Фібриляція передсердь: лікування, симптоми, причини, ознаки

Проте у багатьох випадках відіграє роль запускає ектопічний фокусний вогнище в венозних структурах, суміжних з передсердями, які відповідальні за виникнення і, можливо, підтримання фібриляції передсердь. При фібриляції передсердь передсердя не скорочуються, АВ-з`єднання бомбардируется безліччю електричних імпульсів, проведення яких обумовлює нерегулярний шлуночковий ритм, який, як правило, знаходиться в діапазоні тахікардії.

Особи чоловічої статі та особи білої раси частіше страждають фібриляцією передсердь у порівнянні з жінками та особами чорної раси. Фібриляція передсердь зазвичай виникає у пацієнтів з серцевою патологією.

Найпоширеніша клінічно проявляється аритмія, зустрічається у 1% населення.

Характеризується швидкою і дезорганізований активністю передсердь, що зазвичай призводить до швидкого і неправильного желудочковому ритму.

ФП може бути пароксизмальної (синусовий ритм спонтанно відновлюється), персистуючої або постійної.

ускладнення

Ризик інсульту вище у пацієнтів з ревматичної патологією клапанів серця, гіпертиреоз, систолічною дисфункцією ЛШ, або попередніми тромбоемболічними подіями.

Фібриляція передсердь також може знижувати серцевий виброс- відсутність скорочення передсердь може знижувати серцевий викид при нормосістолія приблизно на 10%. Таке зниження зазвичай добре переноситься, крім випадків з підвищенням частоти скорочень шлуночків, коли ритм стає занадто частим (наприклад, gt; 140 уд / хв) або коли у пацієнтів початково є прикордонний або знижений серцевий викид. У таких випадках може розвинутися серцева недостатність.

Причини фібриляції передсердь

Артеріальна гіпертензія, ураження мітрального клапана, кардіоміопатії (ішемічна, дилатационная або гіпертрофічна), гостра інфекція, тиреотоксикоз, наслідки операції, «ізольована» ФП.

Найбільш поширеними причинами є: гіпертензія, ішемічна і неішемічна кардіоміопатія, мітральна або трикуспидальная патологія, гіпертиреоз, зловживання алкоголем. ФП без встановленої причини у пацієнтів lt; 60 років називається ізольованою фібриляція передсердь.

Класифікація фібриляції передсердь

Гостра фібриляція передсердь - це новий епізод ФП тривалістю lt; 48 ч.

Пароксизмальна ФП. Періодична ФП, яка зазвичай триває lt; 48 ч і самостійно купірується за відновленням синусового ритму.

Постійна фібриляція передсердь. Чим довше існує ФП, кардіоверсія менш ефективна внаслідок ремоделювання передсердь (зміни елекрофізіологіі передсердь, викликані швидким передсердним ритмом, які в основному пов`язані з укороченням РЕФРАКТЕРНИХ передсердь і можуть також включати збільшення просторової дисперсії предсердной РЕФРАКТЕРНИХ, сповільнену швидкість проведення в передсерді або всі зміни разом).

Симптоми і ознаки фібриляції передсердь

Широкий спектр. Симптоми можуть бути відсутніми або виявлятися сильним серцебиттям, болем у грудях, задишкою, переднепритомний стан, непритомністю або альвеолярним набряком легенів.

Симптоми пов`язані з швидким неритмічним скороченням шлуночків.

ФП нерідко безсимптомно, але у багатьох пацієнтів виникають перебої або симптоми серцевої недостатності, особливо, коли частота скорочень шлуночків дуже висока. Також симптоми можуть бути за типом гострого інсульту або пошкодження інших органів внаслідок системних емболій.

Пульс нерегулярний з втратою -хвиль югулярной венозного пульсу. Дефіцит пульсу (ЧСС на рівні верхівкового поштовху вище, ніж ЧСС, пальпована на зап`ясті) може мати місце через те, що при високій частоті ударний обсяг ЛШ періодично не здатний відбиватися у вигляді пульсової хвилі тиску на периферії.

Діагностика фібриляції передсердь

• ЕКГ.
• Ехокардіографія. я Тиреоїдний статус.

Діагноз ставиться на підставі ЕКГ і включає відсутність Р-зубців, наявність / - (фібрілляторних) хвиль між комплексами QRS (нерегулярними в часі і по морфологіі- коливання з частотою gt; 300 уд / хв не завжди помітні у всіх відведеннях ЕКГ), нерегулярні RR-інтервали.

Ехокардіографія і тиреоїдний статус грають важливу роль в первинному обстеженні. Ехокардіографія застосовується для оцінки структурних змін серця (зміни руху стінок ЛШ, що припускає наявність ішемії, патологія клапанів, кардіоміопатія) і для визначення додаткового ризику тромбоцитопенія мболіческіх ускладнень (уповільнення кровотоку в передсердях або тромб, бляшки в аорті). Передсердні тромби частіше утворюються в вушках передсердь, які найкращим чином видно при черезстравохідної ехокардіографії.

Лікування фібриляції передсердь

• Контроль частоти за допомогою препаратів або радіочастотна абляція АВ-вузла.
• У деяких випадках: контроль ритму за допомогою кардіоверсії, препаратів або абляція субстрату ФП.
• Профілактика тромбоемболій.

При підозрі на патологію, що лежить в основі виникнення фібриляції передсердь, може бути корисна госпіталізація пацієнтів з вперше виникла Фп- проте пацієнти з повторюваними епізодами аритмії не вимагають госпіталізації до тих пір, поки інші симптоми не змінять цю тактику. Як тільки причини ФП встановлено, лікування фокусується на контролі шлуночкових скорочень, контролі ритму.

Для гострих нападів з швидким ритмом застосовуються в / в препарати для уповільнення АВ-проведення. Увага: Препарати, що уповільнюють АВ-проведення, не слід застосовувати у пацієнтів з WPW-синдромом, коли проведення йде по додатковому шляху (відбивається в наявності широких комплексів ORS) - дані препарати підвищують частоту проведення через додатковий шлях, привертаючи до можливої фібриляції шлуночків. Бета-блокатори (наприклад, метопролол, есмолол) кращі, якщо передбачається надлишок катехоламінів (наприклад, при захворюваннях щитовидної залози, у випадках провокації фізичним навантаженням.

контроль ритму

Для гострої конверсії ритму можуть бути використані синхронізована кардіоверсія або медикаментозні препарати. До спроби кардіоверсії частота скорочень шлуночків повинна бути lt; 120 уд / хв, і, якщо тривалість ФП gt; 48 ч, пацієнти повинні отримувати пероральну антикоагулянтну терапію. Антикоагулянтна терапія повинна бути протягом gt; 3 тижнів до конверсії, коли це можливо, і не менше 4 тижнів після кардіоверсії. Альтернативою є пряма антикоагулянтна терапія (гепарин) і чреспищеводная ехокардіографія- якщо немає внутрішньопередсердної згустків кардіоверсія може бути проведена негайно з подальшою 4-тижневої антикоагулянтної терапією як зазначено вище.

Ефективність і підтримання синусового ритму після процедури поліпшується з використанням антиаритмічних препаратів класу 1а, 1с або III від 24 до 48 годин до процедури. Кардіоверсія більш ефективна у пацієнтів з нетривалої ФП, ідіопатичною формою ФП, або ФП з оборотної прічіной- вона менш ефективна, коли ліве передсердя збільшено (gt; 5 см), має місце низька швидкість кровотоку в вушку передсердя або при відомій структурної патології серця.

Препарати для відновлення синусового ритму включають 1а-клас (прокаїнамід, хінідин, дизопірамід), 1с і III клас. Ефективність даних препаратів близько 50-60%, але побічні ефекти різні. Вищевказані препарати не можна використовувати поки контроль ЧСС ведеться за допомогою -блокаторів або недігідропірідінових блокаторів кальцієвих каналів. Ці купирующие препарати також можуть застосовуватися для тривалого підтримання синусового ритму (з або без попередньої кардіоверсії). Вибір залежить від переносимості пацієнтом. Крім того, при пароксизмальній ФП, яка виникає практично лише в спокої протягом сну, коли підвищений вагусний тонус, препарати з ваголітіческім ефектом можуть бути особливо ефективними. Фібриляція передсердь, индуцируемая фізичним навантаженням, може бути краще запобігти -блокаторами.

Для деяких пацієнтів з симптомной пароксизмальної ФП, які можуть визначати початок пароксизму за симптомами, деякі лікарі рекомендують одноразовий прийом дози навантаження флекаинида або пропафенона. Пацієнти можуть носити при собі препарат і самостійно застосовувати, коли виникає серцебиття (підхід «таблетка-в-кишеню»). Небезпекою такого підходу (оцінюється в 1%) є можливість перетворення ФП в тріпотіння передсердь з проведенням 1: 1 з частотою 200-240 уд / хв. Це потенційне ускладнення може бути зменшено за частотою при спільному застосуванні препаратів, що пригнічують АВ проведення.

процедури абляції

Пацієнтам з неефективною або неможливою терапією для контролю ЧСС може бути проведена радіочастотна абляція АВ-вузла з метою досягнення повної АВ-блокади.

Процедура абляції з метою ізоляції легеневих вен від лівого передсердя може запобігати фибрилляцию передсердь без створення АВ-блокади. У порівнянні з іншими процедурами абляції, ізоляція ЛВ має більш низьку ефективність (60-80%) і більш високу частоту ускладнень (1-5%). На додаток, дана процедура частіше проводиться у «ідеальних» кандидатів - молоді пацієнти зі стійкою до медикаментозної терапії ФП без доведеної структурної патології серця.

профілактика тромбоемболій

Заходи щодо запобігання тромбоемболії необхідні в період проведення кардіоверсії і при тривалому лікуванні ФП у більшості пацієнтів.

Пероральніантикоагулянти (варфарин з титрацією за рівнем MHO 2,0-5,0, прямі інгібітори тромбіну або Ха-фактора) повинні бути призначені за gt; 3 тижнів до передбачуваної кардіоверсії ізольованою ФП, тривалість якої gt; 48 ч, і терміном на 4 тижні після успішної кардіоверсії.

Аспірин менш ефективний, порівняно з варфарином і застосовується у пацієнтів, у яких відсутні фактори ризику тромбоемболічних ускладнень або у яких є протипоказання до прийому пероральних антикоагулянтів. Вушко лівого передсердя може бути лігувати хірургічним шляхом або закрито за допомогою транскатетерне пристроїв у осіб з абсолютними протипоказаннями до прийому антіагрегантной і антикоагулянтної терапії.