Шлуночковатахікардія: лікування, ознаки, симптоми, причини, діагностика

Діагностика проводиться по поверхневої ЕКГ. Лікування тривалих епізодів проводиться за допомогою кардіоверсії або антиаритмиков, в залежності від симптомів. При необхідності проводиться довгострокове лікування за допомогою імплантованого кардіовертера-дефібрилятора.

Деякі експерти використовують для верифікації ЗТ частоту ритму gt; 100 уд / хв.

Більшість пацієнтів з ЗТ мають значуще захворювання серця. Електролітні порушення (особливо гіпокаліємія і гіпомагніємія), ацидемія, гіпоксемія, побічні дії ліків можуть сприяти виникненню ЗТ.

Як правило у пацієнтів з ЗТ в анамнезі є ішемічна хвороба серця або неішемічна кардіоміопатія, проте ЗТ може також виникати при гострій ішемії міокарда або навіть при «нормальному серце» як результат аномального автоматизму або критичної активності.

Частота скорочень шлуночків може бути в межах 100-300 уд. / Хв. Тахікардія може бути стійкою (gt; 30 с) або нестійкою. У більшості випадків ЗТ мономорфна, т. Е. Провідний шлях не змінений і морфологія QRS однакова. Існує група идиопатических мономорфних ЗТ, які мають кращий прогноз. Поліморфна ШТ, пов`язана зі змінами морфології QRS від скорочення до скорочення і при подовженні коригувати інтервалу QT на ЕКГ з синусовим ритмом, називається тахікардією типу «пірует». Поліморфна ШТ зазвичай викликає колапс і частіше нестійка, хоча може бути стійкою і переходити в ФЖ.

Причини шлуночкової тахікардії

ЗТ може бути мономорфной і поліморфної, а також нестійкою і стійкою. Мономорфная ЗТ відбувається з одиночного патологічного фокуса або має механізм ріентрі і регулярні, ідентичні по морфології QRS-комплекси. Поліморфна ШТ відбувається з кількох різних фокусів або додаткових шляхів з механізмом ріентрі і тому є нерегулярною, з відмінними QRS-комплексами. Нестійка ШТ має тривалість lt; 30 сек- стійка ШТ триває gt; 30 сек, або її купируют раніше внаслідок гемодинамического колапсу.

Симптоми і ознаки шлуночкової тахікардії

ЗТ невеликої тривалості або повільна ЗТ може бути асимптомной. Стійка ШТ майже завжди симптомно, що викликає серцебиття, симптоми недостатності гемодинаміки або раптову серцеву смерть.

Діагностика шлуночкової тахікардії

• ЕКГ.

Діагностується по ЕКГ. Будь-яка тахікардія з широкими QRS-комплексами (QRS gt; 0,12 сек) повинна розглядатися як ЗТ, поки не доведена інша тахікардія. Діагноз підтверджується при наявності на ЕКГ дисоціації зубців Р, зливних комплексів або надшлуночкових «захоплень», уніформно векторів QRS в грудних відведеннях з дискордантним вектором Т-хвилі (протилежні вектори QRS), і розташуванні осі QRS у фронтальній площині в північно-західному квадраті. Використання ліків, потрібних для лікування суправентрикулярної тахікардії у пацієнтів з ШТ, може викликати гемодинамический колапс і смерть.

Тахікардія з широкими комплексами повинна вважатися ЗТ. У разі невпевненості в діагнозі пам`ятайте, що безпечніше для пацієнта лікувати НЖТ як ЗТ, ніж навпаки.

80% тахікардії з широкими комплексами виявляється ЗТ, цей показник збільшується до 95%, якщо в анамнезі є ІМ або ІХС.

Завжди ставте діагноз по ЕКГ в 12 відведеннях, а не в трьох.

У клінічній практиці швидкість розвитку і ступінь гемодинамічних порушень -поганий критерій диференціального діагнозу.

Нижченаведені клінічні ознаки підтверджують діагноз ЗТ;

• похилий вік;
• ІХС або структурна патологія серця в анамнезі;
• зниження функції ЛШ.

Наступні ЕКГ-ознаки дозволяють припустити НЖТ з БНПГ:

• типова БПНПГ / БЛНПГ:
• особливо якщо морфологія QRS і вісь ідентичні таким для синусового ритму;
• в іншому випадку слід підозрювати тахікардію з широкими комплексами ЗТ.

У деяких випадках аденозин виявляється корисний для постановки діагнозу.

Лікування шлуночкової тахікардії

• Гостре: іноді синхронізована електрична кардіоверсія, іноді антиаритмічні препарати I і III класів,
• Довгострокове: зазвичай імплантується імплантованого дефібрилятора серця.

гостре лікування

Лікування залежить від симптомів і тривалості ЗТ. Гіпотензія при ЗТ вимагає синхронізованою електричної кардіоверсії з енергією gt; 100 Дж. Стабільна стійка ШТ може бути вирізана антиаритмическими препаратами I та III класів. Лідокаїн чинить швидку дію, але часто неефективний. При неефективності лідокаїну може бути використаний препарат IV класу прокаїнамід, але очікування його ефекту може зайняти до 1 ч. Неефективність препарату IV класу прокаїнаміду є показанням до кардіоверсії.

Нестійка ШТ не вимагає негайного лікування до тих пір, поки її пробіжки не стануть частими або досить довгими для того, щоб викликати симптоми. У таких випадках використовуються антиаритмики, що застосовуються при лікуванні стійких ШТ.

довгострокове лікування

Первинною метою є скоріше профілактика раптової смерті, ніж просто придушення аритмії. Рішення про те, кого лікувати імплантованого кардіовертера-дефібріллятораподобним чином, є комплексним і залежить від очікуваної ймовірності виникнення жизнеугрожающих шлуночкових тахікардій та тяжкості лежать в основі захворювань серця.

Довгострокове лікування не потрібно, коли епізод ЗТ стався внаслідок дії транзиторною причини або оборотної причини (кислотно-основні розлади, електролітні порушення, Проаритмічні дію ліків).

При відсутності транзиторною або оборотної причини, пацієнти, які перенесли епізод стійкою ШТ, як правило, вимагають імплантації кардіовертера-дефібрилятора. Більшість пацієнтів зі стійкою ШТ і значущим структурним захворюванням серця також отримують -блокатори. У разі неможливості використання ІКД, кращим антіарітмік для профілактики раптової смерті може бути аміодарон.

У разі важливості профілактики ЗТ, потрібно антиаритмічної терапії або абляція аритмогенного субстрату. Може бути використаний будь-який - la, lb, lc, II або III клас антиаритмічних препаратів. Через свою безпеки -блокатори є препаратами вибору при відсутності протипоказань. При необхідності використання додаткових препаратів зазвичай використовують соталол, потім аміодарон.

Транскатетерна радіочастотна абляція застосовується найбільш часто у пацієнтів з добре відомими синдромами і в іншому мають здорове серце.

Синдром подовженого інтервалу QT і шлуночковатахікардія

Шлуночковатахікардія - це специфічна форма поліморфної ШТ у пацієнтів з синдромом подовженого інтервалу QT. Вона характеризується швидкими, нерегулярними QRS-комплексами, які виглядають як «перевертаються» навколо ізолінії ЕКГ. Вона викликає значиму недостатність гемодинаміки і часто смерть. Діагностується по поверхневої ЕКГ. Лікування - в / в МД під контролем тривалості QT-інтервалу і електрична дефібриляція при трансформації її в фібриляцію шлуночків.

Синдром подовженого інтервалу QT, при якому може виникнути шлуночковатахікардія, може бути вродженим і лікарсько-індукованим.

Природжений синдром подовженого QT

Описано щонайменше 10 окремих форм вродженого синдрому подовженого інтервалу QT. Більшість випадків потрапляють в перші 3 підгрупи:

• Синдром подовженого інтервалу QT 1-го типу, що викликається втратою функції за рахунок мутації гена KCNQ1, який кодує катехоламін-чутливий серцевий калієвий канал l_Ks.
• Синдром подовженого інтервалу QT 2-го типу, що викликається втратою функції за рахунок мутації гена HERG, який кодує другий серцевий калієвий канал I_Кr).
• Синдром подовженого інтервалу QT 3-го типу, що викликається мутацією гена SCN5A, який порушує швидку інактивацію серцевого натрієвого каналу (l_Na).

Ці форми успадковуються як аутосомно-домінантні захворювання з неповною пенетрацією та в минулому ставилися до синдрому Романо-Уорда. У рідкісних випадках у пацієнтів з 2 патологічними копіями генетичної аномалії (особливо LQT1) порушення асоційоване з глухотою і в минулому називалося як синдром Джервелла-Ланге-Нільсена. Пацієнти з синдромом подовженого інтервалу QT схильні до рецидивуючих синкопе і раптової смерті, вторинними по відношенню до шлуночкової тахікардії, що трансформується в фібриляцію шлуночків.

симптоми

У пацієнтів часто спостерігається синкопе внаслідок припинення перфузії мозку при частоті скорочення шлуночків 200-250 уд / хв. У пацієнтів у свідомості зазвичай відзначається серцебиття. Іноді подовжений інтервал QТ виявляється після успішної реанімації.

діагностика

• ЕКГ.

На ЕКГ хвилеподібна QRS-вісь, з різноспрямованою полярністю комплексів щодо ізоелектричної лінії. На ЕКГ між епізодами ЗТ - подовжений QТ інтервал (після корекції на частоту ритму (корегований QТ)). Нормальні середні значення становлять 0,44 сек, хоча вони варіюють між індивідуумами і підлогою. Сімейний анамнез дозволяє припустити вроджений синдром.

лікування

• Зазвичай несинхронізованих електрична кардіоверсія.
• Іноді сульфат магнію (MgSO₄ в / в).

Гострий епізод, достатній за часом, щоб викликати недостатність гемодинаміки, купірується за допомогою несинхронізованою електричної кардіоверсії, починаючи з енергії в 100 Дж. Незважаючи на це, ранні рецидиви зустрічаються часто. Пацієнти часто відповідають на Mg, зазвичай MgSO₄ 2 г, в / в за 1-2 хв. При відсутності ефекту дається 2-й болюс і починають інфузію магнію у пацієнтів без ниркової недостатності. Лідокаїн (клас lb) вкорочує QТ-інтервал і може бути ефективним особливо в лікуванні лікарсько-індукованої шлуночкової тахікардії. Антиаритмічнихпрепаратів класу Ia, Ic і III слід уникати.

Якщо причиною є лікарський препарат, він скасовується, але до повного виведення цього препарату пацієнт з частими або довгими пробіжками шлуночкової тахікардії вимагає лікування препаратами, що зменшують QТ інтервал. Оскільки збільшення частоти ритму пов`язано зі зменшенням QT інтервалу, тимчасова електрична кардиостимуляция, в / в введення изопротеренола, що застосовуються як окремо, так і спільно, часто є ефективними. Довгострокове лікування необхідно пацієнтам з вродженим синдромом подовженого інтервалу ВІД. Методи лікування першої лінії включають в себе використання -блокаторів, постійної кардіостимуляції, що імплантуються кардіовертерів-дефібриляторів (ІКД) або їх комбінацію. Членам сім`ї щодо реєстрації ЕКГ.

Пацієнтам з уродженим синдромом подовженого QT слід повністю уникати прийому препаратів, які подовжують інтервал QТ, а пацієнтам з пов`язаними з фізичним навантаженням симптомами слід уникати силових вправ. Варіанти лікування включають використання -блокаторів, електричну кардиостимуляцию для підтримки більш частого серцевого ритму (що вкорочує QТ-інтервал) і ІКД. Справжні рекомендації говорять про показання до ІКД у пацієнтів, посилити боротьбу після зупинки серця і пацієнтів з синкопе незалежно від терапії -блокаторами.