Надшлуночкові тахікардії за механізмом ріентрі: лікування, симптоми, ознаки, причини

У пацієнтів виникають епізоди раптового серцебиття, які так само раптово заканчіваются- у деяких пацієнтів серцебиття супроводжується задишкою або дискомфортом у грудях. Діагноз виставляється на підставі клінічних даних і ЕКГ. Лікування - застосування вагусних проб, якщо неефективно - внутрішньовенне введення аденозину або недігідроперідінових блокаторів кальцієвих каналів при тахікардії з вузькими QRS, а також при тахікардії з широкими QRS, якщо відомо, що механізм тахікардії - ріентрі НЖТ з аберрантним проведеніем- прокаїнамід або аміодарон - при інших тахікардіях з широкими QRS- синхронізована кардіоверсія при всіх видах тахікардій.

Патофізіологія надшлуночкових тахікардій за механізмом ріентрі

Шляхи електричного проведення циклу ріентрі при НЖТ знаходяться в межах атріовентікулярного (АВ) вузла приблизно в 50% випадках, ріентрі в межах передсердь або синоатриального (СА) вузла -10%.

Ріентрі тахікардія за участю додаткових шляхів проведення обумовлена наявністю пучка електрично провідної тканини, яка проводить імпульси частково або повністю в обхід нормальному АВ з`єднанню. Ці шляхи, як правило, проходять безпосередньо від передсердь до шлуночків, рідше - від передсердь до ділянки провідної системи.

Синдром Вольфа - Паркінсона - Уайта (WPW)

Синдром предвозбужденія (WPW) -це найчастіший вид НЖТ з додатковими шляхами проведення, зустрічається приблизно у 1-3 / 1 000 осіб. WPW-синдром зазвичай носить ідіопатичний характер, хоча він також спостерігається у пацієнтів з ГКМП або іншими формами кардіоміопатій, транспозицией магістральних судин і аномалією Ебштейна.

При класичному (маніфестує) типі WPW-синдрому антеградное проведення здійснюється за обома шляхами. ДПП, будучи більш швидким, деполяризує шлуночки раніше, що відбивається на ЕКГ у вигляді укороченого інтервалу PR, висхідної першої частини комплексу QRS.

Дельта-хвиля подовжує комплекс QRS до gt; 0,12 сек, хоча форма комплексу крім дельта-хвилі може бути нормальна. Залежно від напрямку дельта-хвилі, може змінюватися форма зубця Q, аж до псевдоінфарктних змін. Вектор Т-хвилі може відрізнятися від нормального, тому що деполяризованого ділянки шлуночка раніше вступають в фазу реполяризації.

При прихованому синдромі WPW додаткові шляхи не проводять збудження в антеградном напрямку, тому, вище зазначені зміни на ЕКГ не з`являються. Проте додаткові шляхи проведення проводять в ретроградномі напрямку і можуть брати участь в ріентрі тахікардіях.

Найчастішою формою ріентрітахікардіі є ортодромная реципрокні тахікардії, при якій в коло збудження включений нормальний шлях АВ проведення для активації шлуночків, в той час як назад переходить збудження на передсердя через додатковий шлях. В кінцевому підсумку комплекс QRS за формою вузький, і без дельта-хвилі. Ортодромная реципрокні тахікардії - це типова тахікардія з довгим RP інтервалом і ретроградної Р-хвилею на сегменті ST.

У пацієнтів з двома додатковими шляхами (що спостерігається не так рідко), реципрокні тахікардії запускається по одному з додаткових шляхів, в антеградном напрямку, і по іншому шляху, в ретроградним.

Тахікардії при WPW-синдромі можуть починатися з фібриляції передсердь (ФП) і переходити в неї, що є досить небезпечною ситуацією. Збільшення передсердь у пацієнтів з ГКМП і іншими формами кардіоміопатій при наявності синдрому WPW підвищує ризик розвитку ФП.

Симптоми і ознаки надшлуночкових тахікардій за механізмом ріентрі

Більшість пацієнтів - це люди молодого і середнього віку. Зазвичай у них наступають епізоди раптово виникають і закінчуються, частих, ритмічних і нерідко гемодинамічно значущих серцебиття, що супроводжуються задишкою, дискомфортом у грудях, запамороченнями.

У новонароджених і маленьких дітей може епізодично наступати задишка, порушення харчування, або швидка прекордіальная пульсація. Якщо тахікардія набуває затяжного характеру, то може супроводжуватися проявами серцевої недостатності.

При об`єктивному обстеженні зазвичай не виявляється особливостей.

Діагностика надшлуночкових тахікардій за механізмом ріентрі

• ЕКГ.

Діагноз виставляється на підставі даних ЕКГ. Спостерігається часта, ритмічна тахікардія. Якщо виявляються раніше відмічені ознаки, то виявляється манифестирующий тип WPW-синдрому.

Форма хвилі Р може бути різною. У більшості випадків АВ-вузлової тахікардії хвилі Р знаходяться в кінцевій частині комплексу QRS (часто приводячи до наявності псевдо-R-зубця у відведенні V₁) - Приблизно в третині випадків відразу після QRS комплексу і, дуже рідко, до нього.

У разі ортодромной реципрокною тахікардії Р-хвилі завжди слідують за комплексом QRS.

QRS комплекс вузький (якщо одночасно не присутній блокада ніжок пучка Гіса, антідромной тахікардія, реципрокная тахікардії з двома додатковими шляхами проведення). Тахікардія з широкими комплексами повинна диференціюватися від шлуночкової тахікардії.

Лікування надшлуночкових тахікардій за механізмом ріентрі

• Вагусні проби.
• Аденозин.
• Верапаміл або дилтіазем при тахікардії з вузькими комплексами.
• При частих рецидивах - радіочастотна абляція.

Багато епізодів тахікардії купіруються спонтанно до початку лікування. Ваготонічні прийоми використовуються в самому ранньому періоді можуть купірувати тахіаритмії. Багато пацієнтів застосовують ці спроби самостійно.

Якщо дані прийоми неефективні, і комплекс QRS вузький (з ознаками ортодромной проведення), то можливе застосування препаратів, що блокують АВ-проведеніе- блокада проведення через АВ-з`єднання на 1 комплекс перериває цикл ріентрі. Аденозин є основним для лікування. Доза 6 мг вводиться швидко, болюсно. Якщо ця доза неефективна, то вводиться двічі 12 мг з інтервалом 5 хв. Іноді аденозин призводить до короткої (2-3 сек) зупинці серця, яка може заподіяти дікомфорт пацієнту (і лікаря).

При ритмічних тахікардіях з широкими QRS, коли відомо, що це антідромной реципрокні тахікардії, без залучення двох додаткових провідних шляхів (які повинні бути виявлені анамнестіческі- не можуть бути диференційовані відразу невідкладно), препарати, що уповільнюють АВ-проведення, також можуть бути ефективними. Однак якщо механізм тахікардії невідомий і не можна виключити шлуночкову тахікардію, то препарати, що уповільнюють АВ-проведення, не повинні застосовуватися, тому що можуть погіршувати перебіг шлуночкових тахікардій. У таких випадках (або в тих, коли лікарська терапія неефективна) можливо внутрішньовенне введення прокаїнаміду або аміодарону. Також ефективним є застосування синхронізованою електрокардіоверсіі 50 Дж, що є швидким, ефективним і кращим методом, натомість токсичним лікарських препаратів.

Коли епізоди АВ-вузлової тахікардії виникають часто або є високосімптомнимі, то застосовують тривалу антиаритмічну терапію, або проводять радіочастотну катетерних аблація. Як правило, рекомендується виконання аблации, але якщо вона не припустима, то з метою профілактики зазвичай призначається дігоксин, і в міру необхідності переходять на терапію -блокаторами.