Ведення вагітності на тлі легеневої артеріальної гіпертензії

З огляду на високий ризик материнської смерті і смерті плода на тлі легеневої артеріальної гіпертензії, основним способом уникнути високого ризику є попередження вагітності. Ступінь легеневої артеріальної гіпертензії, при якій ризик вагітності стає значущим, невідома. Швидше за все ризик зростає пропорційно вираженості легеневої гіпертензії і в присутності дисфункції правого шлуночка і на тлі явної клінічної симптоматики. Таким хворим необхідна надійна контрацепція. Оскільки легеневу артеріальну гіпертензію неможливо вилікувати або довести до ступеня, коли ризик вагітності і пологів стає прийнятним, то необхідно подумати остерілізаціі жінки або її постійного партнера. В іншому випадку необхідна подвійна контрацепції для відомості ймовірності настання вагітності до мінімуму. Пероральну контрацепцію не можна вважати противопоказанной, якщо порівняти її негативні сторони з ризиком вагітності, але слід врахувати, що протизаплідні засоби для прийому всередину несуть потенційний ризик тромбоемболії. Бозентан взаємодіє з контрацептивами, знижуючи їх ефективність. Ризик вагітності при легеневій артеріальній гіпертензії настільки високий, що після настання незапланованої вагітності необхідно вирішити питання про планове її перериванні. Переривання вагітності показано також і в тих випадках, коли легеневу артеріальну гіпертензію виявляють після настання вагітності. Однак ризик ускладнень переривання вагітності на тлі легеневої гіпертензії може досягати 4-6%.

Відео: Хронічна тромбоемболічна легенева гіпертензія

Ведення хворий в пренатальному періоді
З огляду на високу смертність від легеневої артеріальної гіпертензії під час вагітності та прогресування вихідної легеневої гіпертензії на тлі вагітності, хворим з клінічними проявами цієї патології необхідно призначати легеневі вазодилятатори, незважаючи на відсутність даних щодо безпеки застосування цих ліків при вагітності (клінічні випробування їх під час вагітності до сих пір не проводилися). Лікарське лікування треба починати в спеціалізованих центрах лікування легеневої артеріальної гіпертензії, де є умови для ретельного моніторингу стану вагітної, досвідчений персонал, знайомий з правилами ведення хворих з ЛАГ, і умови для надання екстреного акушерського посібники вагітним з групи високого ризику. При веденні вагітних жінок, які страждають легеневою артеріальною гіпертензією, рекомендується призначення невеликих доз антикоагулянтів в зв`язку з потенційним ризиком легеневого тромбозу in situ, так як при вагітності в нормі з`являється схильність до гіперкоагуляції. Незважаючи на невеликий ризик для плоду, жінкам призначають варфарин для досягнення значення М АЛЕ не вище 2,0. Для виявлення можливого зниження насичення гемоглобіну киснем використовують безперервну пульсоксиметр, а для поліпшення транспорту кисню і розширення легеневих судин здійснюють постійну кислородотерапию через носові канюлі.
Виділяють наступні основні моменти ведення вагітних з ЛАГ:

• Раннє розпізнавання ЛАГ і рання госпіталізація (у другому триместрі) в спеціалізований центр.
• Комплексний підхід: до складу бригади спостерігають фахівців повинні входити акушер-гінеколог, кардіолог, педіатр і анестезіолог.
• Постійна киснева на тлі ретельного пульсоксіметріческого моніторингу насичення киснем гемоглобіну в системному кровообігу.
• Показано проведення антитромботичної терапії, включаючи носіння еластичних панчіх або пневматичних пристроїв, а також регулярне введення НМГ для усунення ефектів гіперкоагуляції і постільний режим.

Відео: 30-31 березня 2015

ведення пологів

Уповільнення внутрішньоутробного росту плода і необхідність профілактики ускладнень у матері можуть зажадати проведення раннього розродження. Плановий кесарів розтин краще вагінальних пологів, так як в першому випадку розродження відбувається швидше, безболісно і не вимагає фізичних зусиль з боку матері, тобто захищає плід від гіпоксемії, і оберігає легеневі судини матері від несприятливого впливу ацидозу, який неминуче розвивається в другому періоді пологів . Незважаючи на те, що епідуральну анестезію застосовують для знеболювання операцій у хворих з ураженнями серця, загальна анестезія в даному випадку є-переважніше у хворих з фіксовано низьким серцевим викидом, на тлі якого застосування легеневих вазодилататорів може спровокувати падіння артеріального тиску або посилити шунтування справа наліво і гіпоксемію. Більш того, так як хворі з ЛАГ часто отримують антикоагулянти, то епідуральна анестезія може супроводжуватися утворенням гематоми. При проведенні епідуральної анестезії хвора перебуває в свідомості і відчуває тривогу, а внутрішньовенне введення опіатів, до якого зазвичай вдаються, викликає розширення вен і в ще більшому ступені зменшує венозний повернення. Більшість анестетиків, що застосовуються для епідуральної анестезії, також є системними вазодилататорами. Таке несприятливе поєднання призводить до перерозподілу крові, відтоку її від грудної клітини на периферію, що при некоррігірованной крововтраті може викликати катастрофічне падіння артеріального тиску і зупинку серця.
Навпаки, загальна анестезія забезпечує спокій і зниження метаболічних потреб, максимальну оксигенацію і в мінімальному ступені діє на сили, що дозволяють зберегти початково скороченої резерв кровообігу. У літературі є рекомендації з проведення анестезії у таких хворих. При проведенні загальної анестезії можна звести до мінімуму вазодилатацию і перерозподіл крові. Під час вступної анестезії слід уникати введення засобів з негативною інотропною дією та здійснювати масивну інфузійну терапію. Крововтрату слід заповнювати негайно, так як серцевий викид у великій мірі залежить від високого тиску наповнення правого шлуночка.
Після пологів хвору переводять назад у відділення інтенсивної терапії для постійного моніторингу венозного і артеріального тиску і насичення гемоглобіну киснем. Надалі хвору повільно активізують і відновлюють прийом антикоагулянтів. Введення катетера Свона-Ганц і внутриартериальное вимірювання тиску на цій стадії не є обов`язковими, так як необхідну інформацію про стан хворої можна отримати на підставі показників артеріального і центрального венозного тиску. Після пологів правожелудочковаянедостатність може швидко вирішитися спонтанно.