Штучні біологічні клапани у вагітних

Очікуване погіршення властивостей біологічного клапана, що імплантується на терміни планованої вагітності, - це ціна, яку багато потенційні батьки готові платити, щоб мати дитину. Але в кожному разі хворим треба пояснити, що повторна операція протезування може знадобитися вже через кілька років після імплантації біологічного протеза. Друга операція дуже ризикована, а виконується вона в той час, коли дитина ще мала і цілком залежить від батьківського догляду. Незважаючи на те, що в кожному конкретному випадку результат повторної операції непередбачуваний, найвища летальність характерна для хворих функціонального класу III / IV, за класифікацією Нью-Йоркської кардіологічної асоціації, для хворих з порушеною функцією лівого шлуночка, а також для хворих з ендокардитом імплантованого клапана , а також у випадках, коли операція виконується за екстреними показаннями. Ймовірно, летальність не перевищує 5%, якщо першу операцію виконували в плановому порядку. Крім цього, хворий повинен ще раз перенести ризик першого року після операції, коли висока ймовірність витоку клапана, тромбоемболії і ендокардиту клапанного протеза.

біологічні протези

У двох дослідженнях було показано, що операційна летальність при первинній імплантації протеза серцевого клапана становила 4,3%. В даний час в спеціалізованих центрах летальність нижче і при протезуванні аортального клапана становить 1-2%, а при протезуванні мітрального клапана - 3-4%. Дані, отримані Badduke et al. і Jamieson et al., показують, що після протезування серцевих клапанів з використанням свинячих біопротезів частота структурного ураження клапана склала протягом десяти років 55 і 76% - частота повторних операцій після біологічного протезування серцевих клапанів склала 60-80%. Частота структурного ураження клапана у жінок, що завагітніли після першої операції, в порівнянні з незабеременевшімі склала 76,7 + 14% проти 25,8 + 8,5% (Р lt; 0,5- частота виражена у відсотках ± стандартне відхилення, СО), за даними одного дослідження, і 55,3 + 8,2% проти 45,7 + 4,8% (відмінність недостовірно). Найважливішим в цих дослідженнях є не той факт, що частота структурного ураження протезированного клапана у завагітніли, не дорівнює частоті структурного ураження клапанів у жінок, у яких вагітність не наступила, дуже висока частота структурного ураження біологічного клапанного протеза у хворих у віці 16-39 років , що залежить від часу, що пройшов після першої операції: протягом перших десяти років поразки наступало в 50% випадків, а протягом п`ятнадцяти років - в 90% випадків. Більш того, в цій віковій групі структурний поразку протезированного клапана починається через 2-3 роки після імплантації біологічного протеза. Смертність при повторних операціях становила 3,8-8,7%. На дев`ятому році, після застосування вдосконалених свинячих клапанних протезів і позбавлених стента свинячих протезів, з`ясувалося, що частота структурних уражень протезувати клапанів залишається в тих же межах, що і очікувана частота структурних уражень після застосування старих свинячих протезів, а це вказує на те, що для всіх свинячих клапанних протезів частота структурних уражень однакова. Незважаючи на те, що термін служби свинячих біологічних протезів, рівний 10-15 років, вказує на доцільність їх імплантації, ретельний аналіз Даних показує, що у хворих у віці 16-39 років структурні ураження з`являються вже через 2 роки, а на п`ятому році зустрічаються вже в 10-15% випадків. Вагітність, сама по собі, призводить до почастішання випадків структурного ураження клапанних протезов- середня частота становить 24%, що частково можна пояснити тенденцією до підвищеної частоті структурних уражень у молодих хворих.
Крім цього у більшості жінок, які перенесли операцію імплантації клапана в зв`язку з ревматичних пороком, мав місце порок мітрального клапана, тобто цим жінкам імплантували свинячий мітральний клапан, який відрізняється тенденцією до більш раннього розвитку структурних уражень, ніж свинячі аортальні клапани. В результаті частота структурних уражень при протезуванні мітрального клапана буде вище, ніж наведена для протезування аортального клапана. Більш того, у багатьох жінок, що мають дітей, зберігається синусовий ритм, проте з часом, у них може розвинутися фібриляція передсердь, що вимагає призначення антикоагулянтів. У хворих з мітральним пороками має місце або розвивається розширення лівого передсердя і / або гіпертензія в лівому передсерді, що може привести до тромбоемболій, а також до фібриляції передсердь, а це ще більше збільшує ймовірність емболії, частота якої у хворих котрі не приймають антикоагулянти, така ж, як у хворих з механічними протезами, які приймають антикоагулянти. На підвищений ризик тромбоемболічних ускладнень може вказувати спонтанне поява «туману» в лівому передсерді при проведенні контрастної відлуння кардиографии.
Таким чином, перш ніж імплантувати молодій жінці біологічний протез серцевого клапана, треба врахувати три важливих моменти. Sbarouni і Oakley задали слушне запитання: «Чому саме молоді жінки виділені в особливу групу хворих, яким показана обов`язкова повторна операція протезування клапана, свідомо супроводжується таким високим ризиком?»

Повторні операції у зв`язку із структурними ураженнями клапанних протезів

Біологічні протези / Гомотрансплантати
Може бути показана
- Навіть до настання вагітності
- Під час або невдовзі після вагітності
- Ймовірність зростає протягом 10-15 років
поєднується з
- Високою частотою ускладнень
- Летальністю (маленькі діти можуть залишитися без біологічної матері)
Протягом життя жінці може знадобитися виконання від двох до чотирьох повторних операцій

Ключові аспекти, що стосуються аллотрансплантатов, в імплантації штучних клапанів

Операція технічно більш складна, так як потрібно реимплантация коронарних артерій
Інтраопераційний інфаркт міокарда зустрічається в 6% випадків у хворих, які не страждають вихідної на ішемічну хворобу серця
Частота виникнення структурних уражень така ж, як при використанні біологічних протезів
Процедура дорожча, ніж біологічне протезування
Протягом життя жінці може знадобитися дві-чотири операції
Повторні операції технічно більш складні, ніж перша, тим більше, що покупцю доведеться реимплантация коронарних артерій. Це відноситься і до повторних операцій по заміні біологічних протезів без стента.

Перикардіальні біологічні протези
Даних щодо імплантації перикардіальних біологічних протезів хворим у віці 16-40 років недостатньо. В одній статті (без статистичної обробки) повідомляється про більш низькій частоті структурних уражень при імплантації перикардіальних протезів в порівнянні зі свинячими біологічними протезами.

Алотрансплантату (гомотрансплантати)
При імплантації аллопротезов частота структурних уражень така ж, як при імплантації свинячих біопротезів. Щодо застосування цієї методики у вагітних жінок дані отсутствуют- крім того, використання аллотрансплантатов взагалі є предметом дискусії.

Аутотрансплантат: використання клапана легеневої артерії для імплантації на місце аортального клапана (принцип Росса)

Принцип Росса, вперше описаний автором - Дональдом Россом в 1967 році, передбачає імплантацію двох клапанів при одному клапанному ваді. Операція технічно досить складна, але має деякі значущі переваги, наприклад, якщо клапан імплантують дітям, то він зростає одночасно з дитиною. З восьми жінок, яким були імплантовані Аутотрансплантат, у одній виникла дилатационная кардіоміопатія (післяпологова кардіоміопатія?) Через 6 місяців після пологів, у однієї сталася обструкція безопорного фасциального протеза клапана легеневої артерії і у однієї розвинувся гострий ендокардит лиофилизированного гомотрансплантата аортального клапана, імплантованого на місце клапана легеневої артерії. У решти п`яти жінок ніяких ускладнень протягом тривалого спостереження виявлено не було.

Аналіз цього методу дозволяє сказати наступне:

Ризик тромбоемболії - 0-1,2% на рік.
Ризик інфекційного ендокардиту - 0-1,2%.
Необхідність повторної операції протягом перших шести місяців виникає з частотою 0- 1,5 3,8 і 10%, за даними чотирьох різних досліджень, відповідно.
Необхідність в пізніх повторних операціях впоявляется з частотою 0,4-1,5% в рік.
У осіб, що страждають на ревматичний пороком серця, високий ризик розвитку ревматичного запалення імплантованого аутотрансплантата.

Нещодавно проведене в Європі дослідження за участю хворих, середній вік яких на момент виконання операції Росса становив 27 років, показало, що частота дисфункції імплантованого аутотрансплантата, яка визначається як поява помірної або важкої аортальної недостатності, досягала 15% протягом 5 років і 25% протягом 7 років. Крім того, на сьомому році після операції розширення кореня аорти зустрічалося у 58% молодих хворих.
Єдині дослідження, в ході яких хворих спостерігали протягом більше 10 років після операції, були виконані групою Росса. Частка хворих, які не потребували повторної трансплантації клапана, коливалася від 48 + 13,7% на 19 році після операції, до 85% - на двадцятому році. Ймовірною причиною такого великого розкиду є спосіб відбору хворих для цих чотирьох досліджень. За спостереженнями Національного госпіталю:

Операційна летальність склала 13%.

Серед осіб, які перенесли операцію (тобто при виключенні операційної летальності) пізня летальність склала 40,5%, а статистично достовірна летальність на 15-му і 20-му році після операції - 25% і 39% відповідно.
Статистично достовірне відсутність необхідності в повторній імплантації аутотрансплантата на двадцятому році - 75%.

З точки зору пацієнта, досвід і навички хірурга при виконанні операції Росса відіграють велику роль, ніж при виконанні операції біопротезування. Сам Росс в статті, опублікованій в 2000 році, писав, що операцію треба перейменувати в принцип Росса, так як методика операції сильно відрізняється від оригінальної початкової методики.
Повторна операція заміни аутотрансплантата може виявитися технічно дуже складною. Необхідно замінити аутотрансплантат, корінь аорти і зробити реімплантацію коронарних артерій. В ході операції часто виникає необхідність заміни аутотрансплантата клапана легеневої артерії.

Ключові аспекти, що стосуються принципу Росса

Заміна двох клапанів при пороці одного клапана.
Висока частота структурних уражень аллотрансплантата в позиції клапана легеневої артерії
Частота дисфункції аутотрансплантата на сьомий рік після операції досягає 25%
Частота розширення кореня аорти у молодих людей на сьомий рік досягає 58%
У деяких хворих дисфункція аутотрансплантата розвивається дуже рано (з частотою до 10%)
Досвідом і навиком, необхідними для виконання операції, має менше хірургів в порівнянні з числом хірургів, здатних якісно виконати Імплантацію біологічного протеза
Повторна операція по заміні аутотрансплантата може виявитися технічно досить складною. При цьому необхідно: замінити аутотрансплантат- замінити корінь аорти- здійснити реімплантацію коронарних артерій- замінити аллотрансплантат в позиції клапана легеневої артерії.

Тактика ведення хворих

Тактика ведення молодих жінок з вадами серця, які бажають завагітніти, вибір методу протезування серцевих клапанів, якщо це необхідно, і лікування таких хворих під час вагітності були детально описані Hung і Rahimtoola в 2003 році. Вибір протеза клапана повинен здійснюватися спільно пацієнткою, кардіологом і кардіохірургом. Молодим жінкам дуже важливо вселити, що необхідна якомога більш рання діагностика можливу вагітність. До відомості хворий має бути доведено, що якщо у неї не наступає чергова менструація і є ймовірність, що ця затримка обумовлена вагітністю, вона негайно повинна пройти тест на вагітність. Якщо наявність вагітності підтвердиться, жінці слід негайно звернутися до лікаря. Спостерігати її повинні спільно кардіолог і перинатології. Якщо жінці імплантований механічний серцевий клапан, то з шостої по дванадцятий тиждень і перед пологами (при будь-якому способі розродження) варфарин скасовують, а хвору переводять на внутрішньовенне введення нефракціонованого гепарину. Варфарин проникає через плацентарний бар`єр, у плода розвивається гіпокоагуляція, а це створює ризик виникнення внутрішньочерепної гематоми при вагінальному розродженні. З цієї причини за два тижні до передбачуваного терміну пологів хвору треба перевести на внутрішньовенне введення нефракціонованого гепарину, який скасовують перед пологами. Альтернативою є планове кесарів розтин. Якщо хворий імплантований біологічний протез, то необхідно якомога раніше виключити структурний ураження клапана. Хворі з аортальною або мітральної недостатністю краще переносять збільшення об`єму циркулюючої крові ш час вагітності, ніж хворі зі стенотичними клапанними ураженнями, так як характерне для вагітності зменшення периферичного судинного опору сприяє зменшенню ступеня клапанної недостатності. Підвищене навантаження об`ємом, що поєднується з вагітністю погано переноситься при вираженому клапанному стенозі (аортальнийстеноз визначається як зменшення площі перетину отвору аортального клапана менше 1,0 см2 або 0,6 ем2 / м2, стеноз мітрального клапана визначають як зменшення площі перетину мітрального отвору менше 1, 5 см²).

Антибактеріальна терапія під час і безпосередньо після пологів

Профілактичне введення антибіотиків
У хворих з вродженими вадами серця показання для профілактичного введення антибіотиків ті ж "що і у невагітних жінок, тобто призначення антибіотиків при стоматологічних та інших процедурах, що можуть призвести розвитком грамположительной бактеріємії.
Американська кардіологічна асоціація в своєму інформаційному листі і Американський кардіологічний коледж в своєму керівництві не рекомендують рутинне профілактичне введення антибіотиків пацієнткам з вадами серця при неускладнених вагінальних пологах, а то й виникає кровотечі або розривів промежини, а також і при плановому кесаревому розтині, якщо немає підозри на інфекцію . Американська кардіологічна асоціація рекомендує профілактичне призначення антибіотиків хворим з протезованими серцевими клапанами тільки у випадках високого ризику, тобто хворим з інфекційним ендокардитом в анамнезі, зі складними вродженими вадами серця або при наявності хірургічного анастомозу між великим і малим колом кровообігу.
Спеціальна комісія з інфекційного ендокардиту Європейського товариства кардіологів в своєму керівництві по профілактиці, діагностиці та лікуванню рекомендує проводити профілактику при високому або помірному ризику (наприклад, при протезувати серцевому клапані) під час гінекологічних маніпуляцій при наявності інфекції, але багато лікарів, незважаючи на це, вводять антибіотики у всіх випадках.
Спеціальна комісія з лікування серцево-судинних захворювань у вагітних Європейського товариства кардіологів рекомендує проводити профілактику антибіотиками у хворих з протезованими серцевими клапанами при вказівці на інфекційний ендокардит в анамнезе- крім того, антибіотики рекомендують вводити навіть при очікуваних нормальних пологах, бо їх ускладнення в кожному конкретному випадку непередбачувані. Антибіотики також слід вводити перед оперативними розродження і кардіохірургічними операціями.

Рекомендації Американської кардіологічної асоціації щодо хворих категорії високого ризику: ураження серця, при яких показано профілактичне введення антибіотиків

Протезувати серцеві клапани
Складні «сині» вроджені вади серця
Інфекційний ендокардит в анамнезі
Хірургічні анастомози в малому або великому колі кровообігу
Придбані клапанні пороки серця
Пролапс мітрального клапана з важкої мітральної недостатністю або вираженим потовщенням стулок клапана
«Білі» вроджені вади серця (за винятком дефекту міжпередсердної перегородки типу secundum)
гіпертрофічна кардіоміопатія

Рекомендації спеціальної комісії з лікування серцево-судинних захворювань у вагітних Європейського товариства кардіологів

Профілактичне введення антибіотиків не є обов`язковим при нормальному перебігу пологів, але їх треба призначати жінкам з протезованими серцевими клапанами або при інфекційному ендокардиті в анамнезі
Профілактику антибіотиками можна призначати і при очікуваному нормальному перебігу пологів, так як ускладнення можуть бути непередбачуваними
Антибіотики слід призначати перед хірургічними втручаннями, кесаревим розтином або кардіохірургічними операціями, якщо високий ризик захворювання на інфекційний ендокардит

В офіційних документах Американської кардіологічної асоціації, що стосуються профілактики інфекційного ендокардиту, рекомендується проводити антибиотическую профілактику при нормальних пологах у хворих з протезованими серцевими клапанами або з інфекційний ендокардит в анамнезі, але в рекомендаціях Американського кардіологічного коледжу та Американської кардіологічної асоціації сказано також, що при лікуванні клапанних вад серця антибіотики профілактично вводяться на розсуд лікуючого лікаря (редактори).

Частота бактеріємії після нормальних пологів, згідно з різними повідомленнями, коливається від 0 до 5%, при цьому виявляється безліч різних мікроорганізмів. Більш того, в клінічній практиці не можна гарантувати, що під час пологів не буде кровотечі або розриву промежини. Тому ми рекомендуємо профілактично вводити антибіотики всім жінкам з високим ризиком інфекційного ендокардиту.

В ув`язненні

Як у чоловіків, так і у жінок у віці від 16 до 39 років, яким виконується біологічне протезування серцевих клапанів, підвищений ризик структурних уражень протезувати клапанів. Ця поразка починається через 2-3 роки після операції протезірованія- через 10-15 років відсоток деструктивних уражень стає вельми високим (50-90%). Свинячі клапани часто піддаються структурним поразок під час або відразу після закінчення вагітності. Більш того, через десять років теж відзначається високий відсоток структурних уражень (55-77%), у зв`язку з чим високий відсоток повторних операцій (60-80%).
Необхідно порівняти ризик структурного ураження і його наслідків для матері та сім`ї при імплантації біологічного протеза з невеликим ризиком ембріопатіі в разі імплантації механічного клапанного протеза.
Щодо імплантації перикардіальних клапанних протезів в даний час накопичено мало даних.
Щодо імплантації аллотрансплантатов даних також мало.
Додаткові дані потрібні для оцінки доцільності та ефективності протезування аортального клапана аутотрансплантатом клапана легеневої артерії за методом Росса (принцип Росса).

Поділитися в соц мережах: