Штучний клапан серця

• Механічні: кульові (Старра-Едвардса) або дискові (одно-Дискові - Medtronic Hall, Бйорк-Шілі- двостулкові низькопрофільні - St. Jude Medical, Carbomedics).
• Біопротез: свинячий або бичачий (Карпентер-Едвардса).
• Алотрансплантат: консервований клапан людини.

механічні клапани

Відрізняються зносостійкістю (більше 20 років). Мають тромбогенним властивостями, тому показаний довічний прийом варфарину (з або без аспірину при високому ризику). Кульові клапани відносять до більш старих моделей. Такі клапани відрізняються зносостійкістю, проте є досить тромбогенним, тому вимагають більш інтенсивної антикоагулянтної терапії. Нові дискові клапани менш тромбогенного (двостулкові - в меншій мірі, ніж однодискові).

біопротези

Біопротези або аплотрансплантати не вимагають тривалої антикоагулянтної терапії, але менш зносостійкі, ніж механічні клапани (при застосуванні аллотрансплантатов недостатність розвивається протягом 15 років в 10-20% випадків, при використанні біопротезів недостатність частіше розвивається у пацієнтів молодше 40 років). Отже, механічні клапани переважно ставити більш молодим пацієнтам або хворим, яким з інших причин показаний варфарин, а біопротези - літнім пацієнтам або хворим, яким протипоказаний варфарин.

клапанна гемодинаміка

Різні штучні клапани мають специфічні властивості і призначені для чітко визначеного місця імплантації. Із зазначених клапанів найменшою площі для імплантації потрібні кульові пристрою і біопротези, в той час як алотрансплантату займають практично всю ділянку розміщення природного клапана.

Відео: Heart Valve Overview

Оцінка функції штучного клапана

Клінічна оцінка: будь-який штучний клапан видає характерний звук. Дисфункцію можна розпізнати по зміні цього звуку, появі нового (або зміни) шуму.

Методи візуалізації для оцінки рухів стулок клапана можна використовувати рентгеноскопію (якщо клапан механічний). Рухи стулок обмежуються при тромбозі, надлишкові руху підстави кільця спостерігають при руйнуванні клапана. Трансторакальна ЕхоКГ має обмежене застосування, так як металевий клапан дає луна-тінь- цей метод можна використовувати для візуалізації рухів клапанного кільця (якщо клапан механічний), рухів стулок (при тканинних клапанах) і виявлення недостатності (з використанням допплерометрії).

Черезстравохідну ЕхоКГ краще застосовувати для оцінки функції штучного мітрального клапана, вона менш інформативна для оцінки функції штучного аортального клапана. МРТ безпечна для більшості сучасних механічних клапанів. Метод дорогий і требуе- багато часу, тому використовується у випадках коли не вдається отримати достатньо інформації з допомогою трансторакальної або черезстравохідної ЕхоКГ.

Відео: Transcatheter Aortic Valve Implantation For Aortic Valve - Manipal Hospital

Катетеризація серця дозволяє оцінити клапанний градієнт тиску (і, отже, площа клапана). Можна визначити ступінь недостатності. Існує ризик проникнення катетера через механічний клапан, тому метод використовують в передопераційної підготовки або у випадках, коли неінвазивні методи не дають точних результатів.

Рекомендації I і II класів Американської кардіологічної асоціації за вибором штучного клапана

Рекомендації для протезування механічним штучним клапаном:

• Пацієнти з тривалої очікуваною тривалістю життя - I.
• Пацієнти з уже наявними іншим протезувати клапанів - I.
• Пацієнти з нирковою недостатністю, які перебувають на гемодіалізі, або з гіперкальціємією - II.
• Пацієнти, яким показана антикоагулянтна терапія через наявність факторів ризику тромбоемболії - IIа.
• Пацієнти молодше 65 років для протезування аортального клапана, молодше 70 років - для протезування мітрального клапана - IIа.
• Пацієнти старше 65 років, які потребують протезування аортального клапана, при відсутності факторів ризику тромбоемболії - I.
• Пацієнти, у яких імовірно будуть виникати проблеми з дотриманням режиму призначення варфарину - IIа.
• Пацієнти старше 70 років, які потребують протезування мітрального клапана, при відсутності факторів ризику тромбоемболії - IIb.

Штучні клапани серця: ускладнення

тромбоз клапана

частота: 0,1-5,7% пацієнтів на рік.

Фактори ризику: неадекватна антикоагулянтна терапія і штучний мітраліний клапан. Частота тромбозу практично не залежить від виду клапана навіть при адекватній антикоагулянтної терапії.

Клінічні прояви: набряк легенів, тромбоемболія в судини великого кола кровообігу, раптова смерть.

Інструментальні методи дослідження: приглушення звуків клапана, обмеження рухливості стулок при трансторакальной ЕхоКГ або рентгеноскопії (і збільшення клапанного градієнта тиску за даними трансторакальної ЕхоКГ).

лікування: антикоагулянтна терапія гепарином. Якщо тромб менше 5 мм за даними трансторакальної ЕхоКГ, антикоагулянтної терапії досить. Якщо тромб більше 5 мм, необхідно додаткове лікування (тромболізис, тромбектомія або протезування клапана).

прогноз: протезування клапана після його тромбозу супроводжується смертністю менше 15%, при тромболізисі смертність менше 10% (частота емболії менше 20%). Тромболізис ефективніший при тромбозі аортального клапана, а також при недавньому початку тромбозу (менше 2 тижнів).

емболія

Найчастіше проявляється інфарктом головного мозку.

частота: при відсутності антикоагулянтної терапії становить близько 4% пацієнтів в рік (емболія є причиною загибелі пацієнта або неврологічних порушень), 2% пацієнтів на рік - при проведенні антитромботичної терапії і 1% - при прийомі варфарину.

Фактори ризику: ФП, вік старше 70 років, погіршення функції лівого шлуночка, штучний мітральний клапан, кульові клапани, більше одного штучного клапана. При появі периферичної емболії у пацієнта з штучними клапанами слід припускати ендокардит. При наявності ознак емболії головного мозку слід скасувати антикоагулянтну терапію доти, поки за допомогою КТ буде уважно врутрічерепное кровоізляніе (при підтвердженні крововиливи - консультація фахівця).

гемоліз

У пацієнтів з механічними штучними клапанами (навіть якщо вони нормально функціонують) часто спостерігають постійний малоінтенсивне гемоліз. Виражений гемоліз спостерігають рідко, і, як правило, він є наслідком дисфункції клапана (недостатність, розбіжність стулок, інфікування).

Методи дослідження: зниження концентрації гемоглобіну, підвищення активності лактатдегідрогенази (ЛДГ), зниження концентрації гаптоглобіну в сироватці крові, ретикулоцитоз.

лікування направлено на основне захворювання (включаючи подальше втручання на клапані), включає переливання крові, призначення фолієвої кислоти, сульфату заліза.

ендокардит

захворюваність: розвивається у 3-6% пацієнтів з штучними клапанами. Ранній ендокардит розвивається протягом 60 днів після операції на клапані, пізній - після 60 днів. Ранній ендокардит протезувати клапанів зазвичай розвивається на тлі інфекцій шкірних покривів або інфікованих ран, а також при наявності у пацієнта постійного внутрішньовенного катетера. Етіологічними факторами часто виступають S. aureus, S. epidermidis, грамнегативні бактерії і гриби. Пізній ендокардит протезувати клапана викликають ті ж мікроорганізми, що і ендокардит природних клапанів (переважно стрептококи). Ризик не залежить від виду клапана.