Ревматичні ураження серця у вагітних

Оскільки переносимість обумовлених вагітністю змін гемодинаміки залежить від типу клапанного пороку, а отже, різна у різних жінок, то група таких хворих вкрай неоднорідна. Ведення вагітних передбачає ретельний аналіз вираженості клапанного пороку і того, наскільки він може вплинути на переносимість вагітності. У кожному разі необхідно зважувати ризик медикаментозного лікування і, в ще більшому ступені, інтервенційного лікування і ризик їх ускладнень для матері і плоду.

Епідеміологія

За останні кілька десятиліть в західних країнах відбулося різке зниження захворюваності на ревматизм, що призвело до зменшення частоти ревматичних вад в популяції. Однак ревматизм залишається поширеним захворюванням в країнах, що розвиваються. Обстеження школярів в Індії та Непалі показали, що захворюваність на ревматизм за період з 1984 по 1995 роки становила від 1 до 5,4 випадків на 1000 населення, в той час як відповідні значення для західних країн не перевищували 0,5 на 1000 населення. Нещодавно проведене в сільських районах Пакистану дослідження, що включало клінічне обстеження і проведення допплерівського сканування, показало, що захворюваність на ревматизм і ревматичні пороки становлять в середньому 5,7 на 1000 населення, а серед жінок дітородного віку - до 8-12 на 1000. Більше 80% хворих з ревматичними пороками не знали про своє захворювання, у 78% не було або майже не було симптомів (за класифікацією Нью-йоркської кардіологічної асоціації, ураження I або II-класу). Тільки 8% хворих отримували профілактичне лікування з приводу ревматизму. Відсутня профілактичне лікування і в інших країнах. Цим пояснюється широке поширення ревматичних вад у країнах, що розвиваються.
Клапанні ревматичні пороки серця є другою після вроджених вад причиною ураження серця у вагітних в західних країнах і першої - в країнах, що розвиваються. Ревматичне ураження серця є провідною причиною клапанних вад у молодих жінок. Найчастіший з пороків - мітральний стеноз. І, що особливо важливо знати, саме він найгірше переноситься під час вагітності.
Причиною клапанних вад частіше є дегенеративні хвороби, однак ревматичні пороки становлять 27% від усіх клапанних уражень серця серед уродженців Європи. У той час як дегенеративні пороки серця рідко зустрічаються у молодих жінок, на ревматичні пороки доводиться велика частина пороків серця в цьому віці, і саме вони найбільш погано переносяться під час вагітності. Особливо це стосується іммігранток, які не мали доступу до кваліфікованої медичної допомоги і часто навіть не підозрюють про своє захворювання, яке у них ніколи не діагностували. Проте абсолютне число випадків ревматичних вад в США незрівнянно менше, ніж в країнах, що розвиваються, і це причина недостатнього знання лікарями цієї патології.

Результати вагітності для плода

При аналізі результатів вагітності для плода необхідно прийняти до уваги як порок серця, так і супутні патологічні фактори або фактори акушерського ризику, що стосуються новонародженого, які у вагітних, які страждають серцевими захворюваннями, зустрічаються частіше, ніж у загальній популяції.
Відносно висока частота ускладнень з боку плода, зокрема затримка його росту, передчасні пологи і низька вага при народженні, була підтверджена в ході ряду досліджень за участю вагітних, які страждають ревматичними пороками серця.
У серії спостережень - 312 вагітностей у хворих з ревматичними вадами серця в порівнянні з контрольною групою (321 жінка) виявлена велика частота затримки внутрішньоутробного росту плода, передчасних пологів, низької ваги при народженні. Оцінка стану новонароджених за шкалою Апгар була в середньому нижче 8. Не було зареєстровано ніякої різниці в частоті вроджених аномалій і мертвонароджень.
Функціональний клас серцево-судинних порушень є потужним детермінантою ступеня ризику ускладнень з боку плода. Ці ускладнення з найбільшою частотою відбуваються у плодів жінок з III або IV функціональним класом порушень серцевої діяльності, за класифікацією Нью-Йоркської кардіологічної асоціації.

Відео: Жити Здорово! Ревматичний порок серця

Широкий діапазон порушень, які можуть розвинутися під час вагітності у жінок з ревматичними ураженнями серця, вимагає ретельного спільного спостереження таких хворих акушером-гінекологом і кардіологом на всіх стадіях вагітності:

• До настання вагітності, коли показана превентивна корекція клапанних вад, особливо у жінок з важким мітральнимстенозом.
• Під час вагітності, особливо після початку другого тріместра- завдання лікарів негайно реагувати на всі можливі зміни стану здоров`я вагітної.
• Під час пологів, коли необхідно вирішити питання про спосіб розродження у співпраці з анестезіологом, а також виробити тактику ведення хворої в післяпологовому періоді.

Відео: # 60 Хвороби серця у дітей

Ключові моменти

• Ехокардіографії безумовно показано всім молодим жінкам, у яких вислуховується серцевий шум, навіть якщо при цьому немає ніякої клінічної симптоматики.
• Превентивне лікування важкого мітральногостенозу (при площі перетину мітрального отвору менше 1,5 см²) Має бути запропоновано в усіх випадках жінкам, які бажають завагітніти, навіть при відсутності симптомів, особливо, якщо є можливість виконати чрескожную митральную коміссуротомію.
• У разі виявлення до настання вагітності важкого аортального стенозу (lt; 1,0 см²), Хірургічне лікування безумовно показано при наявності клінічної симптоматики. Слід також вирішити питання про доцільність хірургічного втручання при безсимптомному перебігу пороку, зваживши ризик ускладнень під час вагітності та ризик протезування клапана.
• Жінкам, з некоррігірованное пороком серця, які вже завагітніли, показано регулярне спостереження, починаючи з другого триместру вагітності.
• Пороки серця, які проявляються недостатністю клапанів, зазвичай добре переносяться під час вагітності. Таким хворим показано медикаментозне лікування навіть в разі появи клінічної симптоматики пороку.
• Стенозуючих пороки серця становлять велику небезпеку для матері та плоду, якщо на їх фоні з`являється клінічна симптоматика.
• Мітральний стеноз - ревматичний порок серця, найчастіше зустрічається у молодих жінок-при цьому пороці найбільш імовірна декомпенсація серцевої діяльності під час вагітності навіть у хворих, у яких до настання вагітності хвороба протікала безсимптомно.
• Методом вибору в лікуванні супроводжується клінічною симптоматикою мітральногостенозу є призначення медикаментозного лікування, головним чином -блокаторів.
• Черезшкірна митральная коміссуротомія показана жінкам з вираженим мітральнимстенозом і функціональними ураженнями серця III і IV класів, за класифікацією Нью-Йоркської кардіологічної асоціації, або при тиску в легеневій артерії, що перевищує 50 мм рт. ст., у випадках, коли ці зміни не піддаються медикаментозному лікуванню.
• Проведення хірургічних операцій на відкритому серці з застосуванням штучного кровообігу показано тільки в тих випадках, коли має місце безпосередня загроза життю матері. Якщо плід життєздатний, то вдаються до раннього розродження, щоб уникнути високого ризику смерті плоду під час індукції анестезії.
• Вирішувати питання про спосіб розродження повинні спільно акушер-гінеколог, анестезіолог і кардіолог, грунтуючись на свіжих даних оцінки переносимості пороку.