Терапія-тахікардії з широкими комплексами

Список скорочень:
СКФ - швидкість клубочкової фільтрації
ХНН - хронічна ниркова недостатність
Т1 / 2 - період напіввиведення препарату

Тахікардії з шірокімікомплексамі можуть бути шлуночковими і передсердними. Для виборалеченія надзвичайно важливо встановити вид тахікардії. Зробити етопомогают дані анамнезу та ЕКГ.

Пароксизмальні наджелудочковиетахікардііШірокіе комплекси QRS можуть бути визваниблокадой однієї з ніжок пучка Гіса: блокада буває постійної (тоді вона є і на тлі синусового ритму) або вознікаетна тлі тахікардії (Аберрантное проведення).

Синдром WPWПрі синдромі WPW можливі наступні тахікардііс широкими комплексами: ортодромная тахікардія з аберрантним проведеніемі антодромная тахікардія, миготлива аритмія і тріпотіння передсердь (найрідше). Миготлива аритмія - Найнебезпечніший відарітміі, оскільки може при синдромі WPW перейти в фібрілляціюжелудочков: швидкість проведення по додатковому шляху существенновише, ніж через АВ-вузол. ЕКГ: відсутність зубців P, беспорядочниеколебанія ізолінії, ритм "неправильно неправильний", ЧСС - 180 300 хв-1, імпульси проводяться на шлуночки то через АВ-вузол, то - повністю або частково - через додатковий шлях проведення, тому конфігурація комплексів QRS постійно змінюється. Засоби, що уповільнюють АВ-проведення (аденозин, антагоністи кальцію, сердечниеглікозіди, протипоказані, оскільки вони можуть поліпшити проведеніепо додаткового шляху і викликати парадоксальне збільшення ЧССс переходом миготливої аритмії в фібриляцію шлуночків. Прінарушеніях гемодинаміки показана екстрена електрична кардіоверсія.Еслі же хворий добре переносить пароксизм, то вводять антіарітміческіесредства класу Ia, Ic або III (див. табл): вони, з одного боку, подовжують рефрактерний період додаткового шляху проведення ізамедляют ЧСС, а з іншого - відновлюють синусовий ритм.

Прискорений ідіовентрікулярнийрітмУскоренний ідіовентрікулярний ритм обусловленналічіем вогнища підвищеного автоматизму в волокнах Пуркіньє абов міокарді шлуночків. Причини: інфаркт міокарда (частіше нижній), побічна дія лікарських засобів (в тому числі глікозіднаяінтоксікація), міокардит. ЕКГ: правильний або неправильний рітмс широкими комплексами QRS (gt; 0,12 с), ЧСС - 60 - 110 хв-1 (рис. 1). При досить високій частоті може повністю подавітьсінусовий ритм. Іноді є захоплені (вузькі) і зливні желудочковиекомплекси. Зубців P або немає, або вони інвертовані (через заретроградного проведення імпульсу на передсердя), або імеетсяАВ-дисоціація. Лікувальна звичайно не потрібно. Аритмія проходить, як тільки частота синусового ритму досягає частоти ідіовентрікулярногорітма. Якщо є порушення гемодинаміки (через порушення коордінаціісокращенія передсердь і шлуночків), внутрішньовенно вводять атропін ізопреналін або проводять частішають предсердную ЕКС.

Відео: Санаторій Полтава-Крим

Рис 1. Прискорений ідівентрікулярнийрітм (з кн. "Кардіологія в таблицях і схемах", Практика, 96).

Рис 2. Желудочковая тахікардія (з кн. "Кардіологіяв таблицях і схемах", Практика, 96).

Відео: Gtherapy mini Прилад біорезонансної терапії

Рис 3. Фібриляція шлуночків (з кн. "Кардіологіяв таблицях і схемах", Практика, 96).

Рис 4. піруетная тахікардія (з кн. "Кардіологіяв таблицях і схемах", Практика, 96).

Таблиця. Окремі антіарітміческіесредства: фармакокінетика та дози

Шлуночкова тахікардіяЖелудочковую тахікардію відносять до угрожающімжізні аритмій, з них вона найчастіша. Важливо вміти швидко распознаватьі купірувати шлуночкову тахікардію. За визначенням, желудочковаятахікардія - це три і більше шлуночкових комплексу поспіль, следующіхс частотою 100-250 хв-1. Якщо пароксизм триває більше 30 с,кажуть про стійку шлуночкової тахікардії, якщо менше-про нестійкою. ЕКГ: зазвичай правильний ритм, комплекси QRS gt; 0,12 с (зазвичай gt; 0,14 с), зубці T дискордантних комплексу QRS (рис. 2). Якщо комплекси QRS мають однакову конфігурацію, тоето мономорфная шлуночковатахікардія, а якщо різну - поліморфная.Прічіни: найчастіша - ІХС (в тому числі інфаркт міокарда), рідше-ідіопатична дилатаційна кардіоміопатія і гіпертрофіческаякардіоміопатія, інфільтративні (амілоїдоз, саркоїдоз) і інфекціонниепораженія міокарда ( вірусний міокардит, хвороба Чагаса1, лаймскаяболезнь), ВКВ, ревматоїдний артрит, аритмогенного дисплазія правогожелудочка, оперированная тетрада Фалло та інші оперірованниеврожденние пороки серця, злоякісні новоутворення серця (первинні і метастатичні). Описано і випадки шлуночкової тахікардііу здорових в іншому людей.
а. Скарги: серцебиття, запаморочення, задишка, стенокардія, непритомність. При відносно низькій ЧСС, якщо хворий лежить і унего немає серцевої недостатності, скарг може і не бути. У отсутствіелеченія шлуночковатахікардія може перейти у фібриляцію шлуночків.
б. Диференціальна діагностика наджелудочковойтахікардіі з аберрантним проведенням і шлуночкової тахікардііочень істотна для вибору лікування. Електрокардіографіческіепрізнакі шлуночкової тахікардії: 1) АВ-дисоціація, 2) налічіезахваченних і зливних шлуночкових комплексів, 3) ні в одному ізгрудних відведень (V1-V6) немає комплексів типу RS, 4) час отначала зубця R до вершини зубця S gt; 100 мс хоча б в одноміз грудних відведень, 5) якщо комплекси QRS виглядають як при блокадеправой ніжки пучка Гіса, то в V1 - монофазні або двофазний комплексQRS і в V6 - відношення амплітуди зубців R / S lt; 1 або імеетсязубец Q, а якщо як при блокаді лівої ніжки пучка Гіса, то в V1і V2 ширина зубця R gt; 30 мс, відстань від початку комплексаQRS до вершини зубця S gt; 60 мс або зазубрина на нісходящемколене зубця S і в V6 є зубець Q. Розроблено діагностіческійалгорітм застосування всіх цих ознак, чутливість егодля діагностики шлуночкової тахікардії - 99%, а спеціфічность- 96% (Circulation 83: 1649 Росія, 1991).
в. Купірування пароксизмів. При порушеннях гемодинаміки (в тому числі при вираженій ішемії міокарда) показана екстреннаяелектріческая кардіоверсія. Якщо ж хворий добре переносить пароксизм, то проводять медикаментозну кардіоверсію: внутрішньовенно вводять прокаїнамід, лідокаїн, бретилий або аміодарон. При повторної желудочковойтахікардіі без пульсу і фібриляції шлуночків ввнутрівенное введеніеаміодарона в ході серцево-легеневої реанімації настільки ж ефективно, як і бретілія, причому надалі у хворих, яким вводіліаміодарон, артеріальна гіпотонія була не настільки вираженою, какпосле бретілія (Circulation 92: 3255, 1995) . При повторних пароксізмахпроводят тривалу внутрішньовенно інфузію перерахованих препаратів (див. Таблицю). Засоби для попередження нападів підбирають, грунтуючись на результатах холтерівського моніторування ЕКГ, електрофізіологіческогоісследованія серця і навантажувальних проб.

Фібриляція желудочковЛюбие стани, які ведуть до неоднороднимізмененіям рефрактерности в різних ділянках шлуночків, могутвизвать фібриляцію шлуночків. За шлуночків одночасно распространяетсямного хвиль збудження, систола шлуночків стає неможливою, і настає смерть. ЕКГ: замість QRS і T - беспорядочниекрупно- або Мелковолновая коливання ізолінії з частотою 250-400мін-1 (рис. 3). Основний спосіб лікування - дефібриляція, в случаеее успіху починають внутрішньовенно введення антиаритмічних засобів, намагаються усунути причину аритмії і вирішують, як предотвратітьее повторення. Якщо фібриляція шлуночків сталася в первие72 ч інфаркту міокарда, то ризик повторної фібриляції невеликі антиаритмічної терапії не потрібно. Якщо ж причину фібрілляцііжелудочков встановити не вдалося або її неможливо усунути, то призначають антиаритмическую терапію (наприклад, постійний пріемаміодарона або соталолу) або імплантують дефібрилятор.

Відео: Масло герані - склад, властивості і лікування геранієвих маслом

Піруетная тахікардіяПіруетная тахікардія (torsades de pointes) - це поліморфна шлуночкова тахікардія з неправильним ритмом, для неї характерно синусоїдальне коливання амплітуди комплексовQRS: групи з двох і більше шлуночкових комплексів з одним направленіемсменяются групами комплексів з протилежним напрямком (рис.4). Шлуночковатахікардія, ймовірно, запускається ранніми последеполярізаціяміжелудочков (коливаннями потенціалу в фазу плато потенціалу дії) .Піруетная тахікардія спостерігається при подовженні інтервалу QT, котороя свою чергу буває вродженим (синдроми Романо-Уорда і Ервела-Ланге-Нільсена2) і придбаним (електролітні порушення, побічна дію лекарственнихсредств). Для більш точної оцінки ризику піруетної тахікардії ізмеряютQTc - корегований інтервал QT, він дорівнює QT / чRR (длітельностьінтервалов виражена в секундах), в нормі QTc lt; 0,46 у мужчини lt; 0,47 у жінок. Пароксизми зазвичай короткочасні (відповідно, і гемодинамічні порушення при них носять тимчасовий характер), проте є ризик їх переходу в фібриляцію шлуночків. ЕКГ: подовження інтервалу QT, пароксизму часто передує чередованіедлінних і коротких інтервалів RR. Під час нападів желудочковиекомплекси періодично змінюють напрямок на 180 °, ЧСС - 150-250мін-1. При стійкому пароксизмі показана екстрена електріческаякардіоверсія, але незабаром після неї пароксизми зазвичай возобновляются.Для їх попередження скасовують всі препарати, що подовжують інтервалQT3, усувають електролітні порушення. Засіб вибору при лекарственнойпіруетной тахікардії - сульфат магнію, 1-2 г внутрішньовенно струменево, при необхідності повторно (до загальної дози 4-6 г). Усунути чередованіедлінних і коротких інтервалів RR можна, довівши ЧСС до 90-120 хв-1с допомогою ізопреналіна іліелектрокардіостімуляціі. При природженому подовженні інтервалу QTназначают бета-адреноблокатори. Всі антиаритмічні средстваклассов Ia, Ic і III, крім аміодарону, протипоказані. Многімбольним, у яких причину піруетної тахікардії усунути не вдається, зараз імплантують дефібрилятори.

Примітки (від редакції):
1. - Хвороба Чагаса - гострий тріпаносомний міокардіт.Распространен в Центральній і Південній Америці.
2. - Вроджена подовження інтервалу QT. СіндромРомано-Уорда: аутосомно-домінантне успадкування, отсутствуетнарушеніе слуху. Синдром Ервела-Ланге-Нільсена: аутосомно-рецессівноенаследованіе, нейросенсорна глухота.
3. - Лікарські засоби, що подовжують інтервалQT: хінідин, прокаїнамід, дизопірамід, аміодарон, соталол, фенотіазини, трициклічні антидепресанти, літій.