Тріпотіння передсердь: лікування, симптоми, ознаки, причини

Тріпотіння передсердь - швидкий регулярний передсердний ритм, обумовлений циркуляцією збудження макроріентрі. Симптоми включають серцебиття, слабкість, задишку, пресінкопе. Формування тромбів в передсерді може призводити до емболіям. Діагноз ставиться на підставі ЕКГ. Лікування включає медикаментозний контроль ЧСС, профілактику тромбоемболій за допомогою антикоагулянтної терапії.

Передсердний ритм зазвичай регулярний, 280-320 уд. / Хв з активацією шлуночків, з проведенням 2: 1 через «фільтруючого» ефекту в АВ-вузлі.

АВ-блокади більш високого ступеня можуть виникати спонтанно або провокуватися лікарською терапією.

Рідко виникають проведення 1: 1, що призводять до гранично швидкому желудочковому ритму і вираженій симптоматиці.

Причини тріпотіння передсердь

Основні причини: Идиопатические, артеріальна гіпертензія, пороки мітрального клапана, кардіоміопа-ку (ішемічна, дилатационная або гіпертрофічна), гостра інфекція, наслідки операції.

Тріпотіння передсердь проявляється рідше, ніж фібриляція передсердь, проте їх причини та гемодинамічні слідства подібні.

Типове тріпотіння передсердь обумовлено макроріентрі циркуляцією збудження, що включає майже всі праве передсердя.

Передсердя деполярізуется з частотою від 250 до 350 уд / хв. Внаслідок того, що атріовентрикулярний (АВ) вузол не може проводити з такою частотою, як правило, тільки половина імпульсів проходить вниз (2: 1 блок), обумовлюючи регулярний шлуночковий ритм в 150 уд / хв. Іноді ступінь АВ-блокади варіює в часі, що призводить до нерегулярного желудочковому відповіді. Більш рідко зустрічається фіксоване проведення 3: 1,4: 1 або 5: 1.

Імовірність тромбоемболічних подій при тріпотіння передсердь раніше вважалася досточно невеликий, але в даний час вона знаходиться на рівні половини від значень при фібриляції передсердь (якщо немає поєднання з фібриляцією передсердь).

Має місце порушення збудливості з підвищеним утворенням імпульсів в передсердній м`язах і порушення провідності з ненормальним поширенням збудження, охопленням м`язового масиву і недійсністю виникає в синусовомувузлі імпульсу. Це веде, як припускають, до безперервного кругового руху хвилі збудження всередині передсердь. Атріовентрикулярний пучок зазвичай не в змозі передати таке число імпульсів шлуночку,-відбувається часткове блокування імпульсів, наприклад, на 300 скорочень передсердь доводиться лише 75 скорочень шлуночків в хвилину (провідність 4: 1). Така форма не викликає скарг, кровообіг не порушується, і тільки електрокардіограма виявляє тріпотіння предсердій- правда, при уважному огляді вен на шиї можна виявити додаткові передсердні хвилі. Встановити цю аритмію важливо внаслідок можливості розвитку в подальшому миготливої аритмії.

Як виняток і шлуночки скорочуються частіше (т. Е. Провідність досягає 2: 1, 3: 2 і навіть 1: 1) - в таких випадках виникають серцебиття, слабкість, запаморочення і порушення кровообігу, як при пароксизмальній тахікардії. Дигіталіс у великих дозах погіршує провідність, переводить тріпотіння в миготливу арітмію- це зазвичай виявляється вигідніше, ніж наявність частих шлуночкових скорочень при тріпотіння передсердь. Хінідин, навпаки, знижує збудливість, при призначенні великих доз може сприяти відновленню нормального ритму при пароксизмальній тахікардії або миготливої аритмії.

За відсутності попередніх захворювань, таких як патологія коронарних судин, клапанів серця, первинних захворювань міокарда, перикардиту і тиреотоксикозу, тріпотіння передсердь спостерігають рідко.

Частота скорочень передсердь 280-320 в хвилину, на ЕКГ проявляється хвилями тріпотіння в нижніх відведеннях і відведенні V1. У зв`язку з меншою провідністю атріовентрикулярного вузла частина імпульсів, що виходять з передсердь, блокується (зазвичай спостерігають блокаду 2: 1), що і визначає частоту скорочення шлуночків.

Вагусні проби і аденозину фосфат підсилюють атриовентрикулярную блокаду, що дозволяє виявити на ЕКГ хвилі тріпотіння, але дуже рідко обривають аритмію.

Симптоми і ознаки тріпотіння передсердь

У пацієнтів симптоматика може бути відсутнім або проявлятися прискореним серцебиттям, болем у грудях, задишкою, переднепритомний стан, непритомністю або альвеолярним набряком легенів.

Симптоми початково залежать від частоти шлуночкових скорочень і природи лежить в основі захворювання серця. При шлуночкової регулярному ритмі lt; 120 уд / хв симптомів може бути мало чи не бути зовсім. Більш швидка частота і мінливий АВ-проведення зазвичай обумовлюють серцебиття і зниження серцевого викиду, яке може викликати порушення гемодинаміки. При детальному обстеженні яремного венозного пульсу виявляються о-хвилі тріпотіння.

Діагностика тріпотіння передсердь

• ЕКГ.

Діагноз ставиться на підставі ЕКГ. При типовому тріпотіння на ЕКГ видно регулярна пілообразная крива активації передсердь, найбільш очевидна в відведеннях II, III і aVF.

Масаж каротидного синуса може посилювати ступінь АВ-блокади і, відповідно, приводити до кращої візуалізації хвиль типового тріпотіння.

ЕКГ-діагностика

• При типовому тріпотіння передсердь спостерігається пілообразная крива з хвилями F частотою 300 уд. / Хв, в основному з негативним відхиленням в відведеннях II, III і aVF.
• При проведенні в шлуночок 2: 1 хвилі тріпотіння виявляються не завжди, т. К. Чергуються хвилі тріпотіння приховані в комплексі QRS.
• Швидкість скорочення шлуночків зазвичай регулярна, приблизно 150 уд. / Хв.

Лікування тріпотіння передсердь

• Медикаментозний контроль частоти.
• Контроль ритму з використанням кардіоверсії, препаратів або абляції.
• Профілактика тромбоемболій.

Існує дві стратегії: відновлення синусового ритму або контроль за частотою скорочення шлуночків. Деякі схеми медикаментозного лікування поєднують обидві.

Стратегія лікування повинна вибиратися з урахуванням тривалості пароксизму, ризиків порушення гемодинаміки і тромбоемболії.

Лікування полягає в контролі частоти шлуночкових скорочень, контролі ритму і профілактиці емболій. Однак фармакологічний контроль ЧСС при тріпотінні досягається складніше, ніж при фібриляції передсердь. Тому для більшості пацієнтів електрична конверсія (з використанням синхронізованою кардіоверсії або сверхчастую стимуляції) є методом, який при лікуванні першого епізоду і обов`язкова при АВ-проведення 1: 1 або при наявності нестабільної гемодинаміки. Як правило, низькоенергетичним (50 Дж) конверсія ефективна.

Багато антиаритмічні препарати, які можуть відновити синусовий ритм (особливо 1а і 1с клас), здатні сповільнювати тріпотіння передсердь, вкорочувати рефрактерность АВ-вузла (ваголітичні ефекти) або приводити до обох ефектів, що призводить до проведення 1: 1 з парадоксальним збільшенням частоти шлуночкових скорочень і нестабільній гемодинаміці. Такі препарати можуть використовуватися для тривалого прийому в якості профілактики рецидивів тріпотіння передсердь.

Системи антітахікардітіческой стимуляції є альтернативою тривалого застосування антиаритмічних препаратів у деяких категорій пацієнтів. Також проведення абляції з метою переривання циркуляції хвилі збудження ріентрі може ефективно запобігати тріпотіння передсердь, особливо типове тріпотіння.

Пацієнтам з хронічним або рецидивуючим тріпотінням передсердь необхідно призначення пероральних антикоагулянтів (варфарин з титрацією MHO 2,0-3,0, прямі інгібітори тромбіну або інгібітори Ха-фактора) або терапія аспірином на тривалий період. Вибір серед цих препаратів заснований на тих же міркуваннях, що і при фібриляції передсердь.

Найкращий метод лікування - електрична кардіоверсія:

1. Проводять розрядом низької потужності (20-100 Дж).
2. Якщо тривалість тріпотіння передсердь більше 48 ч, спочатку проводять ехокардіографію, а потім кардіоверсію на тлі призначення НМГ / НФГ (як і при фібриляції передсердь).
• Лікарська терапія:

1. Рекомендують ті ж препарати, що і при фібриляції передсердь. Їх ефективність щодо відновлення ритму і контролю частоти скорочень шлуночків може бути нижче.
2. Дигоксин, верапаміл і -адреноблокатори можна призначати з метою зменшення ЧСС. З метою отримання більш швидкої відповіді препарати призначають внутрішньовенно. В цілому ефект може бути недостатнім.
3. Ібутилід і дофетилід відновлюють синусовий ритм у 50-70% хворих. Альтернативні препарати - аміодарон флекаинид, хінідин і прокаїнамід.
4. Запам`ятайте! Антиаритмічні препарати Іа класу збільшують атріовентрикулярну провідність.
• При стійкою або рецидивуючої фібриляції передсердь слід вирішити питання про необхідність проведення абляції Проводять консультацію з електрофізіології.

Окремі аспекти тріпотіння передсердь

При тріпотіння передсердь пацієнтам не слід призначати флекаинид без препаратів, що блокують АВ-вузол (наприклад, -блокаторів). Флекаїнід і інші ліки класу 1С можуть уповільнювати швидкість тріпотіння передсердь, створюючи умови для провідності в АВ-вузлі 1: 1 і парадоксальним чином збільшуючи шлуночковий ритм, що супроводжується збільшенням симптомів.

• При ФП здійснити електрокардіоверсію легше, ніж фармакологічну.
• Контроль ЧСС дигоксином менш ефективний, ніж -блокаторами.
• Повторювану ФП можна лікувати радіочастотної аблацією гирла порожнистих вен.