Невідкладна допомога при різних серцевих порушеннях

Мерехтіння передсердь (МП) може супроводжуватися досить варіабельною частотою шлуночкового відповіді. При вкрай високій частоті скорочень шлуночків спостерігаються значні порушення гемодинаміки, при відносно контрольованих шлуночкових ритмах відзначається лише деяка гемодинамическая нестабільність, а між цими станами - проміжне співвідношення даних параметрів.

У подібних хворих, звичайно, може мати місце гемодинамическая нестабільність, не пов`язана з частотою скорочення шлуночків не тільки через вплив різних інших, які не асоціюються з зазначеними параметрами станів, але і внаслідок зниження серцевого викиду приблизно на 15% через відсутність систоли передсердь . Проте в більшості випадків здатність пацієнта до підтримки стабільної циркуляції при мерехтінні передсердь залежить насамперед від частоти шлуночкового відповіді.

Хворі з швидким МП і гемодинамічної нестабільністю піддаються електрокардіоверсіі. У хворих з гострим МП, які, як правило, не мають занадто збільшеного лівого передсердя і тривалого анамнезу попередніх епізодів мерехтіння передсердь, на ЕКГ зазвичай визначаються досить грубі альфа-хвилі. У цих хворих відносно легко досягається конверсія в синусовий ритм, який найчастіше стійко зберігається після такого лікування.

У більшості подібних випадків конверсію вдається здійснити при використанні енергії в 100 Вт. Хворі з хронічним мерехтінням передсердь, яке спостерігається тривалий час (1-3 роки), зазвичай мають сильно збільшене ліве передсердя, невеликі і тонкі альфа-хвилі на ЕКГ вони виключно важко піддаються конверсії, а в разі її успішного проведення не здатні до тривалого підтримання синусового ритму. Якщо у таких хворих є істотні порушення гемодинаміки на тлі великої частоти серцевих скорочень, краще все-таки спробувати провести кардіоверсію, навіть знаючи, що успіх при цьому малоймовірний.

Частота успішних спроб, можливо, підвищиться при використанні більш потужних розрядів приблизно в 200 Вт-однак це не цілком ясно, як і ймовірність збереження синусового ритму після вдалої конверсії у таких хворих.

Отже, досягнення позитивних результатів у таких хворих більш імовірно при проведенні медикаментозної терапії, знижує частоту шлуночкових скорочень. При відсутності гострої гемодинамічної декомпенсації подібна терапія (із застосуванням верапамілу, дигіталісу або бета-блокади), безумовно, є лікуванням вибору.

Тріпотіння передсердь - це електрочутливого СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНИМИ ритм, який майже завжди (більш ніж у 90% хворих) вдається успішно кардіовертіровать, застосовуючи розряди невеликої потужності (10-20 Вт), хоча у деяких з цих хворих може спостерігатися конверсія швидше в мерехтіння передсердь, ніж в синусовий ритм.

Пароксизмальна суправентрикулярна тахікардія також досить легко піддається кардіоверсії при використанні невеликих кількостей електричної енергії. Більшість хворих з ПСВТ, що вимагають екстреної кардіоверсії в зв`язку з нездатністю підтримувати адекватну перфузію на тлі тахікардії, успішно відповідають на кардіоверсію з потужністю розряду від 10 до 50 Вт.

Шлуночковатахікардія, як правило, конвертується легше, ніж шлуночкова фібрілляція- для цього буває достатньо електричного розряду в 10-20 Вт. За відсутності гемодинамічної нестабільності слід перш за все спробувати провести антиаритмическую терапію (наприклад, лідокаїном або фенітоїном).

Існує велика кількість даних (отриманих як в експерименті на тварин, так і в клініці), які свідчать про те, що дефібриляція при фібриляції шлуночків може бути успішно виконана за допомогою набагато меншою енергії розрядів, ніж це вважали раніше.

Вирішальним фактором успішної дефібриляції є скоріше час її проведення, ніж будь-яка певна потужність електричного розряду. Є мало підстав вважати, що енергія розрядів в 350-400 Вт повинна бути більш ефективною, ніж розряди меншої потужності.

Крім того, хоча серйозні морфологічні ушкодження серця малоймовірні при будь-якої енергії електророзрядів, використовуваних в даний час в клінічній практиці, є всі підстави вважати, що пошкодження на клітинному рівні зростає внаслідок застосування енергії більш високої потужності. Ось чому набуло поширення використання більш низької потужності розряду (наприклад, в 200 Вт) в якості лікування вибору при купировании шлуночкової фібриляції.

Відсутні дані, що дозволяють припускати, що нарощування енергії розряду при наступних спробах після невдалої дефібриляції з великою ймовірністю призведе до успеху- немає також підстав вважати, що такі методи, як "подвійна дефибрилляция", Мають якусь особливу клінічну цінність. За відсутності певних даних це питання залишається досить суперечливим, але все ж деяку перевагу, очевидно, залишається за використанням невеликих енергій електричного розряду.

Як уже зазначалося, час дефібриляції має вирішальне значення, тому рання дефібриляція при зупинці серця (у дорослих) є виключно важливим фактором виживання подібних хворих. Дійсно, майже всі успішні реанімації при шлуночкової фібриляції відзначаються у хворих, що відповідають на початкові спроби дефібриляції незалежно від проведення медикаментозної терапії.

Для скорочення часу проведення дефібриляції велике значення можуть мати навчання персоналу відділень невідкладної допомоги методам дефібриляції, застосування імплантованих дефібриляторів у хворих з високим ризиком, широка доступність автоматизованих зовнішніх дефібриляторів, що вимагають мінімальних навичок для їх безпечного і ефективного використання-все це, безсумнівно, підвищить виживаність при шлуночкової фібриляції в набагато більшому ступені, ніж міркування щодо дозування енергії електрокардіоверсіонних розрядів.

Дж. Р. Хоффман

Поділитися в соц мережах: