Амбулаторне ведення хворих після протезування клапанів серця

Відео: Перша операція по едопротезірованію аневризми грудного відділу аорти в медичному центрі «Авіценна»

Хірургічна корекція клапанів серця, в тому числі імплантація клапанів, досить поширений метод лікування. Оперовані пацієнти потребують регулярного спостереженні за місцем проживання кардіологом або за його участі. У той же час лікарі амбулаторної практики, в тому числі і кардіологи, недостатньо інформовані про раціональні методи ведення таких хворих.

Імплантація штучного клапана приносить хворим з пороком серця виражене клінічне поліпшення. Якщо до операції ці пацієнти мали ХСН III-VI ФК зі значно зміненою гемодинамікою, то після операції більшість з них відносяться до I-II ФК.

Однак після успішно проведеної операції збільшеним залишається ліве передсердя, особливо це відноситься до пацієнтів, оперованих з приводу мітральноїнедостатності, у яких розмір лівого передсердя близький до 6 см. Клінічна картина ХСН у хворих з мітральним протезом залежить саме від розміру лівого передсердя. У хворих зі скаргами на задишку, знижує переносимість навантаження до рівня III ФК, розмір лівого передсердя перевищує, як правило, 6 см.

Якість життя хворих після ізольованого аортального протезування виявилося краще, ніж у пацієнтів, оперованих на мітральному клапані. В результаті імплантації аортального протеза як з приводу стенозу, так і з приводу аортальнийнедостатності, порожнину ЛШ практично нормалізується, розміри лівого передсердя у цих пацієнтів також наближаються до нормального величиною, в порівнянні з хворими з мітральним пороком, підвищується серцевий викид ЛШ. Як правило, у цих пацієнтів зберігається синусовий ритм. Всім цим і пояснюються більш високі результати цього виду протезування.

У той же час маса міокарда у хворих після аортального протезування часто залишається збільшеною протягом тривалого періоду часу і знижується помірно. Звідси випливає, що більшість таких пацієнтів потребують постійної корекції симптомів ХСН, включаючи діуретики, інгібітори АПФ, в-адреноблокатори, при наявності мерехтіння передсердь - серцеві глікозиди.

Що стосується фізичної активності у віддаленому післяопераційному періоді, то при нормальних розмірах камер серця і збереженою систолічною функції серця, особливо при збереженому синусовому ритмі, фізична активність може не обмежуватися. Однак таким хворим не слід брати участь в змагальних видах спорту і переносити граничні для них навантаження.

При збільшеному лівому передсерді і / або зниженою систолічною функції слід виходити з відповідних рекомендацій, що стосуються хворих з лівошлуночковою недостатністю. В цьому випадку при помірних змінах цих показників і незначною затримки рідини рекомендується ходьба в звичайному темпі 3-5 разів на тиждень з поступовим збільшенням навантаження (табл. 11).

При значному зниженні фракції викиду (40% і нижче) рекомендуються прогулянки в повільному темпі. При низькій ФВ починають з 20-45-хвилинних навантажень на рівні 40% від максимально переносимої потужності навантаження 3-5 разів на тиждень і доводити її слід дуже поступово до 70% рівня.


Всі пацієнти з протезованими клапанами серця постійно повинні отримувати антікаоагулянти - варфарин в початковій дозі 2,5-7,5 мг / сут, бажаний рівень MHO (gt; 2) настає на 4-5-й день. У цей час для «прикриття» хворого одночасно з варфарином вводиться гепарин.

Перша доза становить 5 000 ОД в / в, потім по 5 000 ОД під шкіру 4 рази на день під контролем активованого часткового тромбопластинового часу або хоча б часу згортання крові. Але краще використовувати низькомолекулярні гепарини: еноксіпарін (клексан) - 40 мг (0,4 мл 1 раз на добу або фраксипарин - 0,3 мл 1 раз на день. Гепарин вводиться до збільшення MHO gt; 2,5.

Підтримуюча доза варфарину становить 2,5-7,5 мг / сут. При лікуванні дозу варфарину тітріруют під обов`язковим контролем MHO. Цей показник у пацієнтів з механічними протезами клапанів повинен бути рівний 2-3. Подальше збільшення MHO збільшує ризик кровотечі.

Контроль MHO: визначається вихідна величина, потім цей аналіз робиться щодня, поки не буде досягнутий рівень 2,5-3,5. Потім MHO потрібно визначати 2-3 рази на тиждень протягом 2 тижнів поспіль. В подальшому дослідженні виконується 1 раз на місяць, в залежності від сталості MHO. Оскільки забір крові повинен проводитися через 8-10 годин після прийому варфарину, прийом останнього слід проводити в 21-22 ч. Якщо визначення MHO неможливо, слід використовувати «застарілий» протромбіновий показник, його слід знижувати до 40-50%.

Побічні дії варфарину: може спостерігатися кровотеча, ризик розвитку інсульту (антикоагулянти навіть в звичайних дозах збільшують ризик інсульту в 7-10 разів), нудота, блювота, пронос, екзема, випадання волосся.

Протипоказання: кровотечі в анамнезі, виразкова хвороба шлунка і 12-палої кишки, бактеріальний ендокардит, механічна жовтяниця, цукровий діабет, AT III ступеня, алкоголізм, вагітність, плановані хірургічні втручання, гіперчутливість до препарату.

Після виписки з кардіохірургічного відділення хворі повинні спостерігатися дільничним терапевтом, краще 1-й рік після операції у кардіолога (табл. 12).


При черговому прийомі хворого слід звертати увагу на наявність передозування антикоагулянтами (невмотивовані синці, кровотеча з порізів, колір калу, місячних, диспепсичні розлади). При фізикальному дослідженні оглядають шкіру, губи, кон`юнктиву (крововиливи, ціаноз). З лабораторних показників обов`язкові: аналіз крові (з підрахунком еритроцитів і тромбоцитів), MHO, аналіз сечі (гематурія), інші аналізи за показаннями.

Питання працевлаштування вирішуються іпдівідуально. При всіх видах протезування клапанів серця від 90 до 100% хворих вважають результати операції хорошими або відмінними. Як випливає в цих випадках надходити? На один рік безпосередньо після операції протезування клапанів серця повинна визначатися неробоча II група інвалідності, так як міокард після операційної травми відновлюється приблизно протягом одного року.

Крім того, група інвалідності повинна встановлюватися при втраті або зниженні кваліфікації та / або неможливості виконувати роботу але тією спеціальністю, яку мав хворий перед захворюванням. Причини стійкої втрати працездатності у хворих після кардіохірургічних операцій можуть бути пов`язані не з низькою переносимістю фізичного навантаження, а з результатом когнітивних розладів і зниженням мнестичних функцій після тривалих операцій із застосуванням штучного кровообігу.

Висока толерантність до фізичного навантаження при одноразовому дослідженні на тредмиле і / або на велоергометрі значить нешкідливість регулярної м`язової роботи, і, мабуть, не варто за будь-яких обставин дозволяти пацієнтові зі штучним клапаном серця виконувати роботу, що вимагає високої фізичної напруги. На другий рік і в подальшому, якщо праця не пов`язаний з середньою і важким ступенем фізичного навантаження або нервово-психічними навантаженнями можливий переклад на III групу інвалідності, хоча це необов`язково. Не можна працювати на дачній ділянці. Вагітність протипоказана.

Нестеров Ю.І.