Інфекційний ендокардит штучного клапана

В даний час 15% всіх інфекційних ендокардитів - ІЕ на ІК. Найчастіше ІЕ спостерігають в термін до 5 тижнів після імплантації ІК. Мінімальна кількість нових випадків ІЕ на ІК відзначають через 9 місяців після імплантації ІК Така динаміка розвитку ІЕ зумовлена комбінацією дії нозокомиальной флори і зниження імунітету хворого. Флора, що викликає ІЕ, різна в залежності від часу, що пройшов після імплантації клапана. У перші тижні-місяці - нозокоміальна флора, в наступний період - негоспітальна флора. У зв`язку з цим виділяють ранній інфекційний ендокардит штучного клапана обумовлений нозокомиальной флорою, і пізній - обумовлений позалікарняної флорою. Імовірність виникнення ІЕ однакова для механічних ІК і біопротезів. D. Horstkotte, аналізуючи дані великого числа хворих зі штучним клапаном, виявив, що ранній ІЕ має тенденцію до більш частого виникнення на механічних клапанах, а пізній інфекційний ендокардит - на біоклапанах. Рідше інфекційний ендокардит розвивається на безкаркасних гомографтах. Діагностика інфекційного ендокардиту (великі і малі критерії Дьюк), ультразвукова і аускультативна картини і способи лікування інфекційного ендокардиту штучного клапана детально розібрані в главі «Ендокардити». Тут наведені найбільш важливі положення, пов`язані з діагностикою та профілактикою інфекційного ендокардиту штучного клапана.

• Ранній інфекційний ендокардит - ІЕ, який розвинувся в перші 60 днів після імплантації штучного клапана. Ранній інфекційний ендокардит штучного клапана характеризується важким перебігом. Смертність в різних групах хворих досягає 20-70%. Ранній ІЕ частіше спостерігають у чоловіків
• Складність діагностики ІЕ в цей період зумовлена тим, що переважає клінічна картина внекардіальних локалізації інфекції: остеомієліт грудини, катетерная інфекція. Крім цього, типові для інфекційного ендокардиту симптоми при ранньому ІЕ, як правило, змащені (лихоманка рідко носить типовий характер) або їх пояснюють іншими причинами (анемію, як правило, трактують як післяопераційну).
• Лікар повинен звертати увагу на динаміку симптомів недостатності кровообігу. Їх посилення відзначають у 60-70% хворих з раннім інфекційний ендокардит, що має навести на думку про дебют інфекційного ендокардиту. В 1/3 хворих різко погіршується загальний стан, що супроводжується змінами гемодинаміки і периферійними проявами хвороби. У цій ситуації прогноз вкрай важкий.
• У період дебюту хвороби у 10-40% хворих в залежності від адекватності антикоагулянтного лікування з`являється емболіческій синдром, що найбільш характерно для механічних ІК.
• Пневмонія типова у хворих в дебюті інфекційного ендокардиту. Для дебюту ІЕ штучного клапана характерна зміна аускультативной картини - поява нових шумів.

Таким чином, лікар повинен бути налаштований на пошук ІЕ у всіх спостережуваних хворих, в ранньому післяопераційному періоді. Ретельний розпитування і аускультація дозволяють виявити динаміку симптомів недостатності кровообігу і припустити ІЕ, навіть при невиразності типових для ІЕ симптомів.

Пізні інфекційні ендокардити штучного клапана зустрічають частіше у хворих з біопротез аортальной позиції. Частота пізнього ІЕ для механічних клапанів становить 0,45% в мітральної позиції і 0,54% на 100 хворих протягом 1 року в аортальной позиції. При імплантації одномоментно двох механічних І К частота ІЕ зростає і становить 0,64% на 100 пацієнтів протягом 1 року. При імплантації біопротеза частота інфекційного ендокардиту в мітральної позиції становить 0,49%, в аортальной 0,91% на 100 пацієнтів протягом 1 року. Пізній ІЕ викликається тими ж мікроорганізмами, що і ранній, і розвивається часто після виконання стоматологічних процедур, при інфекційному процесі в сечовидільної тракті, після урологічних процедур. Часто встановити причинно-наслідковий зв`язок не вдається.

Лікарю важливо пам`ятати, що:

Відео: Заміна серцевого клапана. Новини. GubermiaTV

• пізній інфекційний ендокардит штучного клапана часто проявляється наростанням симптомів недостатності кровообігу;
• церебральної емболією супроводжується 28-30% випадків пізнього інфекційного ендокардиту штучного клапана;
• прогресуючої гемолітична анемія супроводжується 30-40% випадків пізнього ІЕ;
• яскраву маніфестацію хвороби зустрічають рідко, дебют хвороби часто носить змащений характер.

Як і при ранньому інфекційному ендокардиті, складно переоцінити роль розпитування і аускультації хворого. Настороженість лікаря щодо можливого ІЕ повинна бути присутнім на всіх етапах життя хворого з імплантованим клапаном. В основі профілактики інфекційного ендокардиту лежить обов`язковість антибіотикотерапії всіх випадків транзиторної бактеріємії (транзиторна бактеріємія має 10% ризик інфекційного ендокардиту у хворих з штучним клапаном). Перелік процедур, що призводять до транзиторної бактеріємії (стратегія вибору антибіотиків при транзиторною бактеріємії розібрана в розділі «Ендокардити»):

• стоматологічні процедури, що супроводжуються кровотечею;
• тонзилектомія;
• видалення аденоїдів;
• бронхоскопія (особливо при використанні жестого бронхо-скопа);
• колоноскопія (а також будь-які хірургічні маніпуляції в кишечнику);
• бужирование стравоходу;
• склерозування вен стравоходу;
• будь-яка операція на жовчному міхурі;
• цистоскопія;
• катетеризація сечового міхура;
• катетеризація сечового міхура на тлі сечовий інфекції;
• будь-яке хірургічне втручання на сечовидільної тракті;
• операції на передміхуровій залозі (у тому числі біопсія);
• будь-яке хірургічне втручання на тканинах, залучених в інфекційний процес;
• вагінальна інфекція;
• вагінальна гістеректомія.