Порушення серцевого ритму під час вагітності

Симптом викликають багато захворювань серця - кардіоміопатія, захворювання клапанів серця. Проте за відсутності основної патології найчастіша причина - первинна аритмія серця. На серцевий ритм впливає і інша екстракардіальні патологія - захворювання щитовидної залози. Нормальна вагітність може впливати на серцевий ритм, як за відсутності, так і при наявності основної органічної патології серця. У цьому розділі представлені деякі проблеми, що стосуються обстеження та лікування аритмій при вагітності.

статеві відмінності

У жінок існує багато факторів, що привертають до аритмії, яка посилюється під час вагітності. У них довший інтервал Q-T частіші вузлові атріовентрикулярна реципрокні тахікардії. Їм властиві збільшена ЧСС і зменшене час відновлення синусового вузла. У жінок рідше спостерігають епізоди фібриляції передсердь, проте при її виникненні летальність вище. Можливий механізм, що пояснює статеві відмінності, - вплив статевих гормонів на реполяризацию міокарда. Зменшення часу реполяризації синусового вузла призводить до зниження частоти патологічної активності передсердь пускового фактора миготливої аритмії.

При вагітності є багато специфічних аритмогенних факторів.

Збільшення серцевого викиду при вагітності викликає збільшення напруги міокарда, що приводить до аритмій. До розвитку Артима (аритмогенезу) привертають гормональні чинники - збільшення рівня естрогенів і бета-хоріонічного гонадотропіну. Нарешті, на тенденцію виникнення аритмій при вагітності впливає збільшення симпатичного тонусу і чутливості адренергічнихрецепторів, пов`язане з високим рівнем катехоламінів в плазмі.

дослідження аритмій

Проведено багато досліджень частоти виникнення аритмій при нормальній вагітності з деякими цікавими результатами. В одному дослідженні при добовому холтерівське моніторування (ЕКГ) не виявлено чіткого зв`язку запаморочення, серцебиття, непритомності з частотою виникнення аритмій. Однак в тому ж самому дослідженні виявлено загальне збільшення простих і многоочаговостью передчасних шлуночкових комплексів у пацієнток з клінічними проявами.

Вагітних з порушеннями серцевого ритму обстежують так само як і невагітних - вихідна ЕКГ, ехокардіограма для виявлення відсутності органічних захворювань серця і добове холтерівське моніторування. Дослідження на тред-милі слід проводити з обережністю. Пік навантаження супроводжується брадикардією плоду, тому радять використовувати фетальний моніторинг і протокол низькою робочого навантаження.

Лікування доброякісних аритмій - виключення прийому стимуляторів (наприклад, кофеїн, алкоголь) і заспокійливі бесіди з пацієнткою. Однак більш серйозні аритмії вимагають подальшого лікування. Вибір препарату для лікування, перш за все, залежить від його встановленої безпеки при вагітності. Наступна частина присвячена цим проблемам.

суправентрикулярні тахікардії

Дані щодо суправентрикулярної тахікардії при вагітності суперечливі. Деякі дослідження показують, що при вагітності відбувається збільшення частоти і посилення суправентрикулярної тахікардії. Частота виникнення пароксизмальної суправентрикулярної тахікардії пов`язана з менструальним циклом, і найімовірніше її спостерігають при низькому естрогенів статус, як при вагітності. Вагітність збільшує ймовірність виникнення аритмії у пацієнток з додатковими провідними шляхами в порівнянні з AV-вузловими реципрокного тахікардія. Однак інша група, досліджуючи понад 200 вагітних, виявила більш низьку частоту суправентрикулярної тахікардії, ніж М. Tawam і співавт. - 3,9 проти 34% ризику при вперше виявленої суправентрикулярної тахікардії.

Початкове лікування вузлових реципрокних AV тахікардія таке ж, як і у невагітних. При відсутності ефекту від впливу на блукаючий нерв масажем сонних артерій або затримкою дихання використовують аденозин. Згідно з рекомендаціями Американського коледжу кардіології / Європейського товариства кардіології при суправентрикулярної тахікардії у вагітних жінок рекомендують використовувати Тріфосаденін (аденозин трифосфату динатрієва сіль), оскільки він має дуже короткий період напіврозпаду - менше 10 секунд. За даними ретроспективного дослідження, застосування аденозину в II і III триместрі безпечно. Підтверджених даних про безпеку його використання в I триместрі недостатньо. В якості препаратів другої лінії застосовують внутрішньовенне введення бета-блокаторів - пропранололу або метопрололу. Верапаміл можна використовувати з застереженнями, оскільки є ризик тривалої гіпотензії. При відсутності ефекту від лікарської кардіоверсії або розвитку нестабільного стану матері показана електрична кардіоверсія. Існують дані про те, що дефібриляція постійним струмом безпечна в будь-яких термінах вагітності, кількість електричного струму, що досягає плоду, незначно.

Необхідно виключити основне захворювання - патологію щитовидної залози. Показання для лікувальної аблации - суправентрикулярна тахікардія, рефрактерна до лікарської терапії, погана переносимість суправентрикулярної тахікардії та планування вагітності у жінки з болісної суправентрикулярной тахікардією. Якщо абляцію необхідно виконати під час вагітності, слід почекати II триместру. Для мінімізації ризику опромінення плода використовують свинцеві екрани, що захищають живіт.

Мерехтіння і тріпотіння передсердь

Мерехтіння і тріпотіння передсердь при вагітності свідчать про органічної патології серця - вроджений порок серця, ревматичному ураженні клапанів або ендокринної дисфункції при захворюванні щитовидної залози. При надходженні пацієнтки з вперше виникла миготливою аритмією необхідні ЕКГ, ехокардіограма і звичайні аналізи крові, функціональні проби щитовидної залози, що виконуються незалежно від вагітності.

Для контролю шлуночкового ритму можна використовувати бета-блокатори і дігоксин. Перший епізод може реверсувати спонтанно. Однак якщо цього не відбувається, вважають, що електрична кардіоверсія в перші 48 год зменшує необхідність в прийомі антикоагулянтів для профілактики інсульту при фібриляції передсердь. Підтримка синусового ритму лікарськими препаратами призначене для рецидивних гемодинамічно значущих епізодів миготливої Артима.

При вагітності антикоагуляція - важке завдання. Однак, беручи до уваги високий ризик тромбоемболічних ускладнень, у пацієнток з хронічною фібриляцією передсердь це необхідно. Гепарин натрію вважають безпечним препаратом і засобом вибору для проведення протизсідання терапії, оскільки він не проходить через плаценту. Застосування варфарину в I триместрі вагітності не показано через його тератогенних ефектів.

Лікування мерехтіння і тріпотіння передсердь, по суті, одне і те ж. Зростає число успішних випадків використання катетер-ної аблации при тріпотіння передсердь і останнім часом - при фібриляції передсердь. При плануванні вагітності можна розглянути проведення абляції.

шлуночковатахікардія

Синдром вродженого подовження інтервалу Q-T - визнана причина шлуночкової аритмії. Згідно з результатами ретроспективного аналізу понад 400 вагітних з аномаліями Q-T, припускають, що післяпологовий період пов`язаний з високим ризиком серйозних кардіальних подій, що закінчуються смертю, зупинкою серця або непритомністю. Вважають, що бета-блокатори знижують цей ризик, тому для врівноваження ризику і користі для матері і плоду рекомендують тривале лікування під час і після вагітності. Багато поширені препарати викликають подовження інтервалу Q-Г на ЕКГ - аміодарон, кларитроміцин і хлорохин. Подовження інтервалу Q-T на ЕКГ призводить до особливого типу шлуночкової тахікардії з типовою вихідної структурою, званої піруетної шлуночкової тахікардією. Очевидно, що під час вагітності необхідно припинити прийом препаратів, які подовжують інтервал Q-T і призводять до виникнення піруетної тахікардії.

Ідіопатична шлуночковатахікардія виникає з правого шлуночкового виносить тракту або нижній лівій частині шлуночкової перегородки. Для припинення идиопатических шлуночкових тахікардій використовують аденозин, верапаміл і бета-блокатори. Перед плануванням вагітності метод вибору -радіочастотная аблация. Тахіаритмія з вихідного тракту правого шлуночка в цілому доброякісна і зустрічається у людей без органічних захворювань серця. При відсутності структурних аномалій і мономорфной шлуночкової тахікардії з блокадою лівої ніжки пучка і нижньою віссю найбільш імовірна тахиаритмия з вихідного тракту правого шлуночка. Мономорфная шлуночковатахікардія має те ж саме будова комплексу QRS на ЕКГ, що припускає ізольований осередок в шлуночку. При структурної аномалії серця жінка потрапляє в групу підвищеного ризику раптової смерті. Необхідно призначати антиаритмічні препарати і розглянути можливість імплантації кардіовертера.

Для припинення інших шлуночкових тахікардій застосовують лігнокаін, кларитроміцин і хлорохин. Подовження інтервалу Q-T на ЕКГ призводить до особливого типу шлуночкової тахікардії з типовою вихідної структурою, званої піруетної шлуночкової, для профілактики рецидиву - бета-блокатори. Як препарат другої лінії для припинення тахиаритмии використовують прокаїнамід, для припинення та профілактики - хінідин, для профілактики - соталол. Через велику кількість побічних ефектів для матері і плоду необхідно уникати застосування аміодарону. При шлуночкових аритміях, що викликають гемодинамічні порушення, необхідно завжди використовувати електричну кардіоверсію.

Відео: Лікувальні препарати при тахікардії

Імплантуються кардіовертери і кардіостимулятори

Використання імпланіруемих кардіовертерів зростає через розширення показань. Проведено дослідження, які демонструють безпеку імплантуються кардівертеров при вагітності. Удари не відчували 3/4 жінок, множинні удари - менше 10% жінок. Ніякого значного ускладнення для плода не відзначено у 98% жінок.

Імплантація кардіовертера не заважає вагітності, більше значення має основна органічна патологія серця. Під час пологів кардиовертер необхідно активувати. Єдина обставина, при якому кардиовертер повинен бути инактивирован щоб уникнути нанесення невідповідних імпульсів, - кесарів розтин із застосуванням електроножа.

Показання для встановлення кардіостимулятора у вагітних такі ж, як і у невагітних. Зазвичай кардіостимулятор вводять під рентгенівським контролем із застосуванням захисного свинцевого екрану. Описані випадки введення кардіостимулятора з ехокардіографічні контролем.

Вроджений порок серця

Частота вроджених вад серця і лікування складних аномалій привели до збільшення числа жінок з вродженою вадою серця, що досягають дітородного віку і мають успішні вагітності. Суправентрикулярна і шлуночковатахікардія, а також передсердно-шлуночкова блокада високого ступеня можуть призвести до значного погіршення стану таких пацієнток під час вагітності. Фактори прогнозу виникнення аритмії в цій групі пацієнток:

Відео: Олена Малишева. Шкода енергетичних напоїв

• погане функціональний стан серця:
• поліспленіі;
• залишкова атриовентрикулярная регургітація;
• характерне анатомічна будова і гемодинамічні сліди від хірургічного втручання можуть створити аритмогенного вогнище, який виявляють при збільшенні пред-навантаження при вагітності.

Ризик для плода

Припускають можливість застосування дігоксину і бета-блокаторів при суправентрикулярних тахікардіях. Дигоксин має тривалий анамнез безпечного застосування при вагітності. По можливості бета-блокатори слід призначати після I триместру. Призначення атенололу необхідно уникати. Соталол і Флекаїнід розглядають як препарати другої лінії (за відсутності органічного захворювання серця).

Шлуночкову тахікардію можна лікувати бета-блокаторами, включаючи соталол. Через ризик для матері і плоду по можливості слід уникати аміодарону.

Під час вагітності збільшується кровотік в нирках і метаболізм в печінці, так що необхідна корекція доз. Комбінована терапія низькими дозами більш краща, ніж прийом одного препарату в високих дозах. жінки, яких турбує аритмії, до зачаття можуть вибрати радіочастотну абляцію.

резюме

Вагітність стимулює аритмогенезу гормональними і гемодинамічними змінами організму. При відсутності органічної патології серця суправентрикулярні тахікардії зустрічають частіше, ніж миготливу аритмію і шлуночкову тахікардію. Вроджена вада серця і вагітність також привертають дедалі більшу увагу електрофізіологів. Для лікування більш серйозних аритмій застосовують імплантацію кардіовертера і радіочастотну абляцію.