Анестезія у вагітних при серцево судинної патології

Відео: Рекомендації з діагностики та лікування серцево-судинних захворювань при вагітності. Стрюк Р.И

Це одна з найбільших проблем в акушерській практиці. Анестезіологічна допомога потрібна вагітним при неакушерскіх і акушерських операціях, при оперативних втручаннях in utero і при вагінальному розродженні. Фізіологічний стрес, який відчуває пацієнтка з серцево-судинною патологією при вагітності і під час пологів, викликає необхідність раннього залучення анестезіологічної служби. Кваліфікований анестезіолог повинен звести до мінімуму несприятливі фізіологічні ефекти пологів і швидко відреагувати на несподівано виниклу ситуацію. Це вимагає додаткового навчання персоналу і розумного використання інвазивного моніторингу серця.
Визначення моменту, коли слід провести розродження, є життєво важливим, і для того щоб бути впевненими в доступності всіх необхідних ресурсів, потрібна участь декількох фахівців. У тих випадках, коли у вагітної жінки відсутня резерв серцево-судинної системи, достатній для компенсації гемодинамічних змін, які супроводжують невідкладне кесарів розтин, необхідно провести розродження раніше і іншим способом. Анестезія для вагітних пацієнток з серцево-судинною патологією має на увазі доопераційну оцінку, седацию, загальну анестезію, центральну нейроаксиальної анестезію і післяопераційне спостереження, включаючи інтенсивну терапію. У цьому розділі увагу зосереджено на дії анестезії на вагітних жінок із захворюваннями серця.

Ризик для матері

Найбільший ризик для майбутньої матері пов`язаний з недостатнім резервом її серцево-судинної системи, який необхідний для компенсації виникаючих при вагітності змін - збільшення внутрішньосудинного об`єму крові, серцевого викиду (СВ), частоти серцевих скорочень (ЧСС), споживання кисню (ПК) і зниження опору легеневих судин (СЛС), підвищення ризику тромбоемболії. Інша побоювання викликає нездатність пацієнтки перенести родовий стрес і можливість гострої декомпенсації. Ризик обумовлений тяжкістю захворювання і акушерськими ускладненнями. Крім звичайних факторів ризику, які супроводжують оперативне втручання, у пацієнтки із серцевою патологією є велика ймовірність критичних ускладнень через порушення ритму, кровотечі і тромбоемболії. У жінок з великою ймовірністю кровотечі, наприклад, при приросли плаценті (placenta accrete), краще використовувати матковий артеріальний балонний катетер.
Скорочення матки у більшості пацієнток можна викликати за допомогою окситоцину (зниження системного судинного опору (ССС), збільшення частоти серцевих скорочень, підвищення СЛС) і метілергоновіна (збільшення ССС), але при деяких кардіологічних захворюваннях побічна дія цих засобів на серцево-судинну систему може бути несприятливим. Спосіб розродження стає ще більш важливим, якщо є ймовірність, що жінка не перенесе крововтрату. Необхідно порівняти ризик при вагінальному розродженні з ризиком додаткової втрати крові (500-1000 мл) при кесаревому розтині. Перевага дасть оцінка серцево-судинного резерву до операції. Вона допоможе визначити, наскільки успішно може завершитися вагітність, і вибрати необхідні засоби інвазивного моніторингу. Показанням для переривання вагітності може бути важке захворювання, наприклад, синдром Ейзенменгера.
Материнська смертність, пов`язана з анестезією, в першу чергу, обумовлена труднощами підтримки дихання в невідкладних ситуаціях. Однак, перебуваючи в операційній, анестезіологи повинні боротися з кровотечами і емболіческімі ускладненнями. В даний час випадки смерті від кровотечі, тромбоемболії і захворювань серця становлять значну частину материнської смертності. Анестезія у цих пацієнток проводиться не тільки в спеціалізованих центрах, і, як показав аналіз даних СЕМАСН, у багатьох випадках смерть від серцево-судинних захворювань наступила, коли про наявність цих захворювань не було відомо. Ранній скринінг може не виявити жінок, у яких декомпенсація розвинеться в пізні терміни вагітності. Отже, акушери-гінекологи повинні проводити моніторинг жінок протягом всієї вагітності і навіть при невеликому підозрі про захворювання серця направляти їх до кардіолога.

Відео: Уддияна Бандха (діафрагмальний замок) для початківців

анестезія

Основні принципи анестезії
При проведенні анестезії необхідно, щоб пацієнт не знав про больових стимулах або не відчуває їх. Цій меті досягають, в першу чергу, за допомогою загальних або місцевих анестетиків.

Загальна анестезія
В результаті загальної анестезії знижується споживання кисню. Вплив на серцево-судинну систему залежить від використовуваних препаратів, дози і швидкості введення (табл. 20.1). Найбільший стрес для серцево-судинної системи являє інтубація трахеї. У цей час може виникнути важка гіпертензія. Засобами для зменшення гипертензивного ефекту інтубації без підвищення дози препарату для ввідного наркозу є знеболюючі короткої дії (наприклад, Реміфентаніл, нітрогліцерин), -блокатори і лідокаїн. Загальна анестезія блокує захисні ларингеальний рефлекси, отже, дихальні шляхи вимагають захисту від можливої аспірації вмісту шлунка за допомогою ендотрахеальної трубки з надувною манжетою. Швидкий вступний наркоз може викликати серцево-судинну нестабільність, особливо в невідкладних ситуаціях. Варіантом вибору є інтубація за допомогою волоконної оптики після місцевої аплікації 2% розчину лідокаїну. Положення пацієнтки, що допомагає уникнути аортокавальние компресії, досягається за допомогою 15-градусного клина, смещающего матку вліво. Застосування міорелаксантів робить необхідним проведення вентиляції легенів з позитивним тиском, що, в свою чергу, несприятливо впливає на функцію серця (знижується венозний повернення, підвищується опір легеневих судин і частота серцевих скорочень). Пристосування для внутрішньовенного доступу повинні мати фільтри щоб уникнути парадоксальною емболії, особливо у пацієнток зі скиданням крові справа наліво.

седация
Седапія краща при невеликих втручаннях, але її глибина повинна ретельно відслідковуватися. У вагітної жінки не повинні зникнути захисні рефлекси дихальних шляхів або наступити гіповентиляція. Існує припущення, що розщеплення верхньої губи плода пов`язане із застосуванням діазепаму, якщо він призначався в першому триместрі вагітності. Однак докази цієї причинно-наслідкового зв`язку слабкі. Застосування пропофолу, мідазоламу і фентанілу не викликають проблем з боку плода. Седация краще працює в першому і другому триместрах вагітності. У третьому триместрі значно знизився рівень функціональної резидуальной ємності легень і ризик аспірації ускладнює застосування седативних засобів.

Центральна нейроаксиальної анестезія
Цей спосіб підходить для операцій на нижній половині тіла, кесаревого розтину і вагінального розродження. Блокада досягається за допомогою спінальної, епідуральної або комбінованої спінальної-епідуральної техніки анестезії. Всі ці техніки успішно застосовуються у жінок із захворюваннями серця. Використовуючи низькі концентрації бупівакаїну і ліпофільних знеболюючих засобів, можна добре управляти гемодинамикой пацієнтки. Основними гемодинамічними наслідками центральної нейроаксиальної блокади є десимпатизацию і брадикардія. Попереднє навантаження пацієнтки збалансованим сольовим розчином допомагає лише частково і становить потенційну небезпеку перевантаження рідиною. Місцеві анестетики, введені через епідуральний катетер, починають діяти з великою затримкою, це може знизити ступінь десимпатизації і дати час для розумного застосування вазопресорних засобів. Все вазопресори прямого і непрямого дії впливають на маткову перфузію, що в результаті може викликати ацидоз плоду, але, обмежуючи дозу вазопресори з тим, щоб лише підтримувати серцевий викид у матері, можна зменшити ацидоз плоду, так як судини матки будуть максимально розширені. Судини матки не мають автономної регуляції, і остання залежить від серцевого викиду. Краще застосовувати -агоністів прямої дії (наприклад, фенілефрину), так як вони менше всього викликають тахікардію у матері. Ризик спінальної гематоми при нейроаксиальної анестезії підвищується, якщо жінка отримує антикоагулянти.

різні блокади
Блокади (наприклад, пудендальная парацервікальная інфільтрація рани) і іригація рани знижують потребу в парентеральних знеболюючих засобах.

Відео: Порушення гемостазу, патологія вагітності, антикоагулянти. Медичний Центр антикоагулянтів

Неакушерскіе операції

Під час вагітності 2% жінок піддаються неакушерскім оперативних втручань (наприклад, холецистектомії, апендектомії, операцій з приводу травми). Планові операції часто можна відкласти до закінчення вагітності, а необхідні операції краще проводити в другому триместрі, коли ризик тератогенності і передчасних пологів мінімальний. Анестезія у таких пацієнток здійснюється з урахуванням наявного захворювання серця. Аортокавальние компресія-стає істотною після 20-го тижня вагітності. Ризик аспірації після 18-го тижня вимагає захисту дихальних шляхів за допомогою ендотрахеальної трубки з манжетою. Щодо застосування всмоктуються антацидів, метоклопраміду і блокаторів Н2-гістамінових рецепторів є суперечлива інформація. У першому і другому триместрах вагітності можливе проведення лапароскопічного хірургічного втручання. Однак наявне захворювання серця може декомпенсована з гемодинамічним ефектом пневмоперитонеума (зниження венозного повернення, підвищення системного опору судин, частоти серцевих скорочень і РаO₂) - Існує також високий ризик парадоксальної повітряної емболії. Хірургам необхідно звести до мінімуму тиск при подачі повітря.
На додаток до звичайних показників, моніторинг яких прийнято Американським товариством анестезіологів (ЕКГ, FiO₂, температура, парціальний тиск СО₂ в кінці спокійного видиху, неінвазивний вимірювання кров`яного тиску, сигнал тривоги по O₂), В залежності від природи і тяжкості наявного захворювання серця необхідний інвазивний моніторинг (з використанням артеріального катетера, вимірюванням центрального венозного тиску, застосуванням катетера легеневої артерії, трансезофагеальной ехокардіографії). Для пацієнток з множинними аномаліями серця анестезія підбирається по найбільш критичним показаннями. Післяопераційне спостереження може зажадати приміщення пацієнтки в палату інтенсивної терапії для моніторингу і для того, щоб необхідні кошти були доступні в разі початку передчасних пологів.
Під час вагітності пацієнтці з захворюванням серця може знадобитися кардіохірургічну операцію. Техніка анестезії визначається природою і тяжкістю захворювання серця. Ризик, який існує для плода при серцево-легеневій шунтування (СЛШ), можна обмежити, використовуючи хірургічну техніку, скорочує час операції і застосовуючи температурний режим, близький до нормального. Швидкість кровотоку при СЛШ повинна підтримуватися на високому рівні, беручи до уваги підвищену споживання кисню плодом. Анестезія при кардіоверсії після 18-го тижня вагітності вимагає захисту дихальних шляхів від аспірації.

Зазвичай рекомендується моніторинг плоду, коли він життєздатний (gt; 28 тижнів гестації), але результату для нього це не змінює. Всі лікарські засоби, які проникають через гематоенцефалічний бар`єр, впливають на плід. Маса шлуночків серця плода не змінюється і для підтримки серцевого викиду збільшується частота серцевих скорочень. Будь-які ваготонічні кошти можуть зменшити серцевий викид і оксигенації плода. Неакушерскіе хірургічні операції супроводжуються передчасними пологами. Необхідний відповідний моніторинг, так як багато жінок можуть не відчувати скорочень матки через післяопераційної аналгезії. Застосування блокад місцевими анестетиками для післяопераційної аналгезії зменшує потребу в опіатах і може мати перевагу, зменшуючи пригнічення дихання. Рекомендується ранній початок спостереження і профілактика тромбозу глибоких вен.

ведення вагітності

Пацієнток з вродженими захворюваннями серця необхідно інформувати про ризик, пов`язаний з вагітністю та пологами. Іноді, незважаючи на повторні попередження про небезпеку, ці жінки бажають народжувати. Ведення таких вагітних є найбільш важке завдання. З введенням в практику ехокардіографії стало набагато легше оцінити стан серцево-судинної системи при вагітності. Вплив, яке нададуть на серцево-судинну систему пологи, залежить від типу вади. Пацієнтки з більш серйозними захворюваннями вимагають більш частого спостереження фахівцями різного профілю. Планування розродження необхідно проводити з урахуванням анестезіологічних і акушерських факторів ризику, які супроводжують як невідкладну, так і планову операцію. У випадках, коли акушерський ризик, пов`язаний з невідкладним родоразрешением, високий (наприклад, індукція, вік матері, аномальне положення плоду і діабет), слід провести планове кесарів розтин.

Антикоагулянти при вагітності

Більшість жінок із захворюваннями клапанів, хронічної ФП або тромбоемболією в анамнезі отримуватимуть антикоагулянти. Тривала дія НМГ і труднощі оцінки антісвертивающей ефекту стають проблемою при веденні пологів, особливо коли показана регіонарна анестезія. По можливості потрібно перейти на нефракціонований гепарин. Оцінка стану системи згортання крові до початку центральної нейроаксиальної анестезії (особливо, введення епідурального катетера) допоможе знизити невелику, але небезпечну ймовірність спінальної гематоми.

профілактика антибіотиками

Вагітним жінкам з вадами серця рекомендується профілактика інфекційного ендокардиту. Розрахунок часу введення антибіотиків повинен бути таким, щоб пік їх рівня в тканинах припадав на час операції або пологів. Введення інструментів в дихальні шляхи супроводжується транзиторною бактеріємією. При регіонарної анестезії ризик бактеріємії низький за умови дотримання асептики.