Емболічний синдром. Антикоагулянтну лікування

Найбільше перспективне дослідження виконане в 80-х роках XX ст., Показало, що протягом 10 років настає емболіческій синдром у 44% хворих з кульовим окклюдером. Кожна десята емболія призводить до летального результату, більше половини емболії - до порушення мозкового кровообігу. В рамках цього дослідження аналізували група хворих з штучним клапаном котрі одержували антикоагулянти. Тромбоемболія в цій групі розвинулися у 34% хворих протягом 1 року.

Будь-механічний ІК породжує турбулентний плин крові сприяє руйнуванню клітин крові, застою крові (поворотно-дискові моделі), що в підсумку призводить до утворення тромбів. Це значимо посилено у хворих з миготливою аритмією, дисфункцією лівого шлуночка. Підвищений ризик тромбоутворення притаманний і біопротез. Він найбільш виражений відразу після імплантації, в подальшому знижується і досягає мінімальних значень до 3-го місяця після операції. У хворих з механічним ІК ризик тромбоутворення залишається високим довічно.

Імовірність тромбоемболії безпосередньо залежить від типу штучного механічного клапана. Так, зіставлення частоти емболіческого синдрому в групах пацієнтів, які отримували антикоагулянти, показало, що при імплантації клапана типу Starr-Edwards (кульовий) емболіческій синдром виникає у 30-34% хворих протягом 1 року, а при імплантації клапана типу St. Jude (двухлепесткових механізм) - у 7% хворих. Прийом всередину антикоагулянтів істотно знижує частоту емболії. Лікування варфарином знизило число емболій в рік до 2,5-4% для ІК типу Starr-Edwards (кульовий клапан), для ІК типу Bjork-Shiley (поворотно-дисковий механізм) в мітральної позиції до 4% і в аортальной позиції - 2, 5%, для ІК типу St. Jude (двухлепесткових) в мітральної позиції - до 2,5% і в аортальной позиції - 1%.

Мінімальна кількість емболій виникає тільки при досягненні цільового рівня MHO у пацієнтів з ІК. Таким чином, просте призначення варфарину без подальшої титрации дози до досягнення цільового рівня MHO не дозволяє домогтися оптимального рівня захисту пацієнта. З іншого боку, досягнення терапевтичного цільового рівня MHO призводить до зростання числа кровотеч.

Метааналіз, що включає в себе 46 досліджень і 13 000 хворих, які отримували варфарин, виконаний в 1995 р S.C. Cannegieter, показав, що масивна кровотеча виникає з частотою 1,4 випадку на 190 хворих, які приймають варфарин в дозі, що підтримує цільове MHO, протягом 1 року. Летально закінчуються 44% таких кровотеч (6 хворих з 1000 приймають варфарин протягом року в дозах, що підтримують MHO на рівні 3,5). Абсолютна більшість хворих, які увійшли в цей метааналіз, мали ІК типу Starr-Edwards в мітральної позиції.

Розуміння наведених фактів вкрай важливо для лікаря, так як йому доводиться працювати в дуже вузькому діапазоні значень MHO.

Перевищення оптимального рівня призводить до зростання ймовірності кровотечі, відсутність досягнення оптимального рівня різко підвищує ймовірність емболіческого синдрому.

На частоту емболії і кровотечі крім типу ІК і рівня MHO впливає і вік хворого. У тому ж метааналізу встановлено, що частота геморагічних ускладнень у хворих молодше 50 років і старше 70 років становить 2,5 випадку на 100 хворих, які отримували варфарин протягом року в дозах, які гарантують підтримання цільового MHO, і 5,6 випадки відповідно, т. е. в старших вікових групах ризик кровотечі збільшується в 2,3 рази. Частота емболії теж залежала від віку. Її частота в групах хворих молодше 50 і старше 70 років розрізнялася в 10 разів.

Основний висновок - важливий не тільки оптимальний рівень MHO, а й необхідність навчання хворого, щодня моніторіро-вать MHO і прагнути підтримувати прийом стабільних доз антикоагулянтів. Низька комплаєнтність пацієнта в питанні прийому всередину антикоагулянтів призводить до зростання числа ускладнень.

Особливе місце в лікуванні хворих з ІК займають дезагреганти. У середині 1990-х років A.G. Turpie зіставив ефект аспірину (100 мг), доданого до лікування варфарином, з плацебо. У групі хворих, які отримували АСК, комбінований показник емболія + смерть склав 4,2%, в групі плацебо - 11,7%, при цьому частота будь-якого крововиливу склала 22% (у групі плацебо) і 35% в групі аспірину, при цьому частота тяжкої кровотечі однакова. Комбінований показник знижувався в першу чергу у хворих, що мали в анамнезі емболію або мали високий її ризик. Дослідницька група особливо відзначила, що ІХС мали 35% хворих, включених в це дослідження, а число інфарктів міокарда менше в групі хворих, які отримували аспірин. Таким чином, додавання аспірину в дозі 100 мг / добу до лікування варфарином призводить до зниження числа емболії і нових випадків інфаркту міокарда, в першу чергу у хворих з факторами ризику тромбоемболії.

Крім аспірину, у хворих з ІК вивчений дипиридамол і тиклопідин. Дані цих досліджень вкрай суперечливі, проте в останніх роботах переважає думка, що ефект цих препаратів можна порівняти з аспірином при додаванні до лікування варфарином. Можливо, що ці попередні дані будуть підтверджені в великих проспективних дослідженнях, що дозволить знайти заміну аспірину при його непереносимості.

Аналіз розвитку емболіческого синдрому у хворих з біологічними ІК показав, що при трансплантації гетерографтов його зустрічають істотно частіше, ніж при трансплантації гомографтов, при трансплантації яких емболіческій синдром зустрічають вкрай рідко. При трансплантації гетерографтов ризик тромбоемболії найбільший в перші 3 міс після операції. Це обумовлено травмою ендокарда, гіперкоагуляції в післяопераційному періоді і для ряду моделей розвитком підвищеного градієнта тиску на клапані, який сприяє травмі клітин крові, і в першу чергу тромбоцитів. Найвищий ризик емболії характерний для трансплантації біологічного штучного клапана в митральную позицію, досягаючи 7%. Для аортальной позиції характерна менша частота його ускладнення - близько 3%. Через 3 міс сумарна частота емболії у хворих з штучними біоклапанамі знижується, досягаючи 2%. Протягом перших 3 місяців після імплантації гетерографтов прийом варфарину обов`язковий. Цільовий рівень MHO повинен відповідати 2-3, оптимально - 2,5. Для хворих з емболією в анамнезі прийом варфарину продовжують до 12 міс, для страждаючих постійною формою миготливої аритмії прийом варфарину довічний. Ряд авторів вважають, що прийом середніх доз аспірину при трансплантації гетерографтов в митральную позицію через 3 міс обов`язкового прийому варфарину призводить до істотного зниження числа емболії у віддаленому періоді.

Ризик емболії прийнято ділити на 3 ступені: високий, середній і низький.

Всі хворі з механічними клапанами і біопротез мають високий ризик емболії, що підкреслює відповідальність лікаря за обов`язковість і точно, ть проведення антикоагулянтної лікування.

• Хворий з механічним протезом клапана повинен приймати всередину антикоагулянти довічно.
• Хворі з механічними клапанами типу Star-Edwards, Bjo-rk-Shiley, АК4, МК4 повинні отримувати всередину антикоагулянти в дозах, що гарантують досягнення і підтримання MHO на рівні 3,0-4,5.
• Хворі з штучними механічними клапанами типу «St. Jude Medical »,« Medtronic »,« Лику »,« Емікс »,« Мікс »,« Карбоникс »,« Медінж-2 »в мітральної позиції повинні отримувати всередину антикоагулянти в дозах, що гарантують досягнення і підтримання MHO на рівні 2,5- 3,5.
• Хворі з штучними механічними клапанами типу «St. Jude Medical »,« Medtronic »,« Лику »,« Емікс »,« Мікс »,« Карбоникс »,« Медінж-2 »і миготливою аритмією повинні отримувати антикоагулянти, що гарантують досягнення і підтримання MHO на рівні 2,5-3,5 незалежно від позиції клапана.
• Хворим з механічними клапанами і системними емболії в анамнезі рекомендовано додавати до лікування варфарином аспірин в дозі 80-100 мг / сут.
• Хворий з біопротезом в мітральної або аортальної позиції повинен отримувати всередину антікоа1улянти в дозі, яка гарантує досягнення і підтримку MHO на рівні 2,0-3,0 протягом перших 3 місяців після імплантації клапана.
• Хворому з біопротезом в будь-якій позиції з системними емболії в анамнезі прийом всередину антикоагулянтів продовжують до 12 міс.
• У хворого з біопротезом в будь-якій позиції і миготливою аритмією або має внутрішньопередсердної тромб, прийом всередину антикоагулянтів довічний. Цільовий рівень MHO 2,0-3,0.
• Титрация дози варфарину - складний і відповідальний етап лікування. Стартова доза - 2,5-5 мг. До призначення варфарину необхідно визначити вихідний рівень MHO, величина якого дозволить вибрати стартову дозу препарату. Час прийому препарату обмовляється з хворим заздалегідь, воно повинно бути завжди постійним, оптимально - 17-19 год. На 2-у добу прийому препарату знову визначають MHO, в залежності від його значення дозу варфарину коригують. Наприклад, на 2-у добу прийому 5 мг варфарину MHO lt; 1,5 - дозу слід сохраніть- MHO 1,5-1,9 - дозу скоротити до 2,5 мг-MHO 2,0-2,5 - дозу скоротити до 1,0-2,5 мг-MHO gt; 2,5 - препарат не призначати. Аналогічно вступаючи на 3-й і наступні добу, домагаються стабільної щоденної дози препарату. Хворий повинен вести щоденник і записувати в нього щоденні і щотижневі дози. Якщо до кінця 1-го тижня доза не відтитровані, то простіше орієнтуватися на тижневий рівень доз. Наприклад, якщо на 8-й день титрации MHO lt; 1,5 (цільовий рівень MHO 2,5), то тижневу дозу слід збільшити на 20%, рівномірно розподіливши надбавку дози за щоденними дозам. Якщо MHO на 8-й день в межах 1,5-1,9, то щотижневу дозу необхідно збільшити на 10%, розподіливши її рівними частинами за щоденними дозам. Якщо на 8-й день MHO 2,0-3,0, то доза оптимальна і не вимагає корекції. При MHO на 8-й день 3,1-3,9 тижневу дозу знижують на 10%, рівномірно зменшуючи щоденну дозу. При MHO на 8-й день прийому препарату 4,0-4,9 припиняють прийом препарату на 1 день, а тижневу дозу знижують на 10%, рівномірно зменшуючи добову дозу. При MHO на 8-й день 5,0-6,0 - 2 діб (!) Пропуск прийому препарату з подальшим скороченням тижневої дози на 15%.
• У хворого з механічним ІК і майбутнім плановим хірургічним втручанням, при якому обсяг крововтрати імовірно невеликий, лікування варфарином можна не переривати. Якщо обсяг крововтрати може бути більшим, то варфарин скасовують за 72 год до операції (період напіввиведення варфарину коливається від 18 до 36 год) і хворого переводять на гепарин. Особливу увагу слід приділити ситуації, коли ІК типу Star-Edwards імплантований в митральную позицію або у хворого постійна форма миготливої аритмії. У цьому випадку зміна антикоагулянт-ного лікування чревата підвищенням ризику емболіческого синдрому. Повернення до лікування варфарином протягом терміну, що не перевищує 10 діб, не призводить до підвищення ризику емболіческого синдрому.
• Якщо у хворого з ІК сталася емболія судин головного мозку з ішемічним синдромом, слід скасувати варфарин на 5-7 добу через ризик геморагічного просочування ишемически пошкоджених тканин мозку. Це справедливо при великих за обсягом ішемічних ушкодженнях. При малих пошкодженнях і відсутності на сканограммах ознак геморагічного просочування лікування варфарином можна продовжити. Це положення справедливо тільки при контрольованому АТ (!). При геморагічному інсульті у хворих з ІК лікування варфарином припиняють на 2 тижні з подальшим індивідуальним вирішенням питання про доцільність і строк її відновлення.
• У хворого з ІК і інфекційний ендокардит лікування варфарином слід перервати і перевести на лікування гепарином. У цій ситуації вкрай важко приймати рішення: з одного боку, при ендокардиті ІК ризик емболії зростає до 50%, з іншого боку, лікування антикоагулянтами на 14% збільшує ризик геморагічних ускладнень. У цій ситуації перехід на гепарин, особливо низькомолекулярний, найменш небезпечний. Це лікування при необхідності можна негайно перервати без збереження антикоагулянтного ефекту (для порівняння, період напіввиведення варфарину 18-36 год).
• Одна з украй важких проблем - ведення вагітної з механічним клапаном. Варфарин проникає через плацентарний бар`єр і має тератогенну дію, може викликати як смерть плоду, так і переривання вагітності в I триместрі. Особливо виражений негативний ефект препарату між 6-й і 9-м тижнями вагітності. Це вимагає навчання жінок контролю за своїм станом, так як вагітність на 6-му тижні може бути не помічена. У I триместрі від лікування варфарином слід категорично відмовитися і перевести жінку на лікування гепарином під контролем частково активованого тромбопластинового часу. Ризик кровотечі при лікуванні гепарином не перевищує 2%, ризик спонтанного переривання вагітності знижується з 34 6% на варфарином до 9,5% на гепарині. У II триместрі і першій половині III триместру варфарин безпечний. Однак з 38-го тижня варфарин знову замінюють гепарином, який зберігають до останньої доби перед пологами. У післяпологовому періоді гепарин і варфарин безпечні для новонародженого, тому що не потрапляють в грудне молоко.