Порушення серцевого ритму, аритмія, тахікардія під час вагітності

У деяких жінок-шин аритмія може бути рецидивом раніше діагностованого порушення серцевого ритму або проявом наявного у неї захворювання серця. Але в більшості випадків захворювання серця в анамнезі відсутня, і несподіване виникнення кардіологічної проблеми викликає тривогу. На щастя, більшість аритмій, які виникають під час вагітності, доброякісні, не призводять до інвалідизації та не загрожують життю. Зазвичай все, що потрібно, - це рада щодо дій під час появи симптомів і моральна підтримка. В інших випадках розумне застосування антиаритмічних засобів призводить до благополучного результату для матері і дитини. Материнська смертність від аритмій виключно рідкісна.
Цілі обстеження при підозрі на серцеву аритмію однакові, незалежно від того, вагітна пацієнтка чи ні. По-перше, необхідно встановити точний діагноз аритмії клінічно і електрокардіографічно. Це дасть можливість лікарю впевнено висловитися про прогноз і необхідне лікування. Слід уникати спокуси симптоматичного лікування, так як це часто призводить до застосування неефективних, невідповідних і, можливо, нешкідливих засобів.
По-друге, необхідно встановити, чи є інше захворювання серця, пов`язане з аритмією. Тут цінним методом є ехокардіографія. Вона дозволяє, наприклад, у пацієнтки з фібриляцією передсердь виявити раніше не діагностований мітральний стеноз, який вимагає застосування антикоагулянтів під час вагітності.
По-третє, за допомогою відповідних клінічних обстежень необхідно активно шукати і виключати системні захворювання, які можуть існувати поряд з аритмією. Наприклад, завжди необхідно виключати порушення функції щитовидної залози і пам`ятати про геморагії, легеневої емболії, інфекційних і запальних захворюваннях у випадках незрозумілою синусової тахікардії.

Підхід до лікування аритмій під час вагітності істотно відрізняється від того, який прийнятий для невагітних пацієнток. Це обумовлено декількома причинами. По-перше, потенційна небезпека для плода змушує утриматися від процедур, що вимагають рентгенівської флюороскопии, включаючи радіочастотна катетерних абляцию або імплантацію водія ритму, які є стандартними методами лікування при відсутності вагітності. По-друге, можливі несприятливі дії на плід не дозволяють застосовувати деякі антиаритмічні лікарські засоби. По-третє, змінене фізіологічний стан при вагітності може мати серйозний вплив на фармакокінетику антиаритмічних засобів, що призводить до появи непередбачуваного рівня лікарських препаратів в плазмі, що, в свою чергу, впливає на ефективність і безпеку медикаментозного лікування. Нарешті, в порівнянні з невагітних пацієнтками, вагітна жінка може легше пристосуватися до аритмії, не вдаючись з лікарської терапії, просто тому, що симптоматика найімовірніше зникне після пологів.
Ця глава служить керівництвом для розуміння природи аритмій у вагітних жінок, в ній розглянуті основні принципи ведення і окремі випадки, які можуть зустрітися в практиці.

практичні рекомендації
Необхідні обстеження при передбачуваної аритмії під час вагітності:

• ЕКГ в 12 відведеннях поза нападу аритмії
• ЕКГ під час нападу тахікардії, якщо можливо, в 12 відведеннях
• ехокардіографія
• Дослідження функції щитовидної залози

Захворюваність і частота аритмій під час вагітності

Під час вагітності синусовий ритм прискорюється приблизно на 10 ударів в 1 хв, а синусова тахікардія з частотою понад 100 ударів в 1 хв зустрічається дуже часто. Екстрасистоли, пароксизмальна синусова тахікардія і нестабільна аритмія виявляються у 50% вагітних жінок, обстежуваних при появі симптомів аритмії. Стабільна тахікардія спостерігається рідше і зустрічається у жінок дітородного віку з частотою 2-3 на 1000. У деяких випадках аритмії, які виникають під час вагітності, є рецидив вже існуючого захворювання, але в значній пропийте випадків аритмія вперше виникає при вагітності. Брадіарітміі спостерігаються при вагітності рідко (з частотою приблизно 1 на 20 000) і зазвичай викликані захворюванням синоатріального вузла або вродженої повною блокадою серця. Смерть в результаті тахиаритмии, якщо відсутня захворювання з порушенням структури серця, настає вкрай рідко. Так, у Великобританії вона не реєструвалася протягом 12 років.

Механізми тахікардії і аритмогенні ефекти вагітності

Адаптація серцево-судинної системи до вагітності включає підвищення частоти серцевих скорочень в спокої, підвищення внутрішньосудинного об`єму крові, збільшення серцевого викиду, зниження системного судинного опору, розширення порожнин серця, підвищення ударного обсягу і підвищення симпатичного тонус-а. Ймовірно, посилюється навантаження на стінку передсердь і шлуночків, і іонні струми в кардіоміоцитах, залежні від розтягування, можуть активуватися. Крім того, жінка через підвищену настороженості, характерною для періоду вагітності, може звернути увагу на симптоми синусової тахікардії або випадкових екстрасистол, що знаходяться в межах норми, які вона б раніше проігнорувала. Тахікардія виникає і існує завдяки трьом механізмам, відповідно до яких розрізняють осередкову тахікардію, тахікардію при ретроградних імпульсах і тахікардію при дисфункції іонних каналів. Кожна різновид тахікардії може бути спровокована або модифікована фізіологічними змінами, що виникають при вагітності.

вогнищева тахікардія
Причиною осередкової тахікардії може бути невелика група аномальних клітин, які називаються ектопічним вогнищем. Ектопічний вогнище може з`явитися в будь-якому місці міокарда передсердь або шлуночків, але в деяких ділянках найчастіше (наприклад, в вихідному тракті правого шлуночка і в областях передсердь, суміжних з легеневою або порожнистої веною). Деполяризация в ектопічному вогнищі виникає раніше, ніж нормальна деполяризация в синусовомувузлі, що призводить до появи передсердних або шлуночкових екстрасистол. Вони можуть бути одиничними або з`являтися на тлі тахікардії. Ектопічний вогнище має характерні ознаки на ЕКГ: у вигляді аномального зубця Р, якщо розташований в передсердях, або аномального комплексу QRS, якщо порушення виникає в шлуночках.
Адаптація серцево-судинної системи до вагітності сприяє активації ектопічних вогнищ, тому екстрасистоли часто спостерігаються у вагітних. Під час вагітності може вперше з`явитися стабільна вогнищева передсердна або шлуночкова тахікардія. Вогнищевий механізм тахікардії можна запідозрити при наявності частих екстрасистол і повторюваних епізодів тахікардії, які купуються самостійно.
Напади осередкової тахікардії в ряді випадків провокуються фізичним напругою і закінчуються спонтанно після припинення навантаження. Вони часто купуються антиаритміками, які діють на тканину вузлів провідної системи серця, наприклад, (3-блокаторами, верапамілом або дигоксином.

Тахікардія при ретроградної циркуляції імпульсів (re-entry)
У серці може виникнути аномальна циркуляція електричних імпульсів (ретроградна циркуляція), яка з`являється в одному або більше ділянках міокарда: у передсердях, в шлуночках, ватріовентрікулярномузле, в додатковому атриовентрикулярном пучку (рис. 16.1). Загальною ознакою ретроградних тахікардії є те, що Деполяризуючий імпульс може циркулювати навколо певної ділянки, генеруючи одне скорочення серця на кожен цикл. Чим більше відстань, на яке цей імпульс повинен поширитися навколо цієї ділянки, тим більше ймовірно, що електрична збудливість кожного відрізка цього шляху відновиться до моменту повернення імпульсу під час наступного циклу. Умова, необхідне для стабільної ретроградної циркуляції, можна описати наступним чином:

Довжина шляху ретроградної циркуляції (мм) gt; швидкість поширення імпульсу (мм / мс) х рефрактерний період (мс).

Фізіологічні зміни, що виникають при вагітності, підвищують ймовірність виконання цієї умови. Розширення камер серця збільшує довжину шляху ретроградної циркуляції, а підвищений симпатичний тонус зменшує рефрактерний період.
Тахікардія re-entry зустрічається частіше, ніж вогнищева тахікардія, і виявляє тенденцію до більш стабільній частоті серцевих скорочень. В цьому випадку антиаритмічні засоби I та III класів, які діють на міокард передсердь і / або шлуночків, ефективніші. Вони працюють, збільшуючи рефрактерний період, і тому попереджають розвиток стабільної ретроградної циркуляції, описаної вище.

Дисфункція іонних каналів
Мутації генів, що кодують протеїни натрієвих і калієвих каналів кардіоміоцитів, проявляються ослабленням і відстрочкою їх реполяризації і є причиною різних форм вродженого синдрому подовженого інтервалу QT. Генетичний поліморфізм може лежати в основі схильності до розвитку лікарських або інших форм набутого синдрому подовженого інтервалу QT. Припускають, що інші мутації, що викликають дисфункцію іонних каналів, є в деяких випадках причиною сімейної фібриляції передсердь і синдрому Бругада, при яких у пацієнтів є характерні зміни ЕКГ з частковою блокадою правої ніжки пучка Гіса і підйомом сегмента ST у відведеннях V1-V3, схильність до непритомності і раптової смерті в результаті шлуночкової тахікардії.

Вплив вагітності на іонні канали клітин серця, синдром подовженого інтервалу QT і поліморфна шлуночкова тахікардія докладно не вивчені. Переважання синдрому подовженого інтервалу QT у жінок, незважаючи на те, що в більшості випадків - це спадкова патологія, що передається по аутосомно-домінантним типом, наводить на думку про важливу роль статевих гормонів. А це, в свою чергу, змушує припустити, що робота іонних каналів може бути порушена внаслідок зміни гормонального статусу при вагітності.

Механізми тахікардії (практичні вказівки)
вогнищева тахікардія

• Часті екстрасистоли з тієї ж морфологією комплексу QRS, що і пщ тахікардії
• Тенденція до частих «стоп-стартів»
• Може посилюватися фізичним навантаженням і підвищеним симпатичним тонусом
• Структура серця зазвичай нормальна
• Типовий відповідь на -блокатори і верапаміл
• Кардіоверсія часто нееффектівна- нерідкі ранні рецидиви

Тахікардія re-entry

• Ретроградна циркуляція імпульсу - найбільш часта причина тахікардії
• Ехокардіограма і ЕКГ поза нападом можуть бути нормальними або виявляють ознаки основного захворювання
• Екстрасистоли виникають рідко, можуть передувати і завершувати напад тахікардії і зазвичай відрізняються по морфології від останньої
• Допомагають антиаритмічні засоби I та ill класів, особливо коли атріовентрикулярний вузол не торкнуться ретроградної циркуляцією
• Кардіоверсія є лікуванням вибору

Дисфункція іонних каналів і синдром подовженого інтервалу ВІД

• Є аномалії сегмента ST і / або зубця Т на ЕКГ поза нападом
• Можуть бути непритомність і зупинка серця
• Поліморфна шлуночкова тахікардія і пауз-залежні аритмії
• Придбані форми приписують дії деяких класів лікарських засобів і зниження рівня електролітів
• Найчастіше є сімейним порушенням
• Ефективні 3-блокатори, але слід уникати інших антиаритмічних засобів, так як вони можуть посилити проблему

Аритмії під час вагітності досить широко поширені, і їх можна майже завжди з успіхом лікувати консервативно за допомогою антиаритмічних засобів, що застосовуються нечасто, в розумних межах. Заклопотаність викликають аритмії при захворюваннях, що порушують структуру серця, або при аномальної ЕКГ при наявності синусового ритму. Для гарантії оптимального ведення вагітності та можливо кращого результату для матері і дитини потрібна тісна співпраця акушерів, педіатрів та кардіологів.