Невідкладна допомога при синдромі передчасного збудження

Відео: Урок 6 Синдром ранньої реполяризації шлуночків

Передчасне збудження виникає тоді, коли частина шлуночкового міокарда активізується імпульсом з передсердя швидше, ніж це могло очікуватися, якби імпульс поширювався вниз по нормальному провідного шляху. Описано ряд різних форм передчасного збудження на підставі анатомічних, клінічних, електрокардіографічних і електрофізіологічних аномалій.

Як вважають, всі форми передчасного збудження обумовлені наявністю додаткових шляхів, за якими імпульси проходять всю нормальну провідну систему або її частину. Ці обхідні тракти мають специфічні назви.

волокна Джеймса є продовженням заднього інтернодального тракту і з`єднують передсердя з проксимальної частиною пучка Гіса. Таким чином, пересердні імпульси можуть повністю обійти АВ-вузол для активізації шлуночків. На ЕКГ це проявляється наступним:

коротким інтервалом Р R, оскільки обхідний шлях виключає звичайну затримку імпульсу в АВ-вузлі;
нормальні комплекси QRS, так як волокна Джеймса безпосередньо входять в інфранодальную провідну систему і шлуночки активізуються нормально. Якщо це пов`язано з реентрантной СВТ, то дане клінічне стан називається синдромом Lown - Ganong - Levine.

Відео: Головний мозок, пам`ять, інсульт, порушення кровообігу. Швидка допомога

пучки Mahaim складаються з миогенной тканини, виходять з АВ-вузла, пучка Гіса або його ніжок і входять в шлуночки в області перегородки. Передсердні імпульси проходять через АВ-вузол, але потім обходять всю інфранодальную провідну систему або її частину для активізації шлуночків. При цьому шлуночки активізуються з двох джерел - обхідного тракту і нормальної провідної системи, тому комплекси QRS представляють злиття обох стимулів. Деполяризация починається в місці вступу обхідного шляху в шлуночки і поширюється повільно, передаючись від клітини до клітини.

Подальша деполяризация, поширюючись більш швидким шляхом (в порівнянні зі звичайною провідною системою), перекриває початкову деполяризацію і активізує іншу масу міокарда шлуночків. Комплекс QRS залишається в основному нормальним з кілька змащеній і деформованої початковою частиною, званої дельта-хвилею. На ЕКГ це відбивається нормальним інтервалом PR і початковим деформированием (дельта-хвиля) шлуночкової деполяризації.

пучки Кента складаються з миогенной тканини і безпосередньо пов`язують передсердя з шлуночками, повністю обходячи АВ-вузол і інфранодальную систему. Це є найбільш частою причиною виникнення передчасного збудження і служить анатомічної основою синдрому Вольфа - Паркінсона - Уайта (ВПУ). На ЕКГ це виявляється укороченням інтервалу PR і початковим викривленням в фазі активізації шлуночків (дельта-хвиля). Іноді обхідний шлях не проводить передсердний імпульс в антеградном напрямку, тому комплекс QRS буває абсолютно нормальним. Однак такі приховані обхідні шляхи можуть здійснювати ретроградний проведення і здатні підтримувати реентрантную СВТ.

Синдром ВПУ поділяють на кілька типів залежно від напрямку початкової дельта-хвилі на поверхневій ЕКГ. Це в свою чергу визначається тим, де обхідний шлях (пучок Кента) входить в шлуночки і яка їх частина активізується першої. Насправді додаткові тракти можуть входити в будь-якому місці по периметру АВ-отверстія- однак найбільш часто зустрічаються три типи локалізації цього входження.

При типі А ВПУ активізація шлуночків відбувається перш за все в задненижней частини лівого шлуночка, і дельта-хвиля спрямована вперед. Позитивне початкове відхилення з домінуючим зубцем R спостерігається у відведенні V. Часто визначаються зубці Q у відведеннях II, 111 і aVF.

При типі В ВПУ збудження шлуночків починається в ніжнезаднем відділі правого шлуночка, а дельта-хвиля прямує назад і вліво. Негативне початкове відхилення, а також rS або QS відзначаються у відведенні V.

При типі С ВПУ збудження шлуночків починається в заднелатеральной області лівого шлуночка і дельта-хвиля спрямована вправо, вгору і вперед. Позитивна дельта-хвиля спостерігається у відведенні V, а негативна або ізоелектричної дельта-хвиля - в відведеннях V5 і V6.

Оскільки деполяризация змінена, реполяризация часто буває аномальної зі змінами сегментів ST і зубців Т. ЕКГ-порушення при синдромі ВПУ можуть імітувати зміни, що спостерігаються при ішемії міокарда або інфаркті. Тип А ВПУ може представлятися як ніжнезадній інфаркт міокарда, а тип В ВПУ - як передній інфаркт міокарда.

клінічне значення

У хворих з синдромом ВПУ відзначається висока частота тахиаритмий: тріпотіння передсердь - близько 5%, мерехтіння передсердь - 10-20% і пароксизмальна реентрантная СВТ - 40-80%. Реентрантная СВТ виникає тоді, коли імпульс циркулює по петлі, що складається з обхідного тракту і шляхи АВ-провідної системи-при цьому імпульс поширюється вниз по одній з гілок петлі і вгору - по інший. Комплекс QRS буває то широким, то вузьким залежно від того, з якого сегменту контуру просувається імпульс, прямуючи вниз для активізації шлуночків.

Приблизно в 85% випадків реентрантная СВТ виникає при проведенні імпульсу вниз по нормальної АВ-провідній системі, а вгору - по обхідному шляху. У цих умовах збудження шлуночків здійснюється повністю нормальної провідною системою.

Циркуляція по типу реентрі зазвичай починається з передчасного скорочення передсердь, коли імпульс проходить обхідному шляху, що знаходиться в рефрактерном періоді пс попереднього синусового збудження, але АВ-вузол вже частково відновився і проводить імпульс повільніше.

Хворі з прихованими обхідними шляхами складають приблизно 20% всіх хворих з реентрантной СВТ. Якщо тріпотіння або мерехтіння передсердь виникає у хворих з синдромом ВПУ, то імпульси можуть досягати шлунків через додатковий шлях і (або) нормальну провідну систему. Вибір (імпульсом) того чи іншого шляху залежить від рефрактерного періоду кожного з них.

У більшості s з синдромом ВПУ рефрактерний період в додаткових провідних трактах триваліше, ніж в АВ-вузлі, а у меншості хворих - навпаки. У хворих з коротким рефрактерним періодом в додаткових трактах через додатковий шлях може проводитися більше імпульсів, ніж через АВ-вузол, тому в більшості своїй комплекси QRS будуть широкими. При тріпотіння передсердь АВ-проведення 1: 1 можливо при частоті шлуночкових скорочень близько 300 в хвилину. При мерехтінні передсердь можливі дуже швидкі і нерегулярні скорочення шлуночків. Подібні швидкі ритми можуть нагадувати шлуночкову тахікардію, а надмірна стимуляція шлуночків може спровокувати фібриляцію.

лікування

Реентрантную СВТ при синдромі ВПУ можна лікувати так само, як в інших випадках реентрантних СВТ. Оскільки в контур реентрі включений АВ-вузол, будь-яка маніпуляція або лікарські препарати (верапаміл, пропранолол, дигіталіс), які сповільнюють проведення імпульсів через цей вузол, можуть виявитися ефективними.
Тріпотіння або мерехтіння передсердь при швидкому желудочковом відповіді найкраще купірується Кардіоверсія. В якості альтернативи можуть використовуватися препарати, що пролонгують рефрактерний період додаткового тракту (лідокаїн або прокаїнамід). Фенітоїн, пропранолол і верапаміл мають неоднозначний вплив на провідність в додаткових шляхах, тому їх краще не використовувати. Дигіталіс протипоказаний, так як він може скорочувати рефрактерний період і збільшувати проведення по обхідному шляху.