Недостатність клапанів лівих відділів серця у вагітних

Прогресуюче наростання об`єму циркулюючої крові і серцевого викиду, що відбувається під час вагітності, збільшує обсяг регургітації у хворих з аортальною або мітральної недостатністю. Правда, інші фізіологічні зміни, такі, як тахікардія і зменшення периферичного судинного опору сприяють збільшенню ударного обсягу виганяє в аорту крові і частково компенсують наслідки недостатності клапанів.
Найчастіше навіть важка клапаннанедостатність добре переноситься вагітними жінками, за умови, що недостатність хронічна, поєднується з розширенням лівих відділів серця і протікає на тлі збереженій функції лівого шлуночка. Гостра недостатність переноситься погано, так як при цьому відбувається різке підвищення тиску наповнення, але гостра клапанна недостатність дуже рідко розвивається у хворих на ревматизм (за винятком випадків інфекційного ендокардиту).
У рідкісних випадках тривало існуюча аортальна або мітральна недостатність, ускладнена тяжкою дисфункцією лівого шлуночка, може привести під час вагітності до декомпенсації серцевої діяльності. Прогноз захворювання і лікування таких хворих під час вагітності не відрізняються від таких при кардіоміопатії. Дисфункція лівого шлуночка, якщо вона має місце, найчастіше обумовлена хронічною перевантаженням об`ємом, а не далеко зайшли ревматичних ураженням міокарда. Ревматичний міокардит може бути причиною розвитку дисфункції лівого шлуночка під час ревматичної атаки. Правда, швидше за все така дисфункція є наслідком співіснуючої важкої клапанної недостатності, а не ревматичного ураження міокарда.

Клінічні прояви
Важка симптоматика або ознаки застійної серцевої недостатності зустрічаються рідко. Найчастіше ведення вагітної жінки, у якої в анамнезі є вказівки на шуми серцевої недостатності, обмежується динамічним наглядом. У вагітних, які страждають мітральної недостатністю, може почастішати передсердна екстрасистолія. У хворих з аортальною недостатністю інтерпретація тяжкості стану за клінічними даними ускладнена, так як нормальне для вагітності збільшення ударного обсягу може проявлятися частим пульсом і при відсутності захворювання серця.

ехокардіографічне діагностика
В принципі дослідження не відрізняється від звичайного ехокардіографічного обстеження осіб, які страждають недостатністю серцевих клапанів. З огляду на особливості стану гемодинаміки у вагітних жінок, для оцінки обсягу регургітації і ефективної площі перетину отвору, через яке відбувається регургітація, слід віддати перевагу кількісну допплеровскую ехокардіографію якісних методів ехокардіографії дослідження.
І нтерпретація даних про розмір лівих відділів серця повинна проводитися з урахуванням можливого невеликого розширення лівого шлуночка внаслідок збільшення об`єму циркулюючої крові під час вагітності.
Ехокардіографічний аналіз особливостей анатомічної будови клапанів, як правило, не впливає на вибір методів лікування. Однак такий аналіз може виявитися корисним в плані визначення показань до реконструктивної операції на мітральному клапані (після пологів) в разі виявлення ревматичної мітральної недостатності. У хворих аортальною недостатністю слід ретельно проаналізувати стан клапана і висхідної аорти для підтвердження ревматичної природи аортальнийнедостатності. Необхідно виключити такі альтернативні діагнози, як синдром Марфана або двостулковий аортальний клапан, що поєднуються з розширенням висхідної аорти, враховуючи прогностичне значення цих захворювань для протікання вагітності.

Відео: Тиск в лівих відділах серця. Частина 2

принципи лікування
Більшість хворих з вираженою мітральної або аортальної недостатністю не потребує лікування. Якщо розвивається тяжка симптоматика або з`являються ознаки застійної серцевої недостатності, особливо в третьому триместрі, клінічний стан хворих можна покращувати за допомогою прийому діуретиків та вазодилататорів. Під час вагітності протипоказані інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту і блокатори ангіотензинових рецепторів. Так як гидралазин доступний не у всіх країнах, найпоширенішими вазодилататорами, використовуваними під час вагітності, є нітрати і антагоністи кальцію дигідропіридинового ряду.
Навіть хворих з вираженою задишкою або з іншими ознаками серцевої недостатності, слід лікувати медикаментозно, а хірургічного втручання під час вагітності краще уникати. Кардіохірургічні втручання на відкритому серці з використанням штучного кровообігу представляють невиправдано високий ризик для плоду, враховуючи хороший прогноз для хворих з недостатністю клапанів, включаючи непогану переносимість післяпологового періоду. Хірургічна операція показана в дуже рідкісних випадках, при тяжкій недостатності, що супроводжується рефрактерної до медикаментозного лікування серцевою недостатністю.
У більшості хворих можливо вагінальне розродження, навіть у пацієнток з вираженою клінічною симптоматикою. Таке ж лікування проводять і в післяпологовому періоді. Показання до хірургічного втручання після пологів обговорюються за загальними правилами після повторної оцінки тяжкості пороку і здатності хворий переносити захворювання.
Якщо хворий після пологів показано протезування клапана, то при виборі методу протезування слід зважити вигоди від довговічності механічного клапана і ризик проведення терапії антикоагулянтами на тлі можливої наступної вагітності.
У рідкісних випадках клапанної недостатності, ускладненої важкої і погано піддається лікуванню дисфункцією лівого шлуночка (фракція викиду менше 40), показано переривання вагітності у зв`язку з ризиком посилення недостатності протягом вагітності, як це буває, наприклад, при кардіоміопатії.