Ведення пологів у вагітних із захворюваннями серця

Кардіологічні проблеми є приблизно у 0,2-3% вагітних жінок, а в 25% випадків причиною смерті вагітних є захворювання серця. Під час вагітності виникають суттєві зміни гемодинаміки: збільшуються обсяг крові на 40%, матковий кровообіг до 500 мл / хв до моменту пологів (шунт з низьким опором) і помітно падає опір судин у великому і малому колах кровообігу. До цього додаються маткові скоротливі аутотрансфузії по 300-500 мл на скорочення і ще 500-1000 мл в ранньому післяпологовому періоді. Серцевий викид в другій половині вагітності і ранньому післяпологовому періоді збільшується до 3-3,5 л / хв. Середня крововтрата при вагінальному розродженні становить 500 мл, а при кесаревому розтині і народження близнюків - понад 1000 мл. Пологи можуть ускладнюватися анемією, прееклампсією, хоріоамніонітом, крововиливами, що укупі з токолітичної терапією помітно підвищує навантаження на серце.
З урахуванням всіх цих факторів, а також для забезпечення найбільш сприятливого результату пологів при захворюванні серця їх ведення має здійснюватися групою фахівців, що складається з акушера-гінеколога, кардіолога, анестезіолога і педіатра. Така співпраця необхідна, так як, за наявними оцінками, більше половини смертей можна було б запобігти, заздалегідь врахувавши фактори ризику для пацієнтки, кваліфікацію лікарів і переваги і недоліки методу ведення пологів. Потрібно пам`ятати, що більшість гемодинамічних змін виникає в кінці першого триместру вагітності, і недостатній серцево-судинний резерв може проявитися навіть на цій стадії.

Основні принципи ведення пологів у пацієнток із захворюваннями серця

Група фахівців

• кардіолог
• Акушер-гінеколог
• педіатр
• анестезіолог

заходи

• Суворий режим
• Постійний моніторинг ЕКГ
• контроль кровотечі
• дача кисню
• моніторинг плода
• артеріальний катетер
• положення напівлежачи
• Положення на лівому боці
• адекватне знеболювання
• Фільтри внутрішньовенного катетера
• профілактика тромбозу
• Профілактика інфекційного ендокардиту
• Розродження до кінця 39-го тижня, якщо можливо
• Більш раннє розродження показано при прееклампсії або зупинки росту плода
• післяпологове спостереження

На додаток до створення групи фахівців для ведення пологів у жінок із серцево-судинною патологією необхідно прийняти деякі загальні заходи, включаючи знеболення, строгий режим, постійний моніторинг ЕКГ, дачу кисню, внутрішньовенні фільтри, якщо є шунтування крові. Крім того, рекомендуються положення породіллі напівлежачи або на лівому боці, моніторинг плоду, профілактика тромбозу та інфекційного ендокардиту. Плутанина часто виникає з приводу використання антибіотиків з профілактичною метою, що призводить до їх надмірного і невиправданого застосування. Американський коледж кардіології та Американська кардіологічна асоціація чітко встановили, що профілактика рекомендується жінкам з патологією, що супроводжується проміжної і високим ступенем ризику, за умови можливої бактеріємії. Проблемою для акушерів і кардіологів є те, що кожні пологи будуть супроводжуватися «ускладненнями».
На жаль, у багатьох пацієнток є комбіновані пороки, наприклад, пролапс мітрального клапана з регургітацією через тристулковий клапан або стеноз мітрального клапана (зазвичай ревматичний) з правошлуночкової недостатністю. В останньому випадку проблемою є підтримання серцевого викиду, зниженого через обмежений заповнення лівого шлуночка, і в той же час не можна допустити переповнення перевантаженого лівого передсердя. Такі ситуації вимагають досвідченої команди, глибокої оцінки Ехокардіограма і іноді застосування інотропних серцевих засобів. Хоча тахиаритмия може супроводжувати будь-який порок, вона зазвичай особливо виражена при збільшенні передсердь. Ці стани зазвичай виникають при дефекті міжпередсердної перегородки (ДМПП), мітральноїнедостатності і інфаркті міокарда. Передсердні аритмії потрібно лікувати дигоксином, який надає і інотропну дію. Однак аміодарону слід, по можливості, уникати через ризик гіпотиреозу плода. При шлуночкових тахіаритмія основним засобом лікування залишаються -блокатори. Якщо під час вагітності пацієнтка приймала ці препарати, їх можна і потрібно призначити під час пологів і в післяпологовому періоді.
Підвищене згортання крові, венозний стаз в нижніх кінцівках і постільний режим під час другого і третього триместрів вагітності підсилюють ризик тромбозу, який потрібно знизити, використовуючи компресійні пневматичні панчохи або низькомолекулярний гепарин. Ціанотіческіе пороки серця є найбільш небезпечними щодо розвитку тромбозу. Ведення пацієнток з штучними клапанами є дискусійним питанням. Необхідно зважити перевагу варфарину, що перевищує за активністю гепарин, і можливий ризик розвитку варфаріновой ембріопатіі. Нарешті, пацієнтки з синдромом Марфана, Елерса-Данлоса, коарктацией аорти (навіть після операції) або аортитом Такаясу схильні до ризику розшарування і розриву аорти.
Застосування симпатичної блокади з епідуральної аналгезії може зменшити системний опір судин і підвищити венозний кровотік, а -блокатори знизять кров`яний тиск і частоту серцевих скорочень. Комбінація цих коштів зменшує навантаження на стінку аорти під час пологів. Пропранолол широко застосовується і не впливає на родову діяльність. Кесарів розтин переважно, але якщо вибрано вагінальне розродження, рекомендується застосування вакууму або щипців.
Що стосується вад з фіксованим серцевим викидом, існують дві основні категорії, які можуть привести до несприятливого результату: такі, при яких слід уникати гіповолемії (легенева гіпертензія, стеноз аорти та гіпертрофічна кардіоміопатія), і такі, при яких головною загрозою є набряк легенів (мітральний стеноз, стеноз аорти, гіпертрофічна кардіоміопатія).
Коли найбільший ризик представляє гіповолемія, може знадобитися центральний моніторинг гемодинаміки з тим, щоб підтримувати тиск наповнення. Кесарів розтин потрібно здійснювати тільки за акушерськими показаннями під епідуральної або загальною анестезією, уникаючи спінальної аналгезії. Нарешті, потрібно подбати про зведення до мінімуму вазовагальних реакцій і крововтрати при вагінальному розродженні (наприклад, за допомогою вакууму).
Друга категорія вад з фіксованим серцевим викидом вимагає сфокусувати увагу на зниженні ризику набряку легенів при адекватному серцевому викиді. Таким пацієнткам необхідні (3-блокатори і центральний моніторинг гемодинаміки для підтримання тиску заклинювання в легеневих судинах на рівні 14-20 мм рт. Ст. Досвідчені лікарі зазвичай застосовують епідуральну анестезію, оперативно-вагінальне розродження і підняте положення головної частини ліжка відразу після закінчення пологів.
Тепер потрібно зупинитися на синдромі Ейзенменгера. У передпологовому періоді знижене опір судин великого кола збільшує ймовірність і ступінь скидання крові справа наліво. Легенева перфузия знижується, в результаті чого виникає гіпоксемія з погіршенням стану матері, а потім і плода. Зусилля мають бути спрямовані на підтримання стабільного стану серцево-судинної системи матері при цьому необхідна максимальна оксигенація з тим, щоб уникнути гіпотензії. Центральний моніторинг збільшує ризик, але не додає інформації у тих пацієнток, легенева і системний тиск яких взаємопов`язано через дефект міжшлуночкової перегородки (комплекс Гей-зенменгера). Повну інформацію отримують при моніторингу системного АТ і насичення крові киснем. Центральний венозний катетер дозволяє приблизно оцінити серцевий викид. За наявними даними, абдомінальне розродження під загальною анестезією може знизити ступінь серцево-судинного стресу і метаболічні потреби, звести до мінімуму скидання крові справа наліво, оскільки позбавляє жінку від фізичних зусиль, і забезпечити кращий стан плода. Однак через те, що патофізіологія гострої декомпенсації у пацієнток з синдромом Ейзенменгера в ряді випадків не зовсім зрозуміла, перевагу не віддано ні кесаревого розтину, ні вагінального розродження.
У нещодавно опублікованому звіті про 13 вагітностях у 12 жінок з синдромом Ейзенменгера, повідомляється про три випадки смерті жінок (23%): двох під час вагітності і однієї після пологів. У цій групі щодо успішний результат приписують постільної режиму під час другого триместру, кисневої терапії, профілактики гепарином і запланованого кесарева розтину під загальною анестезією. Сім вагітностей завершилися благополучно. У одного з новонароджених був дефект міжшлуночкової перегородки.
В цілому материнська смертність при синдромі Ейзенменгера коливається від 30 до 60%. У класичному огляді Gleicheret al. відзначено, що при вагінальному розродженні материнська смертність становить 39%, а при кесаревому розтині - 75%. Синдром Ейзенменгера з дефектом міжшлуночкової перегородки, мабуть, несе більший ризик летального результату, ніж цей синдром з відкритою артеріальною протокою або дефектом міжпередсердної перегородки. Крім гіповолемії і кровотечі, до 43% випадків смерті породіль пов`язані з тромбоемболічної хворобою. Користь профілактичної терапії гепарином в період пологів поставлена під сумнів у одній ранній публікації, але вважають, що терапія гепарином, киснева терапія і постільний режим покращують результати для матері і плоду. Ніяких великих і організованих клінічних випробувань для підтвердження або спростування цих положень не проводилося, так як, на щастя, число таких пацієнток занадто мало. З наявних публікацій відомо, що раптова смерть може наступити протягом 6 тижнів після пологів. Аналіз цих випадків дозволяє припустити виникнення «вазовагального» нападу, що супроводжується системною вазодепрессіей і збереженням або підвищенням опору судин легенів до рівня, що був до вагітності. Пологи у таких жінок сприяють переважному вигнання крові з правого шлуночка прямо в аорту, минаючи легені. Лікування починається з моменту завершення вагітності.