатку розрядом 200 Дж, при відсутності ефекту збільшувати розряд до 300, 360 Дж;
• введення адреналіну в / в, а краще в / серцево, повторювати введення кожні 2-3 хв;
• постійне в / в введення реополіглюкіну, розчинів з калієм, магнієм, ощелачивающих засобів.

Слід пам`ятати, що реанімаційні заходи, початі на початку 1-ї хвилини розвитку клінічної смерті, бувають ефективні в 90% випадків, а на 3-й - тільки в 10% випадків. Тому дуже важливо навчити середній медичний персонал початкових етапах проведення реанімаційних заходів (до прибуття лікаря).

Шлуночкова екстрасистолія (ШЕ). ШЕ реєструється практично у всіх пацієнтів ІМ. Як надходити в цих випадках? Спеціально лікувати рідкісну ШЕ не слід, але вона є приводом до призначення антиаритмічних препаратів. Часта ШЕ (більше 10 в 1 ч) підлягає обов`язковому лікуванню, так як існує велика ймовірність трансформації її в шлуночкову пароксизмальну тахікардію або фібриляцію шлуночків. Наявність парних ШЕ пов`язане з гіршим прогнозом, в порівнянні з присутністю однієї тільки частою ШЕ. Особливо вони небезпечні для пацієнтів, які перенесли клінічну смерть. У лікуванні хворих з ШЕ можна використовувати лідокаїн, р-адреноблокатори, кордарон і соталол.

Кордарон при невідкладному стані вводиться в / в у вигляді 5% розчину 3-6 мл (150-450 мг) на фізіологічному розчині. У менш невідкладних станах допустимо прийом всередину в дозі 600 мг / добу протягом 5-7 днів і відразу слід переходити на підтримуючу дозу - 100-200 мг / сут. Слід мати на увазі, що аміодарон повільно накопичується в організмі і поступово виводиться.

Необхідно врахувати, що останнім часом з`явилися повідомлення (Мареєв В.Ю., 2005) про погіршення прогнозу і ризику розвитку раптової смерті при лікуванні кордароном шлуночкової екстрасистолії у пацієнтів з ХСН після перенесеного інфаркту міокарда.

Адреноблокатори. Відзначено, що терапія блокаторами Р-адренорецепторів хворих ІМ з несприятливими шлуночковими порушеннями ритму збільшує тривалість життя пацієнтів. Позитивні результати лікування пов`язують з їх з антиишемическим і антіфібрілляторного дією, яке буває у випадках, коли використовується доза препаратів, що забезпечує достатню блокаду р-блокатори.

Соталол має властивості, притаманні препаратам III і II класу. Його антиаритмическая ефективність поступається кордарону, але трохи вище, ніж у р-адреноблокаторів. Соталол слід використовувати для лікування хворих на ІМ, які мають клінічно важко протікають форми аритмій і у яких препарати II класу (Р-адреноблокатори) неефективні, а застосування кордарона протипоказано. Дози соталола складають 80-160-320 мг / добу в 2-3 прийоми. Однак слід мати на увазі, що соталол в 4-5% випадків може викликати проарітміі.

Придушення ШЕ препаратами групи IA і IС може супроводжуватися збільшенням частоти випадків смерті, тому від препаратів I класу у цих хворих потрібно утриматися. Не слід допускати зниження вмісту калію в сироватці крові lt; 4 ммоль / л і магнію lt; 1 ммоль / л. Якщо гіпокаліємія зберігається, незважаючи на призначення достатньої дози і АПФ, при відсутності вираженої ниркової недостатності можна призначити спіронолактон в дозі 25-50 г 1 раз на добу.

Від профілактичного введення лідокаїну при ШЕ в даний час відмовилися, так як були отримані дані про те, що таке втручання може погіршити виживаність хворих з інфарктом. Лідокаїн погіршує внутріміокардіальнимі провідність і зменшує автоматизм кардіоміоцитів. Він може викликати гіпотензію і судоми.

Миготлива аритмія. При збереженні миготливої аритмії або тріпотіння передсердь важливо підтримувати нормосістолія. З цією метою використовують в-адреноблокатори, серцеві глікозиди (в дозі не більше 0,325 мг на добу), а також верапаміл або дилтіазем (якщо немає клінічних проявів серцевої недостатності і вираженої скорочувальної дисфункції міокарда). Слід прагнути до досягнення частоти шлуночкових скорочень 60-80 в хв в спокої і 90-115 уд в хв при помірному фізичному навантаженні. Для попередження тромбоемболічних ускладнень в більшості випадків показано тривале використання непрямих антикоагулянтів. Якщо мерехтіння передсердь стало причиною розвитку гострої СН або зниження артеріального тиску, рекомендується термінова електрична кардіоверсія

У хворих з короткими епізодами мерехтіння або тріпотіння передсердь, які проходять самостійно, постійного антиаритмического лікування звичайно не потрібно, за винятком випадків, коли поява аритмії супроводжується важкими симптомами (гіпотонія, ішемія міокарда, серцева недостатність).

У хворих з повторними нападами миготливої аритмії або тріпотіння передсердь для утримання синусового ритму зазвичай використовують Р-адреноблокатори, соталол (при відсутності серцевої недостатності) або аміодарон.

Особливу увагу треба приділити факторів, що сприяють виникненню аритмій: адекватно лікувати серцеву недостатність, не допускати виникнення гіпокаліємії і гіпомагніємії.

Брадіарітміі. Синусова брадикардія менше 50 за хвилину рідко відзначається і не свідчить про несприятливий прогноз, а також не потребує лікування. У цих випадках необхідно регулярно спостерігати за ЧСС та виключити застосування препаратів, що пригнічують вироблення імпульсу.

При синусової брадикардії і А-в-блокадах на рівні вузла та наявності клінічних проявів брадикардії: болі в серці, задишка, сплутаність свідомості, гіпотензія - можна використовувати в / в введення 0,1% розчину атропіну в дозі 0,5-1 мг ( 0,3-0,5 мл). При необхідності в / в ін`єкції можна повторювати через 5-10 хв, при цьому загальна доза препарату не повинна перевищувати 2 мг (2 мл). Препарат неефективний при неузлових (Мобіц II) блокадах.

При менш гострих ситуаціях можна обмежитися призначенням препаратів беладони всередину: белласпон, беллоид, беллатаминал від 3 до 6 табл в день. Якщо виражена брадикардія не піддається лікуванню атропіном, слід невідкладне проведення черезшкірної кардиостимуляции і підготовка до проведення трансвенозной кардиостимуляции.

Нестеров Ю.І.