Антиаритмічні лікарські засоби

Тому досягти потрібного терапевтичного рівня препарату і уникнути токсичного впливу буває не просто. Цим пояснюється той факт, що у деяких жінок симптоми аритмії під час вагітності виникають знову і знову, незважаючи на постійну терапію, яка колись була ефективною.

Найбільший ризик вроджених вад виникає під час періоду органогенезу плода, який припадає на 3-11-й тижні і закінчується до кінця першого триместру вагітності. Після цього ризик пов`язаний головним чином з порушенням росту і функціонального розвитку або з прямим токсичним впливом на тканини плоду. Ліки, які вагітна приймає протягом короткого часу до або під час пологів, можуть мати несприятливий вплив на самі пологи або на новонародженого. Більшість антиаритмічних засобів при вагітності віднесені FDA до категорії С, що означає наступне: «... ризик (для плода) не можна виключити. Адекватних добре проконтрольованих досліджень, проведених на людях, недостатньо, а дослідження, проведені на тваринах, показують, що ризик для плоду існує, але таких досліджень теж недостатньо. Є ймовірність завдати шкоди плоду, якщо вагітна жінка приймає ліки, але потенційна користь для неї може переважити наявний ризик ».

Медикаментозне лікування потрібно призначати, якщо є гемодинамічні порушення або ризик тахікардітіческіх кардіоміопатії, або інші інвалідизуючих симптоми. Воно не потрібно при доброякісної тахікардії, яка добре переноситься пацієнткою. Спочатку потрібно призначити низьку дозу, яку слід змінювати відповідно до відповіддю паціенткі- при цьому необхідний ретельний моніторинг. Вибір `відповідних препаратів залежить від механізму аритмії, і можна застосовувати тільки ті ліки, безпеку яких при вагітності підтверджена.

аденозин

Аденозин безпечний при вагітності і застосовується для термінового купірування СВТ і тахікардії з широкими комплексами QRS. Він вводиться в болюсної дозі і має дуже короткий час дії, не більше 5-10 с. Аденозин пригнічує функцію АВ-вузла, викликаючи скороминущу брадикардію і АВ-блокаду у матері, але не впливає на серцевий ритм плода. Аденозин протипоказаний пацієнткам з нестабільною астмою, у яких може викликати бронхоспазм, і приймають дипіридамол через ризик тривалої асистолії.

Відео: Базова фармакологія антиаритмиков. Частина 1

дигоксин

Застосування дигоксину при вагітності має довгу історію і вважається безпечним. Він проникає через плаценту, але не є тератогенним. Виводиться нирками, хоча ниркова екскреція відзначено зниження супутнім введенням аміодарону. Дигоксин використовується, головним чином для управління частотою скорочення шлуночків при персистуючої фібриляції передсердь, але може бути ефективним і в деяких випадках осередкової передсердно тахікардії.

Відео: Основи клінічної фармакології антиаритмічнихпрепаратів

-блокатори

Пропранолол - -блокатор з найдовшою історією. Вважається безпечним при вагітності. -блокатори НЕ тератогенні, але переважно - використовувати такі селективні ₁-блокатори, як атенолол або метапролол, так як вони менше сприяють розслабленню матки, яке опосередковується ₂-рецепторами. Однак селективні ₁-блокатори дають неповну блокаду серцевих -рецепторів, тому що кардіоміоцити містять ₂-рецептори, тому вони менш ефективні щодо аритмії. Є повідомлення про зв`язок ₁-блокаторів з брадикардією у плода, гіпоглікемією і затримкою внутрішньоутробного росту.

соталол

Соталол - це комбінований препарат, який складається з -блокатора і антиаритмічного засобу III класу. Він віднесений FDA до категорії В і, за наявними публікаціями, не робить негативного впливу на результат вагітності.

флекаїнід

Флекаїнід часто застосовується під час вагітності і є розумним вибором для пацієнток з нормальною структурою серця. Його застосування потрібно уникати при захворюваннях міокарда, особливо при шлуночкової тахікардії або схильності до ішемії міокарда.

Антиаритмічний агент класу lc, ефективний при багатьох типах загрозливих для життя надшлуночкової тахікардії і ЖГ.

Основні показання

• ФП / тріпотіння передсердя - контроль (в гострій ситуації) або підтримання синусового ритму.
• Атріовентрикулярна вузлова тахікардія (НЖГ).
• Синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта.
• ЖГ - неішемічного генезу.
• Аритмогенна дисплазія ПШ.

Механізм дії

• Рітмозавісімая блокада натрієвих каналів.
• Подовжує ПД кардіоміоцитів.
• Уповільнює проведення по системі Гіса-Пуркіньє і міокарду шлуночків (затримує реполяризацию), подовжує рефрактерний період шлуночків.
• Знижує скоротність міокарда шлуночків.
• Дозозалежне подовження в PR, QRS і в інтервалах внутрішньопередсердної проведення.

Протипоказання

• Брадикардія.
• АВ-блокада і синдром синусового вузла.
• Структурна (в т. Ч. Клапанна) хвороба серця.
• ІХС.
• Дисфункція ЛШ / серцева недостатність.

Побічні ефекти

• Серце - порушення ритму, брадикардія, АВ-блокада, серцева недостатність.
• Дихальна система - задишка, пневмонія.
• Шлунково-кишкового тракту - тошната / блювання, диспепсія, анорексія, діарея, жовтяниця.
• ЦНС - головний біль, нечітке зір, запаморочення, тремор, атаксія, парастезии, безсоння, амнезія, галюцинації, сплутаність свідомості, депресія.
• Інші системи - зниження числа червоних / білих кров`яних клітин або тромбоцитів, підвищення антинуклеарних AT, мікродепозіти в рогівці, фотосенсибілізація.

аміодарон

Протиріччя між інтересами матері та здоров`ям плоду є особливо актуальним при застосуванні аміодарону. Це дуже ефективний засіб для лікування і попередження загрожують життю шлуночкових аритмій у пацієнток з ураженням шлуночків. Однак існують реальні побоювання щодо гіпотиреозу і пошкодження мозку плода »Аміодарон проникає через плаценту, і його концентрація в тканинах плода становить 10% від рівня в сироватці крові матері. Прийом матір`ю аміодарону може стати причиною зоба, який, в свою чергу, погіршує функцію верхніх дихальних шляхів у новонароджених. З цих причин аміодарон потрібно застосовувати тільки у випадках, коли є загроза для життя матері, а інші кошти неефективні.

Антиаритмічний препарат III класу (володіє також слабкими ефектами препаратів класів la, II і IV). Хороша розчинність в ліпідах, тривалий навантажувальний період (2-3 місяці), потрібно насичення ліпідних депо до досягнення рівноважної концентрації в плазмі. Подібний період часу потрібно для виведення аміодарону з кровотоку. При інфузії пікова концентрація в плазмі досягається за 1 -2 ч, але після закінчення інфузії рівень швидко падає.

Є висока ймовірність побічних ефектів, аміодарон слід призначати, якщо неефективні інші речовини.

Основні показання

• ФП / тріпотіння передсердя - відновлення або хронічне підтримку синусового ритму (будьте обережні - можливо зниження ДД при внутрішньовенному краплинному введенні).
• Повторювані аритмії, що погано піддаються контролю іншими способами.
• Повторна гемодинамически нестабільна ЗТ - як доповнення до ІКД.
• Рефрактерная до кардіоверсії ФЖ - внутрішньовенно 300 мг болюсно.

Механізм дії

• Подовжує ПД кардіоміоцитів - збільшення рефрактерного періоду у вигляді на натрієві та калієві канали.
• Зниження автоматизму СА і АВ-вузлів.
• Вазоділататор коронарних і периферичних артерій.
• Можлива неконкурентна блокада - і -рецепторів.

Протипоказання

• Гіперчутливість.
• Брадикардія, синоатріальна або АВ-блокада - є слабким блокатором АВ-вузла.
• АВ-блокада і синдром слабкості синусового вузла.
• Дисфункція щитовидної залози.
• Обережно при вагітності, хвороби органів дихання, порушеннях функції печінки, при прийомі разом з іншими препаратами (дігоксин, флекаїнід, прокаїнамід, хінідин, варфарин, фенітоїн, -блокатори та блокатори кальцієвих каналів).

Побічні ефекти

Всі пацієнти стають більш чутливі до сонця, слід попередити про неприпустимість надмірного перебування на сонці, рекомендувати відповідний одяг і крем з високим сонцезахисним фактором при плануванні хронічного прийому аміодарону.

Відео: Аллапінін-антиаритмічну рослинний засіб

• Серце - артеріальна гіпертензія (особливо при внутрішньовенної інфузії), брадикардія, АВ-блокада, серцева недостатність.
• Дихальна система - фіброз легенів (особливо при великій сумарній дозі при тривалому прийомі), еозинофільна інфільтрація легенів, кашель.
• Шлунково-кишкового тракту - печінкова ферментопатия, жовтяниця, гепатомегалія, гепатит, цироз.
• Очі / шкіра - мікродепозіти в рогівці, набряк соска зорового нерва, нейропатія зорового нерва, шкіра свинцево-сірого кольору.
• Ендокринна система - гіпер-, гіпотиреоз.
• ЦНС - спотворення смаку, запаморочення, тремор, атаксія, слабкість, периферична нейропатія.

дозування

• Внутрішньовенно крапельно (через центральний катетер) - при необхідності 300 мг / год, потім 900 мг / сут. (Блок 18.1).
• Пероральне насичення - 200 мг 3 рази / добу. протягом 1-го тижня, потім 200 мг 2 рази / добу. протягом 1-го тижня.
• Як підтримку - 200 мг 1 раз / сут. перорально.

Внутрішньовенне введення аміодарону

Внутрішньовенне струминне та крапельне введення аміодарону слід проводити в міру можливості через центральний венозний катетер. Якщо доводиться його вводити в периферичний катетер, переконайтеся, що аміодарон надходить через знову поставлене, велику канюлю у великій периферичної вені (наприклад, в ліктьовий ямці), т. К. Екстравазація аміодарону може призвести до важкого пошкодження тканини.

Загальновизнаним ускладненням периферичного введення аміодарону є тромбофлебіт.

верапаміл

Немає повідомлень про тератогенності верапамілу, але він проникає через плаценту і може впливати на серцево-судинну систему плода. Внутрішньовенне введення верапамілу є хорошою альтернативою аденозину для купірування СВТ, а його пероральний прийом можна призначати для попередження нападів СВТ, коли -блокатори протипоказані або не переносяться пацієнткою.

DC-кардіоверсія

DC-кардіоверсію (прямим струмом) можна застосовувати для припинення постійної тахікардії. Процедуру слід вьполнять під загальною анестезією або при глибокій седації мідазоламом або диазепамом. Традиційно електроди для кардіоверсії поміщають на правий край грудини і верхівку серця, але при фібриляції передсердь може бути більш ефективним переднезаднее положення. Досить сильний тиск на стернальную подушку забезпечує щільне прилягання електрода і підвищує інтенсивність електричного поля, що робить шанси на успіх максимальними. Форма хвилі, яка змінює полярність під час її підведення (біфазної хвиля), забезпечує кардіоверсію при пороговому значенні енергії в два рази меншому, ніж потрібно при монофазной хвилі. При всіх тахиаритмиях, за винятком фібриляції шлуночків, удар потрібно синхронізувати з зубцем R, для того щоб звести до мінімуму ризик фібриляції шлуночків.
Пацієнтки з тріпотінням або фібриляцією передсердь особливо схильні до розвитку системної тромбоемболії після відновлення синусового ритму. DC-кардіоверсію не слід проводити у пацієнток з тривалістю фібриляції передсердь більше 24 ч, до тих пір поки аритмія не викликає серйозних серцево-судинних порушень, що не проведена повна антикоагуляція з початку нападу або відсутність тромбів в лівому передсерді не підтверджене трансезофагеальной ехокардіографії. Антикоагуляційної терапію потрібно продовжувати протягом мінімум чотирьох тижнів після DC-кардіоверсії.
Звісно ж, що DC-кардіоверсія досить безпечна в усі терміни вагітності, так як інтенсивність електричного поля, яке впливає на плід, мала. Незважаючи на це, під час проведення процедури необхідний моніторинг плоду. У пізні терміни вагітності деякі анестезіологи воліють виконувати процедуру під повною загальною анестезією з інтубацією через підвищений ризик аспірації вмісту шлунка.

практичні рекомендації
Поради по проведенню кардіоверсії під час вагітності

• Пацієнткам з тріпотінням і фібриляцією передсердь необхідна антикоагулянтна терапія
• DC-кардіоверсія проводиться під загальною анестезією
• Під час проведення процедури необхідний моніторинг плоду
• При передсердних аритміях переважно переднє і заднє положення подушок (електродів)
• Необхідно сильний тиск на передню подушку
• Якщо можливо, краще застосовувати дефібрилятор з біфазної хвилею
• Починайте з 50 Дж при регулярній тахікардії
• Починайте з максимальною інтенсивністю (наприклад, 360 Дж) при фібриляції передсердь

імплантуються дефібрилятори

Жінки з імплантованими дефібрилятором-кардіовертерами (ICD) можуть успішно виношувати вагітність. Потенційно загрозливі аритмії негайно визначаються і автоматично припиняються дефібрилятором, або за допомогою серії пейсінгових імпульсів, що надходять через ендокард правого шлуночка, або синхронізованого удару між спіральним електродом в порожнині правого передсердя і другим електродом, утвореним коробкою ICD, яка розташована в лівій препекторальной позиції. Термінове виявлення і припинення аритмії за допомогою ICD зводить до мінімуму гемодинамічні порушення і, таким чином, зменшує ризик пошкодження плоду. ICD сконструйовані так, що максимум електричного поля концентрується на міокарді шлуночків серця матері, а електрична енергія, що впливає на плід, мінімальна. Підведена енергія (2-40 Дж) становить приблизно десяту частину тієї, яка використовується при зовнішній кардіоверсії. За даними одного дослідження, з 44 вагітних жінок з ICD у 82% вагітність протікала без ускладнень. Не було материнської смертності, був тільки один мертвонароджений дитина, незважаючи на те, що 8 жінок отримали один або більше ударів ICD.