Тахіаритмія: лікування, симптоми

Тактика ведення даної категорії хворих визначається наступними факторами:

1. Вид аритмії.
2. Електрокардіографічні зміни.
3. Супутні захворювання серця або сприятливі фактори.

Наслідки аритмій для пацієнтів

Хворі з наявністю тяжких порушень гемодинаміки:

• Загроза зупинки серця.
• Важкий набряк легенів.
• Шок (АТ нижче 90).
• Пригнічення свідомості.
• Лікувальні заходи повинні починатися негайно з не-синхронізованою зовнішньої дефібриляції при тахиаритмиях і проведення тимчасової стимуляції серця при брадиаритмиях.

Пацієнти з помірними порушеннями гемодинаміки:

• Серцева астма.
• Низький хвилинний обсяг серця з наявністю олигурии і похолоданням периферичних відділів кінцівок.
• Напади стенокардії в спокої.

У даній ситуації необхідно тривале моніторування за допомогою ЕКГ, перш ніж буде прийнято рішення про призначення будь-якого фармакологічного лікування або проведення дефібриляції. Такий підхід дуже корисний для розробки довгострокової тактики ведення хворих. При погіршенні стану проводять заходи, описані вище.

діагностика аритмій

Основними категоріями є:

• тахиаритмия (більше 120 в хвилину) або брадиаритмия (менше 60 в хвилину);
• вузькі (менше 120 мс або 3 малих квадрата! або широкі комплекси QRS;
• наявність регулярного або нерегулярного ритму.

провокуючі фактори

Супутні захворювання серця:

• ІХС.
• Гострий або недавній ІМ.
• Стенокардія.
• Патологія мітрального клапана.
• Аневризма лівого шлуночка.
• Вроджена патологія серця.
• Змінена ЕКГ в спокої.
• Предвозбужденія шлуночків (укорочений інтервал PR).
• Подовження інтервалу QT (вроджена або набута).

Лікарські засоби:

• Антіарітмікі.
• Симпатоміметики ( ₂-агоністи, кокаїн).
• Трициклічніантидепресанти.
• Інгібітори аденілатциклази (амінофілін, кофеїн).
• Алкоголь.

Метаболічні відхилення:

• Зниження або підвищення рівня калію.
• Зниження або підвищення рівня кальцію Зниження рівня магнію.
• Зниження парціального тиску кисню в артеріальній крові.
• Ацидоз.

Ендокринні порушення:

• Тиреотоксикоз.
• Феохромоцитома.

Інші:

• Гарячкові стану.
• Емоційний стрес.
• Куріння.
• Перевтома.

Методи дослідження при тахиаритмиях

ЕКГ в 12 відведеннях з оцінкою ритму:

• регулярний або нерегулярний ритм;
• вузькі або широкі комплекси QRS.

Аналіз крові:

• загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, глюкоза (терміново);
• кальцій, магній в сироватці крові (особливо якщо пацієнт отримує діуретики);
• біохімічні маркери пошкодження міокарда.

За потреби:

• С-реактивний білок, посів крові, ШОЕ;
• визначення функції щитовидної залози;
• дослідження концентрації лікарських препаратів;
• газовий склад крові.

рентгенографія:

• визначення розмірів серця;
• виявлення ознак набряку легенів;
• інша патологія (капьціфікати бронхів -gt; Фп- випіт в порожнині перикарда -gt; синусова тахікардія- гіпотензія з ФП або без неї).

Тахікардії з вузькими комплексами виникають з передсердь або атріовентрикулярного вузла (НЖТ).

Тахікардію з нерегулярними вузькими комплексами найбільш часто зустрічають при ФП або тріпотіння передсердь з атріовентрикулярною блокадою різного ступеня.

Тахікардія з широкими комплексами може брати початок безпосередньо з шлуночків (ЗТ) або з передсердь або атріовентрикулярного вузла (НЖТ) з аберрантним проведенням на шлуночки (комплекс ORS в формі, характерною для БПНПГ або БЛНПГ).

При наявності в анамнезі зафіксованої аритмії необхідно порівняти отримані дані зі старими записами ЕКГ. Діагноз ЗТ або НЖТ і тактика лікування можуть стати зрозумілими завдяки інформації про останньої госпіталізації.

Тахіаритмії: класифікація

Тахіаритмії можна класифікувати по-різному, але найбільш зручна класифікація, заснована на анатомічному розподілі, яка дозволяє правильно інтерпретувати ЕКГ і зрозуміти механізм тахікардії.

передсердні тахиаритмии (Виникають в передсерді йди синусовомувузлі).

Предсердно-шлуночкові тахіаритмії: Залежать від активності атріовентрикулярного вузла.

• Шлуночкові тахіаритмії: формуються в шлуночках.
• ЗТ:

1. Мономорфная.
2. Поліморфна (torsades de pointes).

• Фібриляція шлуночків.

Ознаки тахікардії з широкими комплексами, що вказують на желудочковое походження

• Атріовентрикулярна дисоціація. (Зверніть увагу! При ЗТ може бути присутнім проведення з шлуночків на передсердя):

1. Незалежні зубці Р.
2. Захоплені і зливаються скорочення.

• Ширина комплексу ORS понад 140 мс (якщо комплекси мають вигляд БПНПГ) або понад 160 мс (якщо комплекси мають вигляд БЛНПГ).
• Електрична вісь серця: менш -30 ° або більше + 90 °.
• Конкордантность комплексів QRS в грудних відведеннях (всі позитивні або негативні).

Надшлуночкові причини тахікардії з широкими комплексами

• НЖТ і аберації проведення (блокаді ніжок пучка Гіса).
• НЖТ і предвозбужденія (активація шлуночків по додаткових шляхах проведення).
• Антідромной атриовентрикулярная тахікардія за механізмом re-entry.
• НЖТ і прийом антиаритмічних препаратів класу lc (флекаїнід).

Електрокардіографічних діагностика тахиаритмий

Використовуючи наведені нижче править, а опису ЕКГ, можна завжди визначити тип тахікардії. Але розшифровка ЕКГ завжди повинна враховувати клінічні прояви у конкретного хворого. Завжди слід класифікувати, чи є островознікшей тахікардії з широкими комплексами шлуночкової, бо неправильне лікування в такій ситуації може бути фатально. Необхідно порівняти ЕКГ пацієнта при епізоді тахікардії та в звичайних умовах. При тахікардії з вузькими комплексами необхідно провести масаж каротидного синуса або ввести аденозин болюсно, щоб визначити, чи є цей ритм передсердним.

Розшифровка ЕКГ при тахікардії проводиться за такими етапами:

• Чи є тахікардія регулярної?

Виражена нерегулярність інтервалів ЯЯ, якщо не звертати уваги на інші особливості ЕКГ, вказує на ФП (або фібриляцію шлуночків, але пацієнт в даному випадку повинен бути вже без свідомості). Невелика нерегулярність може спостерігатися при інших видах тахікардії, особливо спочатку. Більш того, численні передсердні та / або шлуночкові ектопічні ритми або предсерд-ва тахікардія з атріовентрикулярною блокадою різного ступеня можуть супроводжуватися нерегулярними скороченнями.

• Чи є розширення комплексу QRS (gt; 120 мс)? Якщо є - ЗТ, якщо ні - НЖТ.

НЖТ повинна бути запідозрений при тахікардії з широкими комплексами у відповідній клінічній ситуації (молодий вік, відсутність в анамнезі захворювань серця, нормальна функція правого і лівого шлуночка, відсутність виражених порушень гемодинаміки). Обов`язково слід проконсультуватися з більш досвідченими колегами. Необхідно переглянути (якщо можливо) перш зареєстровані ЕКГ.

• Визначають зубці Р, їх морфологію і ставлення числа зубців P.R

• Співвідношення P: R - 1: 1, незмінений зубець Р: Синусова тахікардія, передсердна тахікардія, що виникає з області синусового вузла (верхня частина термінального гребеня або права верхня легенева вена) або, рідко, синусова тахікардія за механізмом re-entry.
• Співвідношення P: R - 1: 1, змінений зубець Р: передсердна тахікардія з ектатіческого вогнища. Атріовентрикулярна тахікардія за механізмом re-entry або атріовентрикулярна вузлова тахікардія за механізмом re-entry (при повільному проведенні збудження від шлуночків до передсердь - тахікардія з подовженим інтервалом RP).
• Зубець Р не визначається. Атріовентрикулярна тахікардія за механізмом re-entry або атріовентрикулярна вузлова тахікардія за механізмом re-entry (з швидкою активацією від шлуночків до передсердь). Слід порівняти морфологію QRS при тахікардії з такою при синусовому ритмі, оскільки перед комплексом ORS при тахікардії може спостерігатися невелике зубець Р.
• Співвідношення P: R - 2: 1, 3: 1 або більше: передсердна тахікардія з ектатіческого вогнища за механізмом макро re-entry з блокадою атріовентрикулярного вузла.
• Частота зубців Р більше 250 в хвилину: тріпотіння передсердь (передсердна тахікардія за механізмом макро re-entry). зазвичай
  частота проведення P: R становить 2: 1, 3: 1. Для тріпотіння передсердь, як правило, характерна наявність ізолінії у вигляді зубців пилки, добре помітних в нижніх відведеннях.
• Реакція на блокаду атріовентрикулярного вузла (введення аденозину або масаж каротидного синуса).

При збереженні підвищеної частоти зубців Р, незважаючи на вжиті заходи по блокаді атріовентрикулярного вузла, тахікардію вважають незалежною від атріовентрикулярного вузла. Виникає аритмія за механізмом макро re-entry або вогнищева передсердна тахікардія, або синусова тахікардія з механізмом re-entry. Якщо тахікардія припиняється при впливі на атріовентрикулярний вузол, такий варіант можна розглядати як атриовентрикулярную тахікардію за механізмом re-entry або атріовентрикулярну вузлову тахікардію за механізмом re-entry (рідко вузлову). Вогнищева передсердна тахікардія і синусова вузлова тахікардія за механізмом re-entry можуть також припинятися на тлі введення аденозину. Механізм дії препарату пов`язують не з розвитком блокади атріовентрикулярного вузла, а з чутливістю аритмії до препарату.

Попередні захворювання серця, серцебиття, запаморочення, болі в грудній клітці, симптоми серцевої недостатності і недавній прийом лікарських препаратів. Спеціально з`ясовують наявність у пацієнта станів, пов`язані) з порушенням серцевого ритму (наприклад, для фібриляції передсердь: алкоголь, тиреотоксикоз, порок мітрального клапана. ІХС, перікардіт- для ЗТ: перенесений інфаркт міокарда).

Фізикальне обстеження. АТ, тони і шуми серця, шум при аускультації сонної артерії.

Інструментальне обстеження (виконують при стабільних показниках гемодинаміки, при нестабільній гемодинаміці спочатку слід відновити серцевий ритм).

лікування тахиаритмии

• Нестабільна гемодинаміка:

1. Аритмія, що супроводжується тяжкими гемодинамічнимирозладами (зупинка серця, систолічний АТ lt; 90, набряк легенів, ознаки зменшення кровопостачання головного мозку), вимагає проведення негайного відновлення ритму, зазвичай за допомогою зовнішньої кардіоверсії. Медикаментозна терапія вимагає певного часу і може проводитися тільки у гемодинамічно стабільних пацієнтів.
2. Єдиний виняток - фібриляція передсердь з неконтрольованою частотою скорочення шлуночків: ймовірність того, що кардіоверсія призведе до відновлення синусового ритму, мала. Спочатку необхідно знизити частоту скорочень шлуночків і усунути провокує аритмію причину.
3. Для знеболення і седатации вводять мідазолам, діаморфін і метокпопрамід. Слід остерігатися пригнічення дихання, тому забезпечують на випадок виникнення такого ускладнення допомогу анестезіолога, а також можливість введення антидотів - флумазеніла і налоксону.
4. Краща анестезія пропофолом, але слід пам`ятати, що у пацієнта може бути повний шлунок, тому вживають заходів обережності для профілактики регургітації (наприклад, натискання на перстнеподібний хрящ, інтубація трахеї).
5. Дефібриляцію починають з синхронізованого розряду потужністю 200 Дж, потім, якщо необхідно, потужність збільшують.
6. Якщо аритмія поновлюється або не знімається, роблять корекцію гіпоксемії, гіперкапнії, ацидозу, гіпокаліємії. Вводять препарати магнію (починають з 8 ммоль внутрішньовенно) і повторюють кардіоверсію ще раз. Може бути також призначений аміодарон 150-200 мг болюсно внутрішньовенно.
7. Проводять специфічну антиаритмическую терапію.

• Стабільна гемодинаміка:

1. З моменту надходження проводять моніторинг ЕКГ і виробляють запис ЕКГ в 12 відведеннях.
2. Виконують вагусні проби (пробу Вапьсальви або масаж каротидного синуса).
3. Якщо діагноз ясний, призначають відповідне лікування.
4. Якщо залишаються сумніви щодо діагнозу, вводять адено- зина фосфат 6 мг внутрішньовенно болюсно і потім відразу ж 5 мл фізіологічного розчину. При відсутності ефекту вводять послідовно 9,12 і 18 мг аденозину фосфату, одночасно постійно реєструючи ЕКГ.
5. Диференційована терапія повинна бути розпочата відразу.

• Тахікардія з вузькими комплексами виходить з передсердь або атріовентрикулярного вузла (так звана наджелудочковая аритмія).
• Нерегулярна тахікардія з вузькими комплексами найчастіше спостерігається при фібриляції або тріпотіння передсердь з різними видами атріовентрикулярної блокади.
• Якщо у пацієнта раніше відзначалися документовані аритмії, порівнюють їх з тієї, що є в даний час. Це допоможе у встановленні діагнозу шлуночкової і надшлуночкової аритмії і визначенні тактики терапії.

Вибір тактики терапії при тахиаритмиях

Синусова тахікардія:

• Шукають причину. Якщо пацієнта турбує тахікардія, то призначають -адреноблокатори.

Фібриляція передсердь. Тріпотіння передсердь. Надшлуночкова тахікардія:

Відео: Лікування тахікардії в домашніх умовах

• Уряженіе частоти скорочень шлуночків (атріовентрикулярний вузол):

1. Дигоксин.

• Відновлення синусового ритму:

1. Флекаїнід.
2. Соталол.
3. Дизопірамід.
4. Синхронізована кардіоверсія.

• профілактика:

1. Аміодарон.
2. Соталол.
3. Хінідин.
4. Прокаїнамід.

• Вузлова тахікардія (атріовентрикулярна тахікардія за механізмом re-entry):

1. Аденозину фосфат.
2. -адреноблокатори.
3. Верапаміл.
4. Вагусні проби.
5. Дигоксин.
6. Флекаінід13.
7. Синхронізована кардіоверсія.

Тахікардія при наявності додаткових шляхів проведення:

• В атріовентрикулярному вузлі:

1. Аденозину фосфат.
2. -адреноблокатори.

• У додаткових шляхах проведення:

1. Сотапол.
2. Флекаїнід.
3. Дизопірамід.
4. Хінідин.
5. Аміодарон.

• Тільки припинення:

1. Синхронізована кардіоверсія.
2. Несинхронізованих кардіоверсія.

Шлуночковатахікардія:

• Припинення і профілактика:

1. Лідокаїн.
2. Прокаїнамід.
3. Аміодарон.
4. Магнію сульфат.
5. Синхронізована кардіоверсія.
6. Флекаїнід.
7. Дизопірамід.
8. Пропафенон.
9. -адреноблокатори.

• Тільки припинення:

1. Бретілія тозилат.