Кардіологічна патологія у вагітних

При вагітності можуть виявитися нові симптоми серцевих захворювань. Майте на увазі, що на тлі вагітності може:

• проявитися раніше приховане стан;
• загостритися недоліки;
• з`явитися нова патологія.

Смертельний результат в період вагітності дуже рідкісний (приблизно 1 випадок на 50 000 вагітностей), але серцеві захворювання - найбільш часта його причина в Великобританії (наприклад, кардіоміопатія, розшарування аорти, інфаркт міокарда, ускладнення легеневої гіпертензії). Число смертельних випадків від хвороб серця зростає в Великобританії, більшість з них відбуваються з жінками, у яких раніше не було виявлено захворювання. Тому вкрай важливо розпізнавати нові симптоми і активно діяти при їх виявленні.

Відео: Захворювання системи кровообігу і вагітність (Школа кардіолога 2014 року)

Лікування вагітних пацієнток з серцевими захворюваннями вимагає, як правило, уваги фахівця!

Нормальні фізіологічні зміни при вагітності

Одна з основних труднощів в діагностиці захворювань серця, пов`язаних з вагітністю, - розпізнати патологічні зміни серцево-судинної системи і адаптивні. Обсяг циркулюючої крові, частота серцевих скорочень, ударний об`єм і, як наслідок, серцевий викид істотно змінюються протягом перших 16 тижнів, далі виходять на плато і потім збільшуються аж до пологів. Судинний опір при вагітності знижується.

Симптоми, що спостерігаються при нормальній вагітності

• Швидка втомлюваність.
• Задишка.
• Прискорене серцебиття, суправентрикулярна реципрокні тахікардії.
• Набряк ніг.
• Синусова тахікардія (близько 100 уд. / Хв).
• Перебої в серці при хорошому наповненні.
• Вислуховується третій тон.
• Систолічний шум в серці і на посудинах.

Відео: Брестський обласний кардіологічний диспансер. Виробництво реклами, відеозйомка Брест

Клінічні ознаки патології

• Біль у грудях.
• Сильна задишка.
• Задишка.
• синусова тахікардія gt; 100 уд. / хв в спокої.
• Фібриляція / тріпотіння передсердь.
• ЖГ.
• Гіпотонія.
• Набряк легенів.
• Плевральнийвипіт.

Основні принципи лікування патології серця під час вагітності

Уникати призначення лікарських препаратів або знизити їх кількість і дози.

АЛЕ:

• Не можна через вагітність відмовлятися від адекватного лікування.
• Зокрема, не відкладайте візуалізують методи дослідження, що включають рентгенівське опромінення, якщо у жінки може бути стан, що несе загрозу життю, наприклад ТЕЛА, розшарування аорти.
• Пам`ятайте: якщо у матері недостатність кровообігу, то і у плода теж.
• Консультація на РАННІХ стадіях у:
• акушера-гінеколога, що займається вагітністю високого ризику;
• фахівця-кардіолога з досвідом лікування вагітних пацієнток.

Особливо небезпечні стану при вагітності

• Значна легенева гіпертензія (смертність матері 40-50%).
• Вроджена вада серця синього типу.
• Важка серцева недостатність - NYHA функціональний клас 2.
• Важка ступінь дисфункції міокарда - фракція викиду ЛШ lt; 30%.
• Тяжкий аортальний стеноз або мітральний стеноз.

Серцева недостатність при вагітності

25% смертей по кардіологічним причин у вагітних обумовлено саме цим станом. Смертність досягає 10%, якщо фракція викиду лівого шлуночка становить lt; 20%. Розглянути питання про переривання вагітності, якщо серцева недостатність виявляється на ранніх її стадіях.

причини

• Дилатаційна кардіоміопатія.
• Структурні порушення, наприклад патологія клапанів.
• Родова кардіоміопатія.

невідкладні заходи

• Як і при серцевій недостатності в інших випадках - постільний режим, кисень.
• Діуретики.
• Судинорозширювальні засоби: при вагітності рекомендований гидралазин.
• Інгібітори АПФ до пологів протипоказані (ризик неправильного розвитку нирок у плода). Але можуть виникнути обставини, при яких переваги від призначення інгібіторів АПФ будуть вище, ніж ризик їх застосування, - слід приймати рішення індивідуально в кожному випадку.
• Антикоагулянтна терапія НМГ.
• Інотропов і інтрааортальная балон контрпульсация в важких випадках.
• -блокатори можуть бути корисні при обережному введенні - обов`язковий моніторинг росту плода, серцевого ритму плода під час пологів.

Аритмії при вагітності

Зміни гормонального статусу і гемодинамічних параметрів при вагітності можуть створити сприятливі умови для виникнення аритмій. Також ці зрушення здатні викликати які раніше не проявлялися симптоми пароксизмальної тахікардії. Слід зазначити, що електрична кардіоверсія при вагітності безпечна.

Пероральна терапія (т. Е. -блокатори) може застосовуватися під час вагітності для профілактики рецидивів аритмії, якщо вони призводять до значних гемодинамічних порушень.

Реципрокні тахікардії (т. Е. Надшлуночкові тахікардії)

Методи лікування використовують ті ж, що і для інших пацієнтів.

• Вагусні проби.
• Добре себе зарекомендували в таких випадках аденозин, верапаміл, флекаїнід.
• Кардіоверсія постійним струмом при тяжких порушеннях гемодинаміки.

ФП і тріпотіння передсердь

• Консультація кардіолога.
• Невідкладна кардіоверсія при ознаках серцевої недостатності і тривалості пароксизму менше доби.
• Низькомолекулярний гепарин (антикоагулянт).
• -блокатори для контролю ритму.
• У пацієнток часто спонтанно відновлюється синусний ритм за 48 год, тому зазвичай підходить консервативна терапія, т. Е. Призначення гепарину і контроль ритму.
• З обережністю для медикаментозної кардіоверсії можна застосувати флекаінід- є потенційний ризик токсичності для плода (ще не встановлено для людини), кілька разів були зауваження щодо його безпеки (перорально 50-150 мг 2 рази / сут.- внутрішньовенно 2 мг / кг сумарно до 150 мг за 15 хв).
• Ймовірно, є приховане захворювання серця, і його треба досліджувати.

шлуночковатахікардія

• Електрокардіоверсія.
• Необхідне подальше обстеження для оцінки причини патології.
• Лікування залежить від основного захворювання.
• Консультація кардіолога і акушера-гінеколога, що займаються вагітністю високого ризику.

Електрокардіоверсія при вагітності

• Помістити валик під праве стегно, щоб уникнути компресії нижньої порожнистої вени.
• Використовувати мінімальний електричний розряд.
• Направити електроди в сторону від плоду.
• Випадки ятрогенной фібриляції шлуночків у плода невідомі, проте слід перевірити ЧСС плода після кардіоверсії.

Легенева емболія при вагітності

Венозна тромбоемболія - друга за поширеністю причина смерті матері, і в багатьох випадках це ускладнення неадекватного лікування. Ще до підтвердження діагнозу пацієнткам слід призначити антикоагулянтну терапію (гепарин).

Методи дослідження

• Не слід відмовлятися від променевих методів досліджень через вагітність. КГ-легенева ангіографія і перфузійні сцинтиграфія не становлять великої небезпеки для плода, тому можуть використовуватися в діагностиці.
• D-димери можуть бути підвищені при нормальному перебігу вагітності, але якщо D-димери нормальні, то діагноз ТЕЛА малоймовірний.

невідкладні заходи

• Можна використовувати низькомолекулярні гепарини, але з урахуванням зміненої фармакокінетики при вагітності, т. Е. Дози повинні бути вище. Давати еноксапарин 1 мг / кг 2 рази / добу.
• При масивної ТЕЛА з можливим летальним результатом після консультації фахівця допустимі внутрілегочний тромболізис, руйнування емболу за допомогою катетера (черезшкірно) або хірургічна тромбектомія.

тривале лікування

• Важлива антикоагулянтна терапія (її особливості при вагітності).
• Якщо рецидиви емболії тривають, незважаючи на терапевтичні методи антикоагуляції, розглянути варіант установки тимчасового кава-фільтра.

Антикоагулянтна терапія при вагітності

Антикоагулянтна терапія під час вагітності - складна проблема, особливо при наявності штучних клапанів, і даних по її рішенню поки недостатньо. Варфарин надає тератогенний ефект (в першому триместрі вагітності), може викликати кровотечі у плода (переважно в третьому триместрі) і викидень. При тромбозі штучних клапанів призначається гепарин. Низькомолекулярні гепарини краще нефракционированного, оскільки дають можливість контролювати рівень згортання, до того ж відрізняються більш довгим періодом напіввиведення, т. Е. Їх рівень в крові стабільніше. Застосовувати низькомолекулярний гепарин слід 2 рази / добу.

• Для переважної більшості пацієнток при встановленні факту вагітності слід скасувати варфарин і призначити прийом НМГ.
• Для пацієнток з високим ризиком тромбозу, т. Е. Мають механічні клапани, не існує досконалого режиму лікування, т. К. Інтереси матері і плоду суперечать один одному. У разі застосування НМГ обов`язковий моніторинг рівня анти-Ха, цільове значення gt; 1,0 МЕ / мл.
• Три основні варіанти застосування антикоагулянтів при вагітності:
• гепарин / низькомолекулярні гепарини плюс аспірин протягом всієї вагітності;
• варфарин протягом майже всієї вагітності, до 38-му тижні його замінюють гепарином;
• гепарин / низькомолекулярні гепарини з аспірином протягом 1-го триместру, потім проводиться заміна на варфарин до 38-го тижня, після чого відновлюють прийом гепарину.
• Необхідна консультація фахівця з урахуванням індивідуальних особливостей пацієнтки.
• Пологи необхідно ретельно планувати для зниження ризику родового та післяпологового кровотечі і тромбозу клапанів.