Використання холтерівського моніторування при діагностиці шлуночкових аритмій

Шлуночкові аритмії і короткі пароксизми ШТ можуть протікати безсимптомно, або пацієнта може турбувати посилене серцебиття або запаморочення. У 1-3% випадків при обстеженні осіб у віці від 20 до 30 років без патології серця виявляють шлуночкові аритмії, в тому числі ЗТ (наявність чотирьох і більше послідовних шлуночкових комплексів). У літніх осіб у віці від 60 до 85 років число таких аритмій зростає до 11%. У хворих можливий розвиток декількох тисяч ШЕ, у здорових осіб - в межах 100. На жаль, і у здорових людей, і у хворих ці аритмії можуть стати причиною повторного входу в збудження, що призводить до розвитку фатальних аритмій і раптової смерті. Відомості про аритміях, отримані при моніторуванні, ще не можуть бути вказівкою на тяжкість ураження міокарда. Лише при оцінці інших параметрів, в основному ефекту терапевтичного впливу на аритмію, можна робити висновок про її значущості. Також має значення кількісна характеристика залишилися після лікування аритмій.

Тяжкість аритмії визначається декількома факторами: кількістю екстрасистол, їх якісним складом (по Лоун), резистентністю до антиаритмічної терапії. Крім того, значення має аналіз даних про глобальну та сегментарної скоротливості ЛШ. Наявність шлуночкових аритмій зі зниженням скоротливості навіть в локальній області може бути першою ознакою кардіоміопатії.

Вважають, що кількість екстрасистол 10% від усіх зареєстрованих комплексів або більш за період холтерівського моніторування впливає на гемодинаміку. Таку екстрасистолію необхідно лікувати. Однак значно менша кількість екстрасистол може вимагати антиаритмічної терапії через скарги пацієнта.

Мультиформні аритмії - III клас по Лоун. Ці аритмії пов`язують з асиметричною рефрактерностью тканини і з тригерний механізмом. Вони можуть викликати дуже серйозні порушення ритму аж до шлуночкової фібриляції. Повторювані екстрасистоли (парні, пробіжки з трьох і більше комплексів) - IV клас по Лоун. Найбільшу загрозу розвитку фатальних аритмій мають парні екстрасистоли при бигеминии і мультиформні скорочення з різними куплетних інтервалами, тобто парні політопние. Поява повторюваних парних групових екстрасистол може вказувати на погіршення збудливості серця.

Передчасні ШЕ R на Т - V клас по Лоун. Ці екстрасистоли з`являються як у хворих, так і у здорових людей. Передчасні скорочення - несприятлива прогностична знахідка, однак оцінювати їх слід разом з іншою інформацією про пацієнта.

Ізольовані епізоди аритмії навіть високого ступеня ризику (1V-V клас по Лоун) прямо не вказують на реальне погіршення основного захворювання. Моніторування ЕКГ може не виявити існуючу патологію серцево-судинної системи або при наявності явних ознак на ЕКГ сама патології може бути відсутнім. У хворих зі значними аритміями і порушенням скоротливості міокарда необхідно виключати діагноз кардіоміопатії, а у хворих, які перенесли інфаркт і мають порушення скоротливості у внеінфарктних сегментах, це вказує на ймовірне погіршення ІХС.

Відомо, що кількість шлуночкових або надшлуночкових екстрасистол часто не відображає справжню динаміку аритмії і не дає можливість призначити правильну схему лікувально-профілактичних заходів. Показано, що прогноз захворювання залежить від добового (циркадного) розподілу екстрасистол. Якщо більше 70% епізодів аритмій доводиться на певні періоди доби (день, ніч, або рівномірно на всі добу), то тахиаритмии ділять на денний, нічний і змішаний циркадні типи. Прогностично найбільш несприятливий змішаний циркадний тип аритмій. У хворих з такою аритмією відзначають найбільшу толерантність до антиаритмічної терапії і найбільшу частоту розвитку аритмогенних кардіоміопатії. За даними п`ятирічного спостереження за хворими, які перенесли ІМ, краща виживаність спостерігається у хворих з денним циркадного типом ШЕ, а раптової смерті були схильні до саме хворі з вечірнім і нічним циркадних типами аритмії.

Клінічно більш важко протікають вечірні та нічні напади надшлуночкової пароксізмал`ной тахікардії, відзначається тенденція до зміщення часу виникнення нападу до вечірнього та нічного періоду у хворих, які тривалий час отримували вміодарон і пропранолол, препарати з адренолитическими активністю.

Хворі скаржаться на переднепритомний, непритомний стан або запаморочення, хоча можливо і відсутність скарг. При моніторуванні виявляють паузи. Холтеровські системи зазвичай автоматично виявляють паузи длітельностио 2000 мс і більше. Синоатріальну блокаду виявляють найчастіше в нічні години, хоча можливі її постійні форми. Незважаючи на те що виділяють три ступеня синоатріальної блокади, діагностують лише синоатріальну блокаду II ступеня. Синоатріальна блокада II ступеня буває двох типів. I тип - з періодикою Венкебаха. Періодика Венкебаха визначається по характерному послідовному вкорочення інтервалу Р-Р з розвитком паузи, яка за тривалістю менше двох нормальних інтервалів R-R. Вважають, що діагноз цього типу блокади переконливий при повторенні двох або трьох епізодів Ванкебаха або у випадках з різним проведенням імпульсів на передсердя і шлуночки, наприклад чергування проведення 3: 2 з проведенням 5: 4, 6: 5 і т.д. Синоатріальну блокаду II ступеня, II тип без періодів Венкебаха розпізнають по довгих пауз, в яких відсутні зубці Р пов`язані з ними шлуночкові комплекси. При випаданні одного передсердно-шлуночкового комплексу подовжений інтервал Р-Р дорівнює подвоєному основному інтервалу Р-Р, при випаданні двох і більше комплексів довжина паузи відповідно подвоюється або потроюється в залежності від кількості випавших комплексів. Синоатріальна блокада I ступеня супроводжується лише послідовним укорочением інтервалу Р-Р без пауз, її практично неможливо відрізнити від синусової аритмії. Синоатріальна блокада III ступеня називається повною синоатріальної блокадою, в цьому випадку жоден імпульс синусового вузла не проводиться до передсердь.

Порушення АВ-провідності також може бути декількох ступенів. При холтерівське моніторування має значення раптове подовження інтервалу P-Q. За порушення АВ-провідності беруть подовження інтервалу Р-Q на 40 мс, навіть якщо величина інтервалу Р-Q не перевищує верхню межу норми. АВ-блокади II і III ступеня діагностують за загальноприйнятими критеріями.

Ознаки аритмогенності препарату при лікуванні надшлуночкових аритмій за даними холтерівського моніторування:

Критерії оцінки ефективності антиаритмічних препаратів при лікуванні шлуночкових аритмій за даними добового моніторування ЕКГ:

Критерії аритмогенного дії препаратів за даними холтерівського моніторування:

Рябикін Г.В.

холтерівське моніторування

Поділитися в соц мережах: