Протезування клапанів серця: ускладнення

Показанням до проведення таких операцій є необоротне порушення функцій клапанів і неможливість проведення їх пластичної корекції. Дані порушення обумовлені вродженими чи набутими патологіями структури тканини серцевого клапана.

Найчастіше виникає необхідність в заміні мітрального і аортального клапанів. В даний час, завдяки досягненням кардіохірургії, протезування клапанів є рядовий операцією для будь-якого спеціалізованого центру-віддалений ефект від операції безпосередньо залежить від подальшого кваліфікованого лікування і контролю з боку фахівця - кардіолога, який здійснюється вже амбулаторно, за місцем проживання хворого.
У тому випадку, якщо не відзначається виражених фіброзних змін клапанного апарату або кальцифікації стулок клапана, по можливості проводиться кла-паносохраняющая операція. При протезуванні можуть застосовуватися як штучні, так і біологічні протези.

Штучні (механічні) клапани оснащені спеціальним запирательной елементом пелюсткової або вентильного типу. Цей елемент виготовляється з силікону і графітових з`єднань і фіксується на металевому каркасі. Завдяки високому ступеню надійності, досить велику поширеність отримали так звані «шарові» протези, проте в ряді випадків є недоступними в силу значних габаритів каркаса. У таких ситуаціях перевага віддається відносно невеликим і легким стулчастим або дисковим протезів, які до того ж мають меншу інерційність запирательного елемента.

Всі без винятку штучні клапани мають значний недолік: пацієнт, якому вони встановлені, змушений довічно приймати препарати - антикоагулянти. Крім цього, йому необхідний щомісячний контроль показників згортання крові, оскільки високий ризик розвитку тромбоемболії. Антикоагулянтна терапія може мати ряд протипоказань, таких, як літній вік, II В стадія гіпертонічної хвороби, сечокам`яна хвороба, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки і т. Д. У таких випадках слід при протезуванні застосовувати біологічні протези з тристулковим запирательной елементом природного походження. Зокрема, використовують ксеноклапани з тканин перикарда, ксенаортальние клапани і аллоклапани з тканин твердої мозкової оболонки, які кріпляться на каркасі з металу або полімерного матеріалу. Незаперечна перевага біологічних клапанів полягає в тому, що вони мають відносно малу вагу і габарити, і головне - мають гемодинамічні властивості, найбільш наближені до природних, а ризик розвитку тромбоемболічних ускладнень при них низький. Мінус природних клапанних протезів - висока ймовірність їх руйнування, в зв`язку з кальцинозом і розривом стулок у віддалені періоди.

Всі операції з протезування клапанів, незалежно від типу протеза, проводяться на зупиненому серці при холодової кардіоплегії (зрошенні серця охолодженими лікарськими розчинами із захисною метою) і підключеному апараті, що забезпечує штучний кровообіг.

Щоб визначити тактику лікування і необхідність в хірургічному втручанні, слід виявити ступінь вираженості порушень функцій клапанного апарату серця, а також оцінити скоротливу функцію серцевого м`яза. Для цього застосовують, як правило, не інвазивні методи дослідження, такі, як рентгенографія, ЕКГ, ЕхоКГ, а також фонокардіографія.

Однозначним показанням до заміни серцевого клапана є виражене порушення кровообігу внаслідок кальцинозу і фіброзу його стулок. Також показанням до операції може бути бактеріальний септичний ендокардит, якщо мають місце емболіческіе ускладнення, що проводиться антибактеріальна терапія виявилася неефективною або ж при ехокардіографічні дослідженні виявляються ознаки руйнування клапана.

Протипоказання до хірургічного втручання можуть зумовлюватися важким станом пацієнта, внаслідок поразок різних органів, які розвинулися на тлі застійної серцевої недостатності. Основною проблемою хворих із серцевою недостатністю є розвиток незворотною дихальної і (або) нирково-печінкової недостатності внаслідок штучного кровообігу, таким чином величезне значення має своєчасність виявлення патологій і направлення на протезування. Також протипоказанням до операції по заміні клапана в серці є наявність у пацієнта вогнищ хронічної інфекції (в т. Ч. При пієлонефриті, тонзиліті і навіть карієсі зубів), оскільки при цьому різко зростає ризик розвитку інфекційного запалення ендокарда в післяопераційному періоді. В даному випадку найбільш важливим є всебічне обстеження пацієнта на предмет виявлення можливих вогнищ інфекції і лікування наявних хронічних захворювань, включаючи повну санацію порожнини рота.

В післяопераційному періоді пацієнт, якому була проведена заміна серцевого клапана, потребує значного обмеження фізичних навантажень і строгому дотриманні водно-сольового режиму, який передбачає скорочення обсягу споживаної рідини і кухонної солі, а також наявність в раціоні продуктів зі значним вмістом солей магнію і калію. Крім того, протягом півроку показано застосування невеликих доз калійзберігаючих сечогінних препаратів, серцевих глікозидів і анаболіків. Особливо важливим дотримання водно-сольового режиму є для пацієнтів, у яких діагностовано наявність недостатності кровообігу ІВ стадії. Крім цього, таким пацієнтам показано призначення препаратів з групи гепатопротекторів і вазодилататорів. Якщо у пацієнта діагностовано ревматизм, то йому показана протизапальна терапія, яка призначається індивідуально, з урахуванням ступеня активності патологічного процесу.

Відео: малоінвазивних протезування аортального клапана

Найсерйознішим ускладненням, яке може розвинутися після операції із заміни серцевого клапана, є тромбоемболія. Її розвиток можливий внаслідок миготливої аритмії, неадекватно проведеної антикоагулянтної терапії, загострення хронічного ревматичного процесу і дисфункції протеза. Для того щоб запобігти розвитку даного ускладнення, необхідно проведення раціональної антикоагулянтної терапії. Так, при операції, яка пройшла без будь-яких ускладнень, хворому показане введення гепарину 4-6 разів на день, починаючи вже з другої доби після хірургічного втручання. Пацієнту підбирається індивідуальна доза цього антикоагулянту. Починаючи з п`ятої доби, приступають до введення непрямих антикоагулянтів, а дози гепарину поступово знижують. У міру досягнення нормального протромбінового індексу, гепарин відміняють і пацієнта переводять на постійний прийом непрямих антикоагулянтів. Важливо враховувати, що необхідна добова доза антикоагулянтних препаратів може коливатися в залежності від присутності в раціоні харчування пацієнта продуктів, що містять вітамін К. У зв`язку з цим потрібен особливий контроль протромбінового індексу в весняний сезон, оскільки в цей час є явна тенденція до зниження здатності згортання крові - а також в кінці літа і початку осені, т. к. в цей період, навпаки, відзначається схильність до підвищеної згортання крові.

Дія непрямих антикоагулянтів помітно посилюється на тлі прийому нестероїдних протизапальних препаратів (зокрема, пентоксифіліну і ксантинолу нікотинат) і може послаблюватися при призначенні сечогінних препаратів, гепатопротекторів (есенціале), деяких гормональних протизаплідних засобів і глюкокортикостероїдних препаратів. Якщо будь-які з перерахованих лікарських препаратів приймаються пацієнтом, потрібна частіша перевірка протромбінового індексу і, в міру необхідності, коригування доз антикоагулянтів. Показанням до зниження доз (без різкої відміни!) Антикоагулянтів є такі симптоми, як підвищена кровоточивість ясен, носові кровотечі, поява еритроцитів в сечі. Розвиток неконтрольованого зниження здатності згортання крові і симптоматика порожнинних кровотеч є показанням до термінової госпіталізації та подальшого лікування в умовах стаціонару.

Слід пам`ятати, що різке зниження стійкості організму до непрямих антикоагулянтів часто є одним із симптомів розвитку гепатиту!

Особливий контроль за проведеної антикоагулянтної терапією необхідний, якщо пацієнту з протезом клапана потрібна екстрена або планова операція. При екстреному хірургічному втручанні прийом непрямих антикоагулянтів негайно відміняють. В післяопераційному періоді, починаючи з другої доби, приступають до введення гепарину п / к, як мінімум 4 рази на добу. Починаючи з п`ятої доби, при відсутності ускладнень, поступово проводять переклад пацієнта на непрямі антикоагулянти. Якщо має бути планова операція, то непрямі антикоагулянти відміняють за три доби перед втручанням, а пацієнтові вводять гепарин п / к в добових дозах від 2500 МО до 5000 ЕД- останнім введення препарату проводять ввечері напередодні хірургічного втручання (за 12 год). При неускладненому післяопераційному періоді тактика введення гепарину і переведення пацієнта на непрямі антикоагулянти аналогічна такій при екстрених операціях (див. Вище). Якщо пацієнту з протезом серцевого клапана потрібне проведення амбулаторної операції (включаючи екстракцію зуба), прийом антикоагулянтів непрямої дії припиняється за день до втручання і поновлюється на другу добу після нього.

У тому випадку, якщо в ранньому або віддаленому післяопераційному періоді після протезування серцевого клапана у пацієнта розвивається симптоматика інфекційного ендокардиту, то це є свідченням до негайної госпіталізації до профільного стаціонару або відділення. Профілактика даного ускладнення полягає в оздоровленні будь-яких хронічних інфекційних вогнищ і призначення антибактеріальних препаратів з урахуванням чутливості до них мікрофлори. Якщо у пацієнта з протезом клапана серця відзначається такий симптом, як тривала лихоманка з незрозумілих причин, здійснюють лікування антибактеріальними препаратами широкого спектру дії. У цьому випадку показано проведення неодноразових (мінімум 3 рази на добу) бактеріологічних посівів крові з метою виділення збудника і підбору оптимального в даному випадку антибактеріального препарату. Лікування проводиться виключно в стаціонарних умовах, т. К. Є підстави підозрювати саме інфекційний ендокардит.

Багаторічний досвід проведення операцій по протезуванню серцевого клапана наочно показує, що тривалість життя і її якість у оперованих хворих багаторазово вище, ніж у неоперованих. Важливо, що більшість пацієнтів після даної операції повертаються до нормального повноцінного життя і трудової діяльності.

типи протезів

біопротези

• Отримують при аутопсії (гомографт або аллографт) або роблять з бичачого або свинячого перикарда (ксенотрансплантатом, наприклад протез Карпентье-Едвардса). Клапани з перикарда можуть кріпитися до трьох металевих опор ( «каркасні») або до зовнішньої дротяної рамці ( «безкаркасні»).
• Не вимагають тривалої антикоагулянтної терапії (В більшості випадків в Росії вони встановлюються хворим з ФП і / ІПІ атриомегалия, що вимагає застосування варфарінадаже при біопротезуванні клапанів.). Зазвичай після операції призначають варфарин або аспірин протягом 6 тижнів, поки йде процес ендотелізаціі поверхні протеза.
• Час експлуатації 10-15 років, тому їх зазвичай імплантують:
• літнім пацієнтам, завдяки зниженню їх фізичної активності зменшується фізичне навантаження на клапан;
• тим, кому протипоказані антикоагулянти;
• молодим жінкам з передбачуваної вагітністю.

металеві

Відео: Заміна мітрального клапана

• Три основних типи:
• кулькові протези (наприклад, протез Старра-Едвардса) - застарілий тип, рідко використовується в даний час. Довговічний, добре працює, але створює підвищений опір току крові і володіє високою тромбогенностью;
• поворотнодісковие протези (наприклад, протез Бйорк-Шили, МедтронікХолл);
• двостулкові протези - найпоширеніші в даний час. Тривалий термін служби, малий опір току крові і низька тромбогенного.
• Довгий термін служби (більше 20 років), але висока тромбогенного, тому вимагають довічної антикоагулянтной профілактики.

Клінічні особливості

• Біопротези клапанів повинні звучати трохи інакше, ніж нативні, але можуть мати шум вигнання.
• Для металевих протезів характерний «клацання» при відкритті і закритті. Це повинен бути чіткий звук - тупий або піглушенний звук дає підстави припустити тромбоз або вегетацію на клапані. Можуть вислуховуватися м`які шуми струму крові. Інші шуми (пансистолічний, діастолічний) означають регургитацию внаслідок дисфункції протеза.
• Все некардіохірургіческіх процедури і операції у хворих з штучними клапанами серця вимагають попередньої профілактики антибіотиками.
• Пацієнти з штучними клапанами повинні проходити щорічне обстеження.
• Принципи профілактики антибіотиками.

ехокардіографія

При нормальній роботі протеза швидкість трансаортального систолічного потоку крові зазвичай збільшена. Металеві протези можуть забезпечити високу швидкість кровотоку (gt; 3 м / с), і для таких клапанів слід враховувати їх нормальний діапазон.

Чим менше клапан, тим вище швидкість течії крові.

• Біопротези: гомотрансплантанти виглядають як нормальні клапани- у клапанів, виконаних з перикарда, кільце зазвичай меншого діаметру і, отже, швидкість течії крові злегка збільшується, хоча клапани новішого бескаркасного типу виглядають практично як нативні і швидкість струму в них в межах норми.
• Металеві клапани викликають «тіні» на Ехокардіограма, які обмежують отримання інформації. Таким чином, у випадках, коли треба детально оцінити роботу клапана, може знадобитися ЧПЕ. Для дискових металевих клапанів нормально наявність тонких «омивають» струменів регургітації.

Відео: Реальна операція на серці

ускладнення

тромбоз протеза

Зазвичай виникає через неправильне застосування антикоагулянтів. Ступінь ризику вище в разі протезування мітрального клапана. Виявляється декомпенсацією серцевої недостатності або системної емболії. Лікування: гепаринотерапия ± тромболізис, тромбектомія або репротезірованіе.

гемоліз

• Помірний гемоліз характерний для металевих клапанів. Виражений гемоліз виникає при дисфункції штучного клапана, формуванні парапротезних фістули або ендокардиті штучного клапана.
• У крові: анемія, кількість ретикулоцитів, ЛДГ, гаптоглобина.
• Виявлення гемосидерину в сечі.
• Анемію лікують сульфатом заліза ± переливанням крові, а викликала її причина може зажадати репротезірованія, хоча в даний час з`являються нові пристрої для чрескожного закриття парапротезних фістул.

інфекційний ендокардит

Може розвинутися у 5% пацієнтів з штучними клапанами.

• Ранній ендокардит штучного клапана (lt; 2 місяців після імплантації) зазвичай розвивається через контамінації під час операції або при інфікуванні внутрішньовенного катетера. Типові збудники: S. aureus, грамнегативні бактерії, гриби.
• При пізньому ендокардиті штучного клапана збудники схожі з такими при ендокардиті нативного клапана.

Антикоагулянтна терапія у пацієнтів з металевими протезами клапанів

Зазвичай ризик тромбозу металевих протезів протягом декількох днів без антикоагулянтів невисокий, проте його по можливості слід знизити за допомогою гепарину.

екстрена хірургія

Коагуляційний гемостаз можна відновити свіжозамороженої плазмою (СЗП), що дозволить провести екстрену операцію. Після стаблілізаціі стану можна знову почати давати варфарин.

гостра кровотеча

Ризик смерті від розвиненого важкого внугрімозгового або шлунково-кишкової кровотечі у пацієнта значно вищий за ризик тромбозу металевого протеза, і варфарин слід скасувати і почати введення свіжої замороженої плазми ± вітамін К до тих пір, поки ризик кровотечі не зменшиться. Навіть за найвищими оцінками ризик тромбозу штучного клапана без будь-якої антикоагуляції коливається в межах 30-50% в рік (приблизно 0,5-1% в тиждень). Ризик короткочасного кровотечі після гострого крововиливу зазвичай набагато перевищує цей показник, тому аналіз співвідношення ризиків свідчить про необхідність в першу чергу лікувати геморагічні ускладнення.

Планові процедури, що вимагають припинення прийому антикоагулянтів

Деякі процедури (наприклад, видалення зуба) правильніше провести при зниженні MHO приблизно до 2,5, продовжуючи антикоагулянтну терапію.

У випадках оперативних втручань та інших процедур, що вимагають припинення прийому антикоагулянтів (пацієнти зазвичай надходять за кілька днів до операції), замість варфарину призначають внутрішньовенний нефракціонований гепарин. Введення препарату можна призупинити за кілька годин до операції і відновити після успішної операції при низькому ризику кровотечі, зводячи до мінімуму час без антикоагуляції. Пацієнтам з штучними клапанами не слід призначати низькомолекулярні гепарини. Прийом варфарину можна відновити і виписати пацієнта, коли MHO перевищить 2,5.

MHO вище норми

Якщо немає ознак великого кровотечі (немає підвищення НС ± зниження артеріального тиску), то основна мета - плавний повернення до терапевтичного діапазону MHO. Вітамін До в високих дозах скасує ефект варфарину, що на деякий час робить подальшу антикоагуляція скрутною.

• MHO lt; 6: зменшити дозу варфарину / пропустити прийом таблеток;
• MHO 6-8: скасувати варфарин, відновити його прийом, коли MHO буде lt; 5;
• MHO gt; 8: скасувати варфарин. Якщо є чинники ризику кровотечі, ввести 0,5-2,5 мг вітаміну К перорально (фитоменадион).

Велике кровотеча: скасувати варфарин. Вводити свіжозамороженої плазми ± 5 мг вітаміну К (повільно внутрішньовенно або перорально). Звернутися за допомогою фахівця, щоб зупинити кровотечу.