Невідкладна медична допомога при окремих шлуночкових аритміях

Прискорений ідіовентрікулярний ритм (УІВР)

УІВР - це ектопічної ритм шлуночкового походження, що виникає при частоті 40-100 уд / хв. Хоча УІВР не є тахікардією, при його описі використовуються такі терміни, як "идиовентрикулярного тахікардія", "непароксізмальная шлуночковатахікардія" або "повільна шлуночковатахікардія".

ЕКГ-характеристики УІВР такі:

широкі і регулярні комплекси QRS;
частота серцевих скорочень від 40 до 100 уд / хв, що близько до частоти попереднього синусового ритму;
в більшості випадків тривалість УІВР невелика - від 3 до 30 скорочень;
УІВР часто починається зі злитого серцевого скорочення.

клінічне значення

Парасистолія зазвичай визначається в гострий період інфаркту міокарда, але вона може спостерігатися і при відсутності захворювання серця. Хоча вона вариабельно асоціюється з шлуночкової тахікардією, її явного зв`язку з фібриляцією шлуночків практично не відмічено. УІВР сам по собі звичайно не викликає тієї чи іншої симптоматики. В окремих випадках має місце зменшення хвилинного обсягу в зв`язку з випаданням передсердних скорочень.

лікування

Необхідності в лікуванні немає. В окремих випадках УІВР може виявитися єдиним функціонуючим пейсмекером, і його придушення лідокаїном може привести до асистолії.
Якщо зберігається УІВР зумовлює появу симптомів, пов`язаних зі зменшенням хвилинного об`єму, то може знадобитися лікування за допомогою передсердної стимуляції.

Відео: Катетерная абляція при аритміях

шлуночковатахікардія

Шлуночковатахікардія - це три або більше скорочень, викликаних імпульсами з шлуночкового ектопічеського пейсмекера при частоті, що перевищує 100 уд / хв.

ЕКГ-ознаки шлуночкової тахікардії такі:

широкі комплекси QRS;
частота скорочень більше 100 уд / хв (найчастіше від 150 до 200);
ритм зазвичай правильний, хоча може відзначатися деяка варіабельність скорочень;
вісь комплексів QRS звичайно постійна.

Існує кілька варіантів шлуночкової тахікардії. Тріпотіння шлуночків визначається при наявності звивистих ритмічних коливань без чітких QRS і Т. При двобічної шлуночкової тахікардії комплекси QRS змінюють свою полярність при реєстрації ЕКГ в одному відведенні.

При альтернирующей шлуночкової тахікардії комплекси QRS змінюють свою висоту (але не полярність) в одному відведенні. (Обидва порушення ритму вказують на серйозне захворювання серця і часто обумовлені дигиталисной інтоксикацією.) При поліморфної шлуночкової тахікардії комплекси QRS мають безліч різних форм в одному відведенні. При атипової шлуночкової тахікардії (torsade de pointes) електрична вісь комплексу QRS зміщується в напрямку від позитивного до негативного в одному і тому ж відведенні.

Незважаючи на зовнішні ознаки, ритм виникає в одному фокусі. Атипова шлуночковатахікардія зазвичай спостерігається в короткі проміжки часу від 5 до 15 с при частоті 200-240 уд / хв. Ця форма тахікардії, як правило, спостерігається у хворих з серйозним МІОКАРДІАЛЬНОГО захворюванням, коли має місце тривала і нерівномірна реполяризация (збільшений інтервал QT). Препарати, ще більше збільшують тривалість реполяризації, - хінідин, дизопірамід, прокаїнамід, фенотіазини, трициклічні антидепресанти - посилюють цю аритмію.

Загальноприйняте лікування лідокаїном часто виявляється неефективним. В даний час лікування аритмії torsade de pointes полягає в збільшенні частоти серцевих скорочень (і, отже, зменшення тривалості шлуночкової реполяризації) за допомогою изопротеренола (2-8 мкг / хв) на той період, поки готується встановлення шлуночкового пейсмекера з метою перемикання автоматизму серця на частоту 90-120 уд / хв. Останнім часом з`явилися повідомлення про ефективність усунення цієї аритмії за допомогою внутрішньовенного введення 1-2 г сульфату магнію протягом 60-90 с з наступним вливанням 1-2 г / год.

клінічне значення

Шлуночковатахікардія рідко спостерігається у пацієнтів без захворювання серця. Найбільш часто її причиною служать ІХС та інфаркт міокарда. Рідше її причиною бувають гіпертрофічна кардіоміопатія, пролапс мітрального клапана і токсичний вплив багатьох препаратів (дигіталіс, хінідин, прокаїнамід, симпатоміметики). Гіпоксія, алкалоз і електролітні порушення загострюють тенденцію до розвитку шлуночкової ектопії і тахікардії.

Частою помилкою є те, що хворі з шлуночкової тахікардією представляються клінічно нестабільнимі- це в свою чергу породжує іншу помилкову концепцію: хворі, що здаються стабільними при широких комплексах (на ЕКГ) тахікардії, мають скоріше СВТ з аберантних комплексами, ніж шлуночкову тахікардію. Це груба помилка.

Диференціація шлуночкової тахікардії та СВТ з аберацією неможлива на підставі тільки клінічної симптоматики, кров`яного тиску і частоти серцевих скорочень. Нестабільні хворі повинні бути конвертовані, це ефективно при обох видах аритмії. У стабільних хворих слід перш за все отримати ЕКГ в 12 відведеннях, на яких визначаються дані на користь тієї або іншої аритмії-але навіть і тоді рішення цього питання буває дуже важким.

Отже, краще лікувати все шірококомплексние тахікардії, як шлуночкову тахікардію, - лідокаїном або прокаїнамідом. Ці препарати явно ефективні при шлуночкової тахікардії, часто дивно ефективні при СВТ з аберрантним і пов`язані з незначним ризиком погіршення стану хворого. На відміну від них верапаміл шкідливий більшості хворих з шлуночкової тахікардією, так як він збільшує частоту серцевих скорочень і знижує АТ, не конвертуючи серцевий ритм.

лікування

Лікування нестабільних хворих або хворих з зупинкою серця здійснюється за допомогою синхронізованою кардіоверсії. Шлуночкову тахікардію можна конвертувати, використовуючи розряди невеликої потужності - 1 Дж-розряди менше 10 Дж цілком достатні для конвертації більш ніж у 90% хворих. Рідко доводиться використовувати розряди, що перевищують 100 Дж.

Клінічно стабільним хворим показана в / в терапія антиаритмічними препаратами.

Лідокаїн - 75 мг (1,0-1,5 мг / кг) вводять в / в протягом 60-90 с з подальшою тривалою інфузією 1-4 мг / хв (10-40 мкг / кг в хвилину). Може знадобитися болюсне введення 50 мг лідокаїну в перші 20 хв щоб уникнути падіння його сироватковоїконцентрації до субтерапевтичної рівня під час ранньої фази розподілу.
Бретилій - 500 мг (5-10 мг / кг) вводять в / в протягом 10 хв з наступним вливанням зі швидкістю 1-2 мг / хв.

Відео: Професор обрізати А.Г .: Сучасні аспекти терапевтич. курації актуальних серд.-посудину-х захворювань

Прокаїнамід вводять в / в зі швидкістю менше 50 мг / хв до тих пір, поки не відбудеться конверсія аритмії, загальна доза препарату не досягне 15-17 мг / кг у звичайного хворого (12 мг / кг у хворих із застійною серцевою недостатністю) або НЕ з`являться ранні ознаки інтоксикації з гіпотензією і пролонгацією комплексу QRS. За ударною дозою повинна слідувати в / в інфузія препарату зі швидкістю 2,8 мг / кг на годину у звичайних хворих (1,4 мг / кг на годину у хворих з нирковою недостатністю).

фібриляція шлуночків

При фібриляції шлуночків їх деполяризація повністю дезорганізована і скорочуються лише невеликі ділянки шлуночкового міокарда - відсутня достатня насосна активність шлуночків. На ЕКГ відзначаються зигзагоподібні лінії (від тонких до грубих) без помітних зубців Р або комплексів QRS. При фібриляції шлуночків ніколи не визначається пульс або артеріальний тиск. У хворих, що знаходяться в свідомості і реагують на зовнішні подразники, що спостерігається на ЕКГ картина фібриляції обумовлена нещільним контактом зі шкірою одного з електродів або електричними перешкодами.

клінічне значення

Фібриляція шлуночків найчастіше спостерігається у хворих на ішемічну хворобу серця з гострим інфарктом міокарда (або без нього). Первинна фібриляція шлуночків виникає раптово, без попереднього погіршення гемодинаміки, тоді як вторинна шлуночкова фібриляція слід за тривалим періодом лівошлуночкової недостатності і (або) циркуляторних шоком. Фібриляція шлуночків може бути наслідком інтоксикації препаратами наперстянки або хінідином, тупої травми грудей, серйозних електролітних порушень або роздратування міокарда внутрішньосерцевих катетером або пейсмекерного електродом.

лікування

Лікування шлуночкової фібриляції полягає в негайній електричної дефібриляції з використанням розряду в 200 Дж. Якщо перша спроба виявляється невдалою, дефібриляцію відразу ж повторюють.
При безуспішності перших двох спроб починають серцево-легеневу реанімацію, а подальші спроби електричної дефібриляції робляться після внутрішньовенного введення різних лікарських препаратів відповідно до програми ACLS.

Дж. С. Стапчінскі

Поділитися в соц мережах: