Принципи медикаментозної антиаритмічної терапії

Визначаючи тактику ведення хворого з порушенням ритму серця, в першу чергу слід вирішити, чи є необхідність в спеціальній антиаритмічної терапії. Існують три принципових показання для призначення такої терапії:

Для оцінки прогностичної значимості шлуночкових аритмій існує класифікація, запропонована Т. Бігтером (1984). Залежно від показань визначають і цілі лікування: поліпшення прогнозу, корекція гемодинамічних порушень або / та поліпшення якості життя хворого.

Для ефективного лікування хворого з аритмією надзвичайно важливо встановити етіологію останньої. Нерідко проведення етіологічної терапії досить для усунення аритмії без застосування спеціальних антиаритмічнихпрепаратів, які бувають малоефективні, якщо не впливати на основне захворювання.

При хронічних захворюваннях серця етіологічна терапія у багатьох випадках неможлива або неефективна. Однак при ретельному обстеженні хворого можна виявити патогенетичні чинники та умови, що сприяють розвитку аритмії, наприклад психоемоційні реакції, симпатичні і парасимпатичні впливу, аритмогенное дію лікарських засобів, порушення електролітного балансу та ін. Усунення і терапевтичний вплив на ці фактори можуть відігравати важливу роль в успішному лікуванні хворого. Так, аритмії, провоковані психоемоційними впливами як при наявності органічного захворювання серця, так і без нього, можуть бути усунені за допомогою психотропних препаратів-аритмії, провоковані збудженням блукаючого нерва, - застосуванням холинолитических коштів-при аритміях, що виникають на тлі фізичних навантажень і синусової тахікардії , як правило, ефективні &beta - адреноблокатори- якщо аритмії пов`язані з порушенням електролітного балансу і дигиталисной інтоксикацією, показані препарати калію і магнію і т.п.

Вибір антиаритмічного препарату значною мірою залежить від форми аритмії, так як ці кошти впливають вибірково або переважно на конкретні форми розладів ритму (табл. 1).

характер аритмії

ефективні препарати

синусова тахікардія надшлуночкова екстрасистолія шлуночкова екстрасистолія Надшлуночкова тахікардія: купірування; попередження Шлуночковатахікардія: купірування; попередження Мерехтіння передсердь: купірування; попередження Тріпотіння передсердь: купірування; попередження Постійне мерехтіння передсердь: зменшення частоти збудження шлуночків

-адреноблокатори, соталол, верапаміл -адреноблокатори, верапаміл, пропафенон, етацизин, аллапинин, аміодарон, соталол Пропафенон, етацизин, аллапинин, мексилетін, морацизин, аміодарон, соталол, -адреноблокатори. Верапаміл, аденозин, аміодарон, прокаїнамід. Верапаміл, соталол, пропафенон, аллапинин, етацизин, -адреноблокатори Лідокаїн, аміодарон, прокаїнамід Аміодарон, соталол, мексилетін, пропафенон, етацизин, аллапинин, морацизин, -адреноблокатори Пропафенон, аміодарон, нібентан, прокаїнамід, хінідин Аміодарон, пропафенон, соталол, етацизин, аллапинин Аміодарон, нібентен Аміодарон, соталол -адреноблокатори, дігоксин, верапаміл

Як видно з таблиці, вибір препаратів, ефективних при різних формах аритмій, досить широкий. Вибираючи препарат, слід в першу чергу мати на увазі найбільшу ймовірність бажаного ефекту і найменшу - побічних реакцій. Необхідно враховувати індивідуальну чутливість хворого до препарату. При расспросе слід звернути особливу увагу на ефективність і переносимість раніше застосовуваних антиаритмічнихзасобів, врахувати психологічну налаштованість хворого на застосування того чи іншого препарату, віру в його ефективність або, навпаки, негативне до нього відношення. Якщо хворий раніше не отримував препарату, обраного для лікування, і є підстави побоюватися побічних реакцій, доцільно почати з призначення малих пробних доз і, лише переконавшись у гарній переносимості, призначати терапевтичні дози. Для оцінки ефективності пробних доз і курсів, поряд з оцінкою суб`єктивного самопочуття хворого і физикальном обстеженням, використовують методи тривалого ЕКГ-контролю. Це дозволяє не тільки підібрати ефективний препарат, але і своєчасно виявити аритмогенного ефект (може бути при використанні будь-якого антиаритмічного засобу).

При проведенні медикаментозної антиаритмічної терапії бажано призначати мінімальні ефективні дози препаратів. При недостатньому ефекті від препарату, що призначається в терапевтичних дозах, краще не нарощувати останні до максимальних, що значно підвищує вірогідність побічних ефектів, а підібрати інший ефективний препарат або комбінацію.

Комбінування антиаритмічнихзасобів вважають одним із складних аспектів медикаментозної терапії аритмій. Відомо, що при одночасному застосуванні різних антиаритмічнихпрепаратів може відбуватися взаімопотенцірованіе як терапевтичного, так і побічних ефектів. Доцільніше комбінувати препарати з різними механізмами дії, що відносяться до різних класів. Зокрема, на практиці з успіхом застосовують поєднання -адреноблокаторів з препаратами підкласу IВ і IС, а також з аміодароном або препаратів наперстянки. Недоцільно комбінувати препарати, взаімопотенцірующіе негативні впливи. Так, поєднання -адреноблокаторів з препаратами підкласу IА, а також з верапамілом і дилтіаземом супроводжується підвищеним ризиком розвитку різкої брадикардії, АВ-блокади та серцевої недостатності-препарати дигіталісу ризиковано поєднувати з хінідином, аміодароном і верапамілом, так як при цьому підвищується концентрація дигіталісу в крові. Небезпечно комбінувати препарати, що уповільнюють реполяризацию, наприклад аміодарон з соталолом і препаратами підкласу IА- недоцільно комбінувати один з одним препарати підкласу IА, а також IС, через підвищену небезпеку аритмогенного ефекту.

У деяких випадках при порушеннях серцевого ритму (з хронічним перебігом) необхідно тривале проведення лікарської терапії. Іноді вона повинна бути практично постійною, зокрема при перманентної тахисистолической формі ФП. Постійний прийом антиаритмічних засобів буває необхідний і при рецидивуючих, що загрожують життю аритміях, наприклад при ШТ, яка трансформується в фібриляцію шлуночків. Для проведення тривалої постійної терапії необхідно підбирати препарати, які при достатній активності мають мінімальні побічні дії. Серед всіх антиаритмічних засобів цим вимогам найбільше відповідають кардіоселективні 1-адреноблокатори. При шлуночкових аритміях, що загрожують життю, ефективність 1--адреноблокаторів, як правило, недостатня, в зв`язку з чим доводиться призначати аміодарон або соталол. Однак при незагрозливих життя транзиторних аритміях тривала безперервна антиаритмічної терапії в більшості випадків не потрібна. Так, у хворих з екстрасистолією, пароксизмами надшлуночкової тахікардії, фібриляцію та тріпотіння передсердь антиаритмічні препарати, цілком ймовірно, можна застосовувати не постійно, а в міру необхідності у вигляді разових прийомів або курсів різної тривалості, що може дозволити істотно знизити ризик звикання до препарату і розвитку побічних ефектів.

Медикаментозне лікування аритмій серця завжди вимагає від лікаря обережності, виваженості рішень та індивідуального підходу до кожного хворого.

Дощицин В.Л.

антиаритмічні засоби

Поділитися в соц мережах: