Гостре порушення функції клапанів серця

Клінічні прояви

Виділити причину поразки клапана іноді складно, т. К. Прояви бувають схожими. Наведені нижче може бути корисно в такій ситуації.

Вперше виникло гостре порушення

Швидке або раптове порушення роботи раніше здорових (або майже нормальних) клапанів. У більшості випадків має місце регургітація. Пацієнт зазвичай надходить у вкрай важкому стані, т. К. ЛШ не здатний компенсувати недостатність клапана.

причини

• Інфекційний ендокардит:
• руйнування, перфорація, несмиканіе стулок (абсцес);
• вегетації ( недостатність або стеноз);
• розбіжність кільця штучного клапана;
• ушкодження сосочкових м`язів.
• Інфаркт міокарда:
• зазвичай вторинна мітральна регургітація на тлі дисфункції сосочкових м`язів (причини: інфаркт сосочкових м`язів, пошкодження або гіпокінез стінки міокарда через інфаркт).
• Розшарування аорти:
• тип А може доходити до кореня аорти і викликати несмиканіе аортального клапана.
• Пошкодження сухожильних хорд:
• митральная або рідше трикуспидальная регургітація.
• Травма.

Загострення хронічного процесу

Нещодавно виникло погіршення існуючої дисфункції клапана. Причини ті ж, що і при гострому ураженні, а також:

• Нещодавно виникла патологія клапана в анамнезі.
• Серйозні зміни в гемодинаміці (наприклад, підвищення або зниження артеріального тиску, зміна рідинного балансу).

Декомпенсація серцевої діяльності

Тривало існуюча (і незмінна) дисфункція клапана і приєдналася декомпенсація лівого і / або правого шлуночка.

причини

• Вторинна на тлі хронічної дисфункції клапана.
• Зміни гемодинаміки (зміни артеріального тиску або зміна балансу рідини).
• Аритмії (особливо тахіаритмії).
• Інші захворювання, негативно впливають на функцію міокарда.

Коротка характеристика основних шумів

аортальнийстеноз

• Різкий, скрежущій шум вигнання.
• Вислуховується надаортою, проводиться на судини шиї.
• Повільно наростаючий пульс, тон А2 приглушений / відсутня, ГЛШ.

аортальна регургітація

• Протодиастолический шум у формі декрещендо (± систолічний шум).
• Вислуховується у лівого нижнього краю грудини.
• Високий скаче пульс, зміщений, посилений верхівковий поштовх.

мітральна регургітація

• М`який, шиплячий, монотонний, пансистолічний шум.
• Вислуховується на верхівці, проводиться в пахвову западину.
• Усунутий, посилений верхівковий поштовх.

мітральний стеноз

• Низький, тихий, мезодіестоліческій.
• Вислуховується на верхівці, не проводиться.

Симптоми і ознаки

Найбільш частий симптом - задишка:

• гостре пошкодження клапана - розвивається хвилини / години;
• загострення хронічної патології - дні / тижні (зазвичай);
• декомпенсація серцевої діяльності - годинник / місяці.

Серед інших симптомів можуть бути:

• стенокардія (аортальнийстеноз, гостра ішемія міокарда);
• непритомність (при аортальному стенозі або стенозі легеневого стовбура);
• різка, що віддає в спину біль при розшаруванні аорти.

Диференціальний діагноз

Важливо виключити інші причини задишки, т. К. Ураження клапана може бути просто супутньою патологією. Дані попередніх обстежень / Ехокардіограма можуть виявитися корисними для виявлення новопосталих змін. Якщо ніяких порушень в роботі клапанів і ЛШ виявлено не було, діагноз слід переглянути.

Клінічні ознаки

• Ознаки важкого ураження клапана.
• Ознаки серцевої недостатності.
• Зовнішні прояви інфекційного ендокардиту.
• Відсутність пульсу при розшаруванні аорти.

Методи дослідження

ехокардіографія

Всім пацієнтам з підозрою на ураження клапанів і відповідною симптоматикою необхідно виконати ехокардіографію. Якщо передбачається гостра дисфункція клапана, потрібне екстрене проведення ехокардіографії. Може також знадобитися чреспищеводная ехокардіографія (ЧПЕ). Вона використовується, якщо утруднена візуалізація клапанів.

Якщо симптоми розвивалися протягом днів / тижнів (т. Е. При загостренні хронічної патології і декомпенсації серцевої діяльності), ехокардіографія може бути відкладена на 24-72 год, в залежності від загального стану пацієнта- при вкрай важкому стані пацієнта необхідна термінова ехокардіографія.

Пам`ятайте, що ехокардіографія не відображено в разі лихоманки нез`ясованого генезу, якщо немає інших ознак ендокардиту, наприклад нового поразки клапанів і бактеріємії.

Рентгенографія грудної клітини

Роблять, щоб підтвердити набряк легенів або виявити інші причини задишки.

ЕКГ

• Ознаки хронічного ураження клапанів (ГЛШ - аортальнийстеноз / регургітація- широкий зубець Р - мітральний стеноз- ФП - мітральний стеноз / регургітація).
• Тахісістоліческая ФП / інша аритмія? - Причина гострої декомпенсації?
• Подовження інтервалу PR - абсцес кореня аорти?
• Гострий ІМ / ішемія?

аналізи крові

• OAK - анемія, що викликає / усугубляющая одишку- підвищення кількості лейкоцитів вказує на інфекцію (ендокардит або іншу).
• Сечовина і електроліти - зменшення кровопостачання нирок, вторинна нефропатія на тлі ендокардиту, високий / низький К + викликає аритмію - основні аналізи.
• ШОЕ і СРБ - інфекція?
• Посів крові - ендокардит: 3 або 6 посівів протягом 24-48 год.

Градація систолических шумів

рівні

Відео: Пацієнтці пересадили серце свині

1. Ледь чутний.
2. М`який, але легко виявляється.
3. Помітний.
4. Гучний, зазвичай вібруючий.
5. Дуже гучний, вібруючий.
6. Такий гучний, що його можна почути без стетоскопа.

Як розпізнати «доброякісний» шум (струму крові)

• М`який систолічний шум вигнання.
• градація lt; 2.
• Зазвичай чути уздовж лівого краю грудини / в області легких- іноді -на верхівці.
• Нормальні серцеві тони.
• Ні тремтіння або додаткових шумів.
• Немає ознак дилатації ЛШ.
• ЕКГ в нормі, немає розширення тіні серця на РГК.

При «доброякісних» шуми ехокардіографія не потрібно.

Диастолические, пансистолическим і гучні шуми (рівень 3 +) не є «доброякісними».

лікування

• Виявити і усунути причину поразки клапанів.
• Лікувати серцеву недостатність, якщо вона є, - зазвичай діуретиками (наприклад, фуросемід внутрішньовенно 80 мг або більше) ± судинорозширювальні засоби, щоб зменшити ступінь регургітації (інгібітори АПФ (спочатку виключити важкі стенози, у важких випадках внутрішньовенно нітрати / нітропрусид натрію).
• Уникати застосування -блокаторів при аортальної регургітації - вони подовжують діастолу і можуть погіршити аортальний регургітації, а крім того, перешкоджають компенсаторною тахікардії.

При гостро розвинулась регургітації може знадобитися екстрений переклад в високоспеціалізований центр з потужностями, що дозволяють виконувати кардиоторакального операції - обговорити з кардіологом / кардіохірургом. Такі пацієнти зазвичай знаходяться в дуже важкому стані, може знадобитися ОРИТ. Їм, як правило, необхідна екстрена імплантація штучного клапана.

При загостренні хронічної патології клапанів і декомпенсації КСН в більшості випадків потрібна госпіталізація в стаціонар, де кардіолог визначає необхідність операції із заміни клапана. Це може виявитися першим проявом симптомів, важливих для прийняття рішення про хірургічне втручання.

Показання до операції по заміні клапана

Екстрені (протягом декількох годин)

• Гостра клапанна регургітація з вираженою серцевою недостатністю (3 або 4 за класифікацією NYHA).
• Розшарування аорти типу А ± аортальна регургітація.
• Постінфарктна митральная регургітація.
• Аневризма синусів Вальсальви.

Термінові (у стаціонарних хворих)

• Швидке наростання задишки або набряк легенів у пацієнта з пороком клапана.
• Дисфункція штучного клапана.
• Неконтрольований інфекційний ендокардит, незважаючи на прийом відповідних антибіотиків:
• серцева недостатність через дисфункції клапана;
• обструкція клапана через вегетації / тромбу;
• ендокардит, стійкий до протигрибкових і інших антибактеріальних препаратів (наприклад, Бруцела, коксіелл);
• внутрішньосерцевий абсцес (зазвичай біля кореня аорти);
• стійка бактеріемія- про повторні емболії;
• великі (gt; 10 мм) рухливі вегетації ( ризик появи емболії).
• Ендокардит після проведеного недавно протезування клапана (lt; 2 місяців після операції).

планові

• Тяжкий аортальний стеноз зі стабільною симптоматикою або дисфункцією ЛШ.
• Важка мітральна регургітація:
• якщо є симптоми;
• якщо бессимптомная, але зі зниженням функції ЛШ або кінцеводіастолічний розмір (КДР) gt; 7,0 см, або кінцево-систолічний розмір (КСР) gt; 4,5 см.
• Важка аортальна регургітація:
• якщо є симптоми;
• якщо бессимптомная, але зі зниженням скоротливості ЛШ (ефективність lt; 50%) або КДР gt; 7,5 см, або КСР gt; 5,5 см.
• Помірне або тяжкої поразки клапанів, якщо вже запланована інша операція на серці.