Клінічні прояви порушень серцевого ритму і обстеження

Серцебиття є найбільш поширеним симптомом, воно зазвичай пароксизмальное і тільки іноді вказує на серйозну проблему. Спираючись на анамнез, можна легко розрізнити перебої, викликані екстрасистолами, і серцебиття, обумовлене тахікардією. Екстрасистоли, які більш помітні в спокої, але зникають при фізичному навантаженні, є доброякісними.
Нерегулярність фібриляції передсердь дозволяє відрізнити її від регулярної тахікардії. Гострий початок нападу характерно для багатьох видів тахікардії, але його раптове припинення, або спонтанне, або за допомогою самостійного впливу на вагус, наприклад, шляхом затримки дихання, напруження або холодного пиття, характерно для суправентрикулярної тахікардії (СВТ), що може допомогти відрізнити її від синусової тахікардії, яка зазвичай сповільнюється протягом декількох хвилин.
Переднепритомний стан або непритомність зі швидким поверненням свідомості на початку першого епізоду СВТ цілком зазвичай, але рідко виникає при повторних нападах СВТ, так як пацієнти навчаються дізнаватися попередні симптоми і сідають або лягають, щоб уникнути падіння. Переднепритомний стан або непритомність в кінці нападу може свідчити про асістоліческой паузі, що виникає в результаті відстрочки відновлення синусового ритму. Це є маркером істинного захворювання синусового вузла, яке може посилюватися -блокаторами.
Повторювані непритомність при серцебитті або без нього є тривожним симптомом, так як плід може страждати через недостатнє плацентарного кровообігу, а в деяких випадках непритомність може бути передвісником раптової смерті. Непритомність, викликаний аритмією, проявляється раптової повною втратою свідомості і часто супроводжується травмою. Непритомність, який виникає під час або після фізичного навантаження, також викликає занепокоєння і вказує на катехоламінергіческой механізм аритмії. Навпаки, непритомність з вазовагальние механізмом зазвичай настає поступово, і пацієнтці вдається уникнути травми. При тривалому порушенні мозкового кровообігу можуть виникнути вторинні судоми, що призводять до помилкового діагнозу епілепсії. При відсутності пошкодження голови і судом свідомість і орієнтація відновлюються швидко, протягом декількох хвилин. Наявність залишкової вогнищевої неврологічної симптоматики викликає підозру на можливу неврологічну причину непритомності і вимагає термінового обстеження.

У пацієнток з аритмією можливі скарги на втому, задишку, набряки, і дискомфорт у грудях внаслідок серцевої недостатності. Симптоми тромбоемболії можуть бути проявом фібриляції або тріпотіння передсердь.
Наявність в анамнезі хвороби серця підвищує ймовірність того, що аритмія може виявитися загрозливою. Необхідно з`ясувати сімейний анамнез, звернувши особливу увагу на випадки передчасної раптової смерті. Пацієнтки з вродженими вадами серця, прооперовані в дитинстві, в даний час часто досягають дітородного віку. Вони особливо страждають від аритмії, яка може погіршити гемодінаміку- до них потрібна підвищена увага. Пацієнтки, що перенесли оперативне втручання на передсерді, наприклад, процедуру Мустарда з метою транспозиції або процедуру Фонтена, а також з будь-яким пошкодженням правої передсердя, часто страждають від тріпотіння передсердь. У пацієнток після корекції тетради Фалло може виникнути тріпотіння передсердь або шлуночковатахікардія, яка відбувається з вихідного тракту правого шлуночка, особливо, якщо корекція була неповною і є залишкові порушення гемодинаміки.

огляд
Під час нападу пульс може бути аномальним- зміна інтенсивності першого серцевого тону і гарматні хвилі на яремній вені припускають передсердно-шлуночкову дисоціацію і є ознаками атріовентрикулярної блокади III ступеня або шлуночкової тахікардії. Лікар повинен шукати симптоми захворювання серця, які можуть супроводжуватися аритмією, включаючи рубці від попередніх операцій, шуми, викликані структурними захворюваннями і ознаки серцевої недостатності. Крім того, важливо виявити ознаки таких системних захворювань, як тиреотоксикоз, який може маніфестувати аритмією.

ЕКГ в 12 відведеннях поза нападу аритмії

У пацієнтки, чи не перенесла попереднього захворювання серця, ЕКГ поза нападу зазвичай нормальна. Іноді на ЕКГ виявляються зміни, що вказують на первинну «електричну» хвороба, наприклад, часті екстрасистоли або синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта.
У пацієнток з підозрюваної брадикардией слід шукати такі зміни, характерні для захворювання синусового вузла, як синусова брадикардія в спокої або перемежовуються паузи, а також захворювання провідної системи, що викликають подовження інтервалу P-R, відхилення осі QRS або блокаду ніжок пучка Гіса.
У пацієнтки з попереднім захворюванням серця поза нападу можуть бути зміни ЕКГ, викликані цим захворюванням або проведеним раніше хірургічним втручанням. Можуть виявитися зубці Q внаслідок перенесеного інфаркту, підвищений вольтаж QRS і зміщення осі QRS зі змінами реполяризації, викликаними гіпертрофією шлуночка, аномалії зубця Р, що супроводжують збільшення передсердь і блокаду правої ніжки пучка Гіса у пацієнток, які перенесли операцію з приводу тетради Фалло.

ЕКГ в 12 відведеннях під час нападу аритмії

ЕКГ, отримана під час нападу найбільш Пенна для постановки діагнозу аритмії, але не завжди здійсненна. Тахікардія з хаотичними комплексами QRS зазвичай є результатом фібриляції передсердь. Рідше причиною служить передсердна тахікардія або тріпотіння передсердь з варіабельною АВ провідність. Регулярні вузькі комплекси QRS (lt; 120 мс) при частоті gt; 100 уд / хв є або результатом синусової тахікардії, якщо кожному комплексу QRS передує нормальний зубець Р, або суправентрикулярної тахікардії, якщо зубці Р відсутні або аномальні. Для диференціальної діагностики синусовой і суправентрикулярної тахікардії можна застосувати стимуляцію вагуса (масаж каротидного синуса або ін`єкцію аденозину). Регулярні широкі комплекси QRS (gt; 12 мс) при тахікардії зазвичай є результатом СВТ з блокадою ніжок пучка Гіса, шлуночкової тахікардії або СВТ з предвоз-спонуканням, викликаної додатковим пучком. У пацієнток з водієм ритму широкі комплекси QRS можуть бути результатом тахікардії, викликаної водієм ритму. Ці пейсмекерного зубці на ЕКГ необхідно ретельно шукати, так як їх амплітуда може бути дуже низькою, якщо пейсінговая система, біполярні, а ЕКГ фільтрується.
Брадикардія є результатом або зниження автоматизму синусового вузла (інтервали Р-Р gt; 1 с) або АВ-блокади II-III ступеня (на ЕКГ менше комплексів QRS, ніж зубців Р при частоті зубців Р lt; 100 / хв).

Тривала реєстрація ЕКГ

Аритмія зазвичай є перемежающейся, а запис ЕКГ не завжди можлива під час нападу. Моніторинг ЕКГ або в стаціонарі, або амбулаторний за допомогою портативного холтерівського монітора дозволяє зареєструвати епізод аритмії. При рідкісних нападах пацієнтці рекомендується протягом 7 днів або довше носити монітор, який вона може включити самостійно, якщо виникне аритмія. Пацієнтці слід вести щоденник (записи в ньому потім зіставляють з даними ЕКГ). Більшість моніторів реєструють також безсимптомні напади, коли частота серцевих скорочень виходить за якісь запрограмовані кордону. Жінці радять займатися її звичайними справами, зокрема виконувати ті дії, які зазвичай провокують напад аритмії.
Імплантуються реєстраційні пристрої все частіше використовують для діагностики непояснених непритомності. Повідомлень про використання таких приладів при вагітності немає, але протипоказань для їх застосування не існує. Елемент живлення працює протягом 18 місяців, а діагноз встановлюють більш ніж у 50% пацієнтів.

Критерії для диференціальної діагностики шлуночкової і надшлуночкової тахікардії з блокадою ніжок пучка Гіса у випадках тахікардії з широким комплексом QRS

Шлуночковатахікардія імовірна, якщо

• в анамнезі: інфаркт міокарда- кардіоміопатія- хірургічна операція на шлуночку (наприклад, при тетраде Фалло)
• при огляді: різна інтенсивність першого серцевого тона- перемежовуються гарматні пульсові хвилі на яремній вені
• ЕКГ при тахікардії показує: роздвоєні зубці Р зливні та захоплені імпульси- конкордантность зубців QRS в грудних отведеніях- морфологія зубців QRS, нетипова для блокади ніжок пучка Гіса
• ЕКГ при синусовому ритмі показує: широкі комплекси QRS, що істотно відрізняються від комплексів QRS при тахікардії
• немає відповіді на масаж каротидного синуса і високі дози аденозину

Надшлуночкова тахікардія з блокадою ніжок пучка Гіса імовірна, якщо

• в анамнезі: епізоди аритмії, що повторюються протягом декількох років без видимого прогресу захворювання-попередня суправентрикулярная тахікардія- швидка пульсація на шиї відповідно до пульсом
• ЕКГ при тахікардії показує: зміни, типові для блокади правої і лівої ніжок пучка Гіса- різке зміщення вгору / вниз комплексів QRS;
• ЕКГ при синусовому ритмі показує: відсутність ізмененій- синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта

Тахікардія поступово сповільнюється або закінчується у відповідь на масаж каротидного синуса або введення аденозину

Відео: Аритмія Лікування. Програма Таблетка 26 лютого 2016 (26.02.2016)

ехокардіографія

Значення луні-кардиографии в діагностиці та спостереженні пацієнтів із структурними та функціональними захворюваннями серця важко переоцінити. Цей метод слід розглядати як невід`ємну частину обстеження вагітної жінки з аритмією. Метод неінвазивний і нешкідливий для плода. Ехокардіографія-кращий спосіб виключення родової кардіоміопатії.

ЕКГ при фізичному навантаженні

Реєстрацію ЕКГ при фізичному навантаженні можна проводити під час вагітності, за винятком тих випадків, коли за акушерськими показаннями необхідний постільний режим. Цей тест особливо корисний у випадках, коли фізичне навантаження провокує появу симптомів, а аритмія ще документально не зафіксована іншими методами. Потрібно подбати про те, щоб не занадто перевищити звичайний для цієї пацієнтки рівень фізичного навантаження. Гіпотензія, яка може виникнути під час проведення тесту, небезпечна для плоду. У цьому випадку дослідження потрібно негайно припинити.

Відео: Три тесту при ненормальному пульсі. Жити здорово! (08.12.2015)

Тестування за допомогою ортостатического столу

Цей тест корисний для підтвердження вазовагального механізму повторних непритомності, які є в анамнезі. Так як це дослідження може викликати значну і тривалу гіпотензію, воно може бути небезпечним для плода. Однак, за наявними публікаціями, його можна проводити успішно. Вазовагальние непритомність рідко вперше виникають під час вагітності, так як жінки щодо захищені від них підвищенням об`єму циркулюючої крові і симпатичним тонусом. Непритомність з таким механізмом частіше спостерігаються в післяпологовому періоді, коли швидка втрата рідини, відносне зменшення об`єму циркулюючої крові і зміна фізіологічного стану підвищують аритмогенну вразливість.

Інвазивне електрофізіологічне тестування і катетерная абляция

Електрофізіологічне тестування зазвичай проводиться перед катетерной абляцией аномального пучка, службовця причиною тахікардії. При обох процедурах існує ризик для плоду, пов`язаний з іонізуючою радіацією. Майже у всіх випадках аритмію до пологів можна успішно лікувати медикаментозно, а абляцию провести після народження дитини. У пацієнток з неконтрольованою і загрожує життю аритмією абляцию проводять до пологів. Опромінення плода зводять до мінімуму за допомогою свинцевого екрану, а для проведення катетера використовують ехокардіографію або нефлюрроскопіческую локаційних систему (наприклад, CARTO або EnSiteNavX).

медикаментозна провокація

У деяких випадках медикаментозна провокація може дати важливу діагностичну інформацію. Застосування аденозину під час нападу тахікардії з вузькими комплексами QRS або відразу припиняє тахікардію (АВ-вузлова тахікардія re-entry, АВ-тахікардія re-entry, деякі випадки передсердно тахікардії), або поступово зменшує частоту серцевих скорочень перед тим, як вона відновиться в колишньому вигляді (тріпотіння передсердь, передсердна тахікардія, синусова тахікардія). У випадках, коли СВТ не припиняється, уповільнення ритму зазвичай буває достатнім для того, щоб виявити особливості зубців Р або хвилі тріпотіння і встановити правильний діагноз. При тахікардії з широкими комплексами QRS застосування аденозину допомагає відрізнити суправентрикулярна тахікардія (уповільнення або припинення) від шлуночкової (немає ефекту). Аденозин вибірково уповільнює проведення імпульсу через атріовентрикулярний вузол, але не уповільнює його проведення через додаткові шляхи. Таким чином, аденозин дозволяє виявити латентний предвозбужденія у пацієнтів з синдромом Вольфа-Паркінсона-Уайта, яке не виявляється при реєстрації ЕКГ в 12 відведеннях у спокої.
Потрібно пам`ятати про синдром Бругада, якщо в сімейному анамнезі пацієнтки є відомості про раптову смерть родичів або є типові або підозрілі зміни ЕКГ. Якщо діагноз сумнівний, характерні зміни ЕКГ може допомогти виявити тест з флекаїнідом.

генетичне тестування

Деякі кардіологічні порушення підвищують схильність до аритмії і мають певну генетичну основу. Цей список росте і включає синдром подовженого QT, синдром Бругада, гипертрофическую кардиомиопатию, сімейну дилатаційну кардиомиопатию і аритмогенну дисплазію правого шлуночка. Хоча в даний час рутинне генетичне тестування для оцінки ризику аритмії при вагітності відсутній, завжди потрібно ретельно збирати сімейний анамнез і задавати питання, чи мала місце рання раптова смерть родичів. Щоб оцінити ризик передачі перерахованих станів потомству дуже важливо провести консультування до зачаття, і, ймовірно, для сімей, в яких є такі захворювання, його значення буде зростати.