Поліморфна шлуночкова тахікардія типу пірует

Пов`язана з подовженням QT, брадикардією або паузами, в типових випадках починається після екстрасистоли «R на Т».

Загальні принципи терапії збігаються з принципами терапії мономорфной ЗТ. У більшості пацієнтів розвивається нестабільність гемодинаміки, тому їм показано проведення зовнішньої дефібриляції. Поліморфна ШТ (типу пірует) виникає в наступних випадках, що вимагають проведення специфічної терапії:

ішемічної поліморфної ШТ при ГІМ;
неішемічної ЗТ при подовженні інтервалу QT.
поліморфної ШТ, що супроводжує синдром Бругада.

Симптоми і ознаки поліморфної шлуночкової тахікардії типу пірует

Зазвичай колапс / зупинка серця при тривалому перебігу.

При короткочасних симптомах можлива стабільна гемодинаміка.

Ішемічна поліморфна шлуночкова тахікардія

Виникає при гострому інфаркті міокарда або хронічної ішемії міокарда.
Мономорфная ЗТ при інфаркті міокарда може переходити в полиморфную ЗТ.
Первісне лікування полягає в проведенні повної реваскуляризації. Потім слід виконати холтерівське моніторування, навантажувальні проби з реєстрацією ЕКГ і електрофізіологічне дослідження з метою виявлення порога аритмії.
У частини пацієнтів, особливо при порушенні функції лівого шлуночка, а також при трансформації мономорфной ЗТ в полиморфную може знадобитися імплантація дефібрилятора.

Неішемічна поліморфна шлуночкова тахікардія з подовженим інтервалом ВІД

Нерегулярна поліморфна ШТ (зазвичай знімається самостійно), «обвиває» на ЕКГ изолинию. Вона виникає при подовженні інтервалу ОТ (QT gt; 500 мс), проте довжина ВІД не передвіщає ризик виникнення серйозних аритмій. Може проявлятися рецидивуючими непритомністю або запамороченням. Дуже часто такий стан у пацієнтів помилково описують як судоми.

синдром Бругада

Зазвичай зустрічається в Японії, на Південному Сході Азії. Частіше страждають чоловіки.
Відзначаються мутації в натрієвих каналах кардіоміоцитів.
Потрібна консультація електрофізіології та проведення електро-фізіологічного дослідження з метою визначення показань до імплантації дефібрилятора.
Діагноз встановлюють на підставі серії ЕКГ після призначення флекаинида lt; 2 мг / кг внутрішньовенно або прокаїнаміду 10 мг / кг внутрішньовенно. Проба позитивна якщо після призначення препарату сегмент ST піднімається на 1 мм. При позитивній пробі необхідно провести електрофізіологічне дослідження і в подальший спеціальне обстеження.
Електролітні порушення.
Виражена брадикардія.
Захворювання серця (ІХС, міокардит).
Внутрішньочерепний крововилив (особливо субарахноїдальний).

Причини подовження інтервалу ВІД

Вроджені (синдром подовженого QT).
Ліки.
Електролітний дисбаланс (низький До⁺, Mg²⁺).
Брадикардія / епізодична асистолія.
Ішемія міокарда.
Інші (значне порушення метаболізму, субарахноїдальний крововилив).

Лікарські засоби:

Антиаритмічні: Хінідин, прокаїнамід, дизопірамід, аміодарон, соталол.
Антипсихотичні: Пімозид, тіоридазин.
Антигістамінні: Терфенадин, астемізол, особливо при його взаємодії з іншими прийнятими препаратами, наприклад кетоконазопом, еритроміцином.
Протималярійні: Особливо гапофантрін.
Отруєння фосфорорганічними речовинами.

Відео: Шлуночкова тахікардія

ЕКГ-діагностика

Регулярне зміна морфології QRS і осі (варіації навколо ізоелектричної базової лінії).

Природжений синдром подовженого QT

Синдром Джервел, Ланге-Нільсена (аортальна недостатність і глухота).
Синдром Романо-Уорда (аортальна недостатність, нормальний слух).

Зверніть увагу! Хоча аміодарон і соталол подовжують інтервал ВІД, полиморфную ЗТ при призначенні даних препаратів спостерігають рідко.

Лікування поліморфної шлуночкової тахікардії

Природжений синдром подовженого ВІД

В даному випадку поліморфна ШТ має адренергічні походження, тому вимагає призначення довготривалих -адреноблокаторів (наприклад, пропранололу).
Додатково може знадобитися імплантація водія ритму і гангліектомія зірчастого ганглія зліва.
Необхідно обговорити можливість імплантації дефібрилятора. Ухвалення рішення може бути важким у зв`язку з молодим віком пацієнта.

Набутий синдром подовженого інтервалу ВІД

Пріоритетне значення має корекція подовженого інтервалу ВІД.
Необхідно визначити і припинити вплив причинних факторів.
Поліморфна ШТ при придбаному подовженні інтервалу QT зазвичай виникає вдруге під час подовження пауз між скороченнями, яких слід уникати.
Всім пацієнтам слід призначати сульфат магнію (8 ммоль у вигляді болюса за 2-5 хв з подальшим введенням 60 ммоль протягом добової інфузії).
Тимчасове нав`язування ритму (як шлуночкового, так і передсердного) перериває аритмію. Тривала стимуляція запобігає рецидив поліморфної ШТ.
На час підготовки до проведення кардіостимуляції може бути призначений ізопреналін. Він посилює передсердний ритм і пригнічує шлуночковий. Цільова частота 110-120 в хвилину.

Невідкладні заходи при поліморфної шлуночкової тахікардії типу пірует

При стійкої аритмії зазвичай розвивається гемодинамічний колапс або існує загроза його неминучого розвитку. Потрібна термінова кардіоверсія. При відсутності пульсу - алгоритм по СЛР.

Якщо пацієнт у свідомості і стабільний або поліморфна ШТ рецидивує і нестійка, потрібне термінове лікування, так як можливо швидке погіршення стану пацієнта.

Корекція електролітного балансу (особливо До⁺, Mg²⁺), Мета gt; 4,5 ммоль / л.
Одночасно лікування можливих причин аритмії, наприклад ІМ.
Якщо при синусовому ритмі корегований інтервал QT подовжений (gt; 0,45 с), лікування націлити на збільшення ЧСС і вкорочення QT:
скасувати будь-провокуючий препарат;
корисний внутрішньовенний сульфат магнію, якщо немає гіпомагнезіємії, - дати 1-2 г (4-8 ммоль) за 5-10 хв в 100 мл 5% -й глюкози, потім інфузією 0,5-1 г / ч;
розглянути можливість введення атропіну / ізопреналіна як тимчасовий захід;
тимчасова стимуляція з частотою 90 уд. / хв.
Аміодарон може погіршити стан за рахунок подовження QT.
Якщо при синусовому ритмі інтервал QT нормальний, брадикардії немає (в даному випадку зазвичай у зв`язку з ішемією міокарда або очевидної системної причиною):
розглянути можливість застосування атропіну / ізопреналіна як тимчасовий захід;
при необхідності призначити лідокаїн.