Анестезія при різних захворюваннях серця

Дефект міжпередсердної перегородки є одним з найбільш часто зустрічаються вроджених вад серця, і поки немає важкої легеневої гіпертензії, пацієнтки добре переносять вагітність. Вагінальне розродження найбільш прийнятний. Епідуральну анестезію під час пологів починають рано, так як це може зменшити ступінь шунтування крові завдяки зниженню тиску в лівій половині серця. Застосовуючи низькі концентрацію і об`єм місцевого анестетика в поєднанні з опіатами, що не містять консервантів, можна обережно змінювати висоту блокади. Переважно вводити катетер в променеву артерію. Потуги в другому періоді пологів можуть привести до підвищення тиску в правій і лівій половині серця. Епідуральну анестезію слід проводити в сидячому положенні пацієнтки і більш високою концентрацією місцевого анестетика, щоб збільшити шанси його каудального поширення. Десимпатизацию внаслідок епідуральної анестезії зменшує ймовірність застійної серцевої недостатності і може звести до мінімуму ефект Вальсальви. Найчастіше, для того щоб вивести головку, потрібно акушерська допомога. Ергометрину малеат потрібно застосовувати з обережністю, щоб уникнути підвищення тиску в лівому шлуночку. Для посилення скоротливості міометрію можна застосовувати карбопроста трометамин (хебамат) або 15-метил-простаглашшн F2a як доповнення до окситоцину.

Анестезія при ціанотіческіх пороках

Центральний ціаноз виникає, коли концентрація ненасиченого гемоглобіну в артеріальній крові становить 5 г / л. При вагітності анемія з розведенням може маскувати цей симптом. При центральному ціанозі смерть плоду настає в 50% випадків. Прогресія або декомпенсація захворювання, зумовлені фізіологічними змінами при вагітності, стають очевидними, коли виникає застійна серцева недостатність, наступають передчасні пологи, має місце низька вага новонародженого, а іноді раптово починається аритмія. Посилення вже наявного ціанозу викликано зниженням кровотоку в легеневій артерії внаслідок падіння резистентності системних судин, зниження функції правого шлуночка (наприклад, при тетраде Фалло, стенозі тристулкового клапана), підвищеній потребі в кисні і збільшенні скидання крові справа наліво. Для поліпшення функції правого шлуночка анестезіолог має обмежені можливості. При деяких станах можна здійснити таке втручання, як балон пластика клапанів. При анестезії є значний ризик смерті жінки. Під час ведення пологів необхідно порівняти ризик погіршення гемодинаміки породіллі при десимпатизації і при вентиляції легенів під позитивним тиском. З успіхом застосовуються і загальна, і регіонарна анестезія. Очевидних переваг одного способу перед іншим немає, але в даний час є тенденція по можливості проводити регіонарних анестезію. Слід уникати системної вазодилатації, так як це збільшує скидання крові справа наліво, знижує насичення крові киснем і може викликати падіння тиску.

Легенева гіпертензія і синдром Ейзенменгера

Синдром Ейзенменгера виникає тоді, коли легенева гіпертензія, що розвивається внаслідок скидання крові зліва направо, наприклад, при дефекті міжшлуночкової перегородки (ДМШП), і високого опору легеневих судин, реверсує шунт, викликаючи ціаноз. У таких випадках головними принципами анестезії є зниження опору легеневих судин, збереження серцевого викиду і підтримку системного судинного опору. При хірургічному пологах традиційно рекомендується загальна анестезія, так як при цьому можна попередити нестабільність гемодинаміки і здійснювати оптимальну вентиляцію легенів. Однак є повідомлення про успішне застосування регіонарної анестезії, як спінальної, так і епідуральної, з розумним використанням ефедрину для того, щоб зменшити ефект десимпатизації. У пацієнток з легеневою гіпертензією з успіхом застосовувалися легеневі вазодилятатори (оксид азоту та простациклін), при цьому стан плода не погіршувався. Легеневі катетери не потрібні, якщо є сполучення між великим і малим колами кровообігу, що вирівнюють тиск. Насичення киснем обернено пропорційно опору легеневих судин. Необхідно врахувати ризик розриву легеневої артерії і виникнення аритмії при вирішенні питання про моніторинг опору легеневих судин. Смерть породіль, в першу. чергу, обумовлена гемодинамической нестабільністю, а не анестезією, і трапляється протягом декількох днів після пологів.

пороки клапанів

Аортальна і мітральна регургітація
Ці вади зазвичай добре переносяться при вагітності. Так як центральний венозний тиск і тиск заклинювання в легеневих капілярах під час вагітності підвищується, а системний судинний опір знижується, і ступінь регургітації зменшується. Цей судинорозширювальний ефект є вторинним по відношенню до дилатації судинного русла плаценти, яка посилюється в міру розвитку вагітності. Розродження зазвичай вагінальне під епідуральної або комбінованої спінальної-епідуральної анестезією. Жінок просять не тужитися, так як краще уникати транзиторного підвищення системного судинного опору. Епідуральна анестезія повинна бути надійною, будь-які осередкові блоки необхідно розглянути до другого періоду пологів. Моніторинг артеріального і центрального венозного тиску може бути корисним тільки у жінки з наявністю симптоматики. Потрібно домагатися оптимального зниження переднавантаження і післянавантаження і нормальної або дещо підвищеної частоти серцевих скорочень.

Відео: Анестезія при супутніх захворюваннях серця

мітральний стеноз
У розвинених країнах захворюваність мітральнимстенозом знижується. Ведення вагітних з вираженою симптоматикою включає інтенсивне лікування фібриляції передсердь і антитромботичну терапію, при якій показаний гепарин. Показаннями для невідкладного втручання можуть бути стійка серцева недостатність або гемофтіз.
Балонна пластика клапанів добре переноситься і показана при вагітності, якщо тиск заклинювання в легеневих капілярах (ДЗЛ К) раптово підвищується, а анатомія дозволяє здійснити процедуру. Метою анестезії є підтримка тиску заклинювання на рівні 20 мм рт. ст. або нижче, що створює оптимальну преднагрузку і зберігає повільний серцевий ритм. У більшості пацієнток є синусовий ритм, і хороший ефект дають -блокатори. Регіонарна анестезія безпечна при моніторингу, що здійснюється за допомогою артеріального катетера. Почастішання ритму, швидка зміна системного судинного опору (ССС) і підвищення центрального венозного тиску змушують уникати потуг під час вагінального розродження, тому показано ретельне титрування дози при люмбальної епідуральної або комбінованої спінальної-епідуральної анестезії зі звичайними дотриманням вимог безпеки відносно терапії антикоагулянтами і змін ССС. Якщо пацієнтки відносяться до III або IV функціонального класу, за класифікацією Нью-Йоркської кардіологічної асоціації (NYHA), вони погано переносять крововтрату. Розумним вибором в таких випадках є планове кесарів розтин.
При хірургічному пологах ключовим моментом є положення пацієнтки. Дуже висока позиція Тренделенберга підвищує тиск в лівому шлуночку, а піднесене положення голови знижує венозний повернення. Катетери для легеневої артерії з балонним наконечником використовуються рідко. Застосування метегріна1 вимагає ретельного обмірковування, так як він підвищує ССС, а окситоцин слід застосовувати з обережністю через його дії на ССС і ДЗЛ До і тенденції викликати рефлекторну тахікардію. Пацієнтки з мітральнимстенозом можуть бути під дією (3-блокаторів, тому епідуральна анестезія повинна проводитися обережно через можливу гіпотензії. Дуже важливо підтримувати синусовий ритм. Дигоксин і дилтіазем добре переносяться при вагітності. Блокатори кальцієвих каналів викликають атонію матки. Цей ефект долається внутрішньовенним введенням хлориду кальцію. Швидкість введення потрібно ретельно контролювати, щоб уникнути гіпертензії.

стеноз аорти
Це рідкісний стан при вагітності, так як у більшості пацієнток проведена або заміна аортального клапана, або балонна вальвулопластика. Однак при важкому стенозі жінка може не перенести вагітність. В результаті гіпертрофії шлуночків можливе виникнення суб-ендокардіальний ішемії і аритмії, якщо падає ССС. Необхідний ретельний моніторинг ознак водного виснаження і гіпотензії з використанням канюль для центральних вен і артерій. Швидке внутрішньовенне введення окситоцину може викликати значну гіпотензію. Ведення пологів під регіонарної або загальною анестезією дає хороші результати. Комбінована спінальної-епідуральна техніка дозволяє краще управляти анестезією, використовуючи менший обсяг анестетика. Інтратекальні наркотики корисні для аналгезії, вони викликають більш швидкий і глибокий блок і успішно застосовуються як при кесаревому розтині, так і при вагінальному розродженні. Для управління післянавантаження хороший ефект дає фенілефрин, який мало впливає на плід. Пацієнтки з важким стенозом погано переносять крововтрату або тахікардію. Цю проблему необхідно врахувати при плануванні розродження.

штучні клапани

У пацієнток з штучними клапанами іноді є й інші структурні захворювання серця, які не завжди коригуються під час операції. Під час пологів проблеми зазвичай виникають через порушення функції шлуночків, невідповідних розмірів клапанів (занадто великих або занадто маленьких) або через супутні кардіологічних аномалій. Важливе значення має тип протеза. Біопротези стали широко доступні з 1980 року. Їх перевагою є відсутність необхідності в антикоагулянтної терапії до тих пір, поки у пацієнтки не виникне фібриляція передсердь, а недоліком - коротке існування у молодих пацієнтів. У більшості вагітних пацієнток, з якими ми зустрічаємося в даний час, є біопротези. Але і ті, у яких встановлені механічні клапани, можуть іноді надходити в спеціалізовані центри. Ризик при наявності штучних клапанів пов`язаний, в першу чергу, з інфекцією (ендокардит) і тромбоемболією. Антикоагулянтна терапія часто важка через стан тромбофілії, викликаного вагітністю. З урахуванням наявного захворювання серця переваги може мати регіонарна анестезія, проте є підвищений ризик спінальної гематоми. Ризик ендокардиту передбачає профілактику антибіотиками. Введення антибіотиків повинно досягати піку до часу операції або пологів.
При вагінальному розродженні низькомолекулярний гепарин потрібно замінити на нефракціонований через його короткої дії і можливості инактивировать протаміном в невідкладних випадках. Інфузії гепарину переривають в операційній перед проведенням регионарной анестезії на період часу, необхідний для того, щоб гепарин Метаболізований. Після завершення регионарной анестезії в деяких центрах відновлюють інфузію гепарину, але не шляхом болюсноговведення. Інфузію припиняють перед другим періодом пологів. Механічні клапани здебільшого захищені на 12-24 год, так як антикоагуляція забезпечує відсутність джерела тромбів. Таким пацієнткам необхідно проводити розродження швидко - з тим, щоб відновити антикоагуляція. Часто застосовують стимуляцію пологів окситоцином, що супроводжується підвищеною частотою оперативного родоразрсшенія.

Відео: Інтерв`ю з анестезіологом-кардіологом (наркоз, хвороби серця, евтаназія)

кардіоміопатії

гіпертрофічна кардіоміопатія
Жінки з гіпертрофічною кардіоміопатією зазвичай добре переносять вагітність, так як лівий шлуночок, мабуть, добре адаптується до нових умов. Летальні випадки під час вагітності рідкісні, але описана раптова смерть у пацієнтки, яка приймала верапаміл, який слід було замінити -блокатором, а судинорозширювальних засобів слід уникати. Найбільшому ризику піддаються пацієнтки з тяжкою діастолічної дисфункцією при перевантаженні рідиною. Раптовий набряк легенів може трапитися в третьому періоді пологів в результаті аутотрансфузії при скороченні матки. Ведення більшості таких пацієнток включає застосування (3-блокаторів для обмеження обструкції лівого шлуночка. Таких пацієнток ведуть так само, як пацієнток зі стенозом аорти, так як значне зниження ССС (наприклад, при спінальної анестезії і кровотечі) може бути пов`язано з посиленням обструкції.
Адекватне час заповнення під час діастоли важливо для підтримки серцевого викиду, і тахікардії слід уникати. Вибір анестезії для таких пацієнток залежить від ступеня обструкції і класу NYHA. Може бути показано кесарів розтин під загальною анестезією. Класичним засобом для таких пацієнток є галотан, але в багатьох акушерських відділеннях він не завжди доступний. За викликається серцево-судинним ефектам підходить севофлуран, його можна використовувати замість галотана. Ключовим моментом є попередження зниження ССС і підвищення скоротливості гіпертрофованої міжшлуночкової перегородки. Фенілефрин застосовують для підтримки перфузійного тиску, однак у великих дозах він знижує плацентарну перфузію і тому загальна анестезія повинна проводитися з обережністю. Добре переноситься повільне введення розведеного окситоцину, можна також застосовувати метегрін.

рестриктивна кардіоміопатія
Рестриктивна кардіоміопатія рідко зустрічається при вагітності. Принципи анестезії ті ж, що при тампонаді серця. Головною метою є підтримка серцевого викиду. Преднагрузку потрібно ретельно відстежувати, а тахікардію лікувати, щоб збільшити час діастолічного заповнення. Такі пацієнтки не переносять різкого падіння ССС. Зазвичай тим, у кого майже підійшов час термінових пологів, рекомендується хірургічне розродження зі збалансованим загальним анестетиком, а також моніторинг центрального венозного тиску і артеріальний катетер.

дилатаційна кардіоміопатія
Дилатаційну кардиомиопатию розпізнають по систолічної дисфункції. Її слід лікувати як серцеву недостатність. ДК рідко зустрічається у вагітних, так як вагітність протипоказана, якщо тільки захворювання не протікає в дуже легкій формі. Родова кардіоміопатія може бути пояснена дилатаційною кардіоміопатією, яка розвивається в останній місяць вагітності або протягом 5 місяців після пологів у перш здорової жінки. За наявними оцінками, захворюваність становить 1 на 4000 вагітностей. Симптоматика у вагітної часто прихована і ДК можна сплутати зі звичайною втомою і задишкою, які бувають в третьому триместрі або при безсонні ночі після пологів. Мета лікарів - домогтися максимальної зрілості плода з мінімальним ризиком ускладнень для матері. Це важке завдання, так як у багатьох пацієнток може раптово наступити декомпенсація, що ускладнює проведення невідкладного кесаревого розтину і подальше ведення, особливо при ішемії міокарда.
При акушерських катастрофах може знадобитися шунтування або допоміжний шлуночковий апарат. Іноді пацієнткам з РК можуть допомогти стероїди, які зменшують запалення, що виникло в результаті вірусної інфекції або аутоімунного процесу. Це дає додатковий шанс для дозрівання легенів плода. Іноді навіть пацієнтки з легким ступенем шлуночкової недостатності потребують передчасному розродженні. Кесарів розтин часто показано через хворобу матері (індукція може бути тривалою, а затримка рідини погано переноситься). Таким пацієнткам підходить регіонарна анестезія. Якщо стимулюють вагінальні пологи, пацієнтки не можуть піддаватися прийому Вальсальви, а епідуральна анестезія може істотно допомогти в зниженні післянавантаження. Гемабат і метегрін слід застосовувати з великою обережністю через підвищення ССС, яке погіршить функцію шлуночків. Артеріальний катетер корисний як при кесаревому розтині, так і при вагінальному розродженні. Ключевим.моментом для попередження шлуночкової недостатності є агресивне ведення постнагрузки, але інгібітори АПФ і блокатори ангіотензинових рецепторів не можна застосовувати поки не відбудуться пологи, потім можна розраховувати на гидралазин і нітрати.

Ішемічна хвороба серця та інфаркт міокарда

Заходи щодо зниження потреби в кисні допоможуть при веденні вагітних з ішемією та інфарктом. Залежно від тяжкості захворювання потрібно планувати раннее.ілі невідкладне розродження. Анестезіологів залучають для проведення седації при ангіографії, ангіопластики і стентування або під час шунтування коронарних артерій. Седацию потрібно проводити з обережністю, щоб уникнути гіпотензії і гіповентиляції. Якщо передбачається тривала процедура, більше підходить ендотрахеальний інтубація і легка загальна анестезія (зі зміщенням матки вліво). У разі погіршення функції серця для оптимального серцевого викиду корисна балон контрапульсація. Ведення пацієнток з аритмією може стати проблемою через несприятливого впливу на плід багатьох антиаритмічних засобів. Найімовірніше потрібно розродження в операційній під загальною анестезією і при наявності всього необхідного для шунтування. Післяопераційний ведення в кардіологічному відділенні потребують застосування фармакологічних засобів для лікування післяпологової кровотечі, так як такі пацієнтки повинні отримувати антикоагулянти і нітрогліцерин, які викликають релаксацію матки.

інші захворювання

Рідкісні випадки вад клапанів легеневої артерії, коарктації аорти, аневризми аорти, синдрому Марфана і феохромоцитоми вимагають втручання або операції під час вагітності. Анестезіологічне ведення залежить від домінуючого захворювання серця і від того, що необхідно зробити-може знадобитися гемодинамическая або ендокринна підтримка або захист патологічно зміненої аорти.

Класифікація вроджених хвороб серця

Вроджені вади серця без шунта
Лівосторонні пороки: стеноз аорти, коарктація аорти, мітральний стеноз
Правобічні пороки: стеноз легеневої артерії, аномалія Ебштейна, ідіопатична дилатація легеневої артерії
Вроджені вади серця з шунтом
Скидання крові зліва направо без ціанозу
Відкрита артеріальна протока
Дефект міжпередсердної перегородки (ДМПП)