Лікування антикоагулянтами непрямої дії

Це лікарські засоби, призначені для зменшення згортання крові.

Виділяють два великі класи антикоагулянтів: антагоністи вітаміну групи К, які протипоказані при вагітності, і гепарини, дозволені вагітним жінкам-призначаються як внутрішньовенно, так і підшкірно.

Терапія лізуючого препаратами застосовується лише в гострому періоді тромбозу або емболії. Спостереження з використанням контрастної ангіографії співробітників Інституту терапії АМН показали, що при застосуванні лише одного фибринолизина в тій області, де було відтворено експериментальний тромб, через добу після відміни препарату знову виникав тромбоз. Цього не відбувалося, якщо в подальшому застосовували гепарин. Ось чому так важливо блокувати систему згортання крові, обмежити випадання ниток фібрину.

Доцільно більш пролонговану застосування гепарину, ніж це пропонують інші автори. Найчастіше рекомендується 3-денний термін введення гепарину. В останній день введення гепарину починається терапія антикоагулянтами непрямої дії. З питання про застосування антикоагулянтів непрямої дії існує велика література, як вітчизняна, так і зарубіжна. Висловлюються побоювання, що застосування антикоагулянтів збільшує частоту розривів серця, уповільнює процес рубцювання.

Клінічні спостереження з ретельним вивченням причин, що викликають виникнення тампонади- серця, дозволили виключити взаємозв`язок збільшення частоти розривів серця, що відзначається в останній час, з впровадженням в широку медичну практику аітікоагулянтних пріпарати. У той же час їх застосування значно знизило частоту тромбоемболічних ускладнень, повторних інфарктів міокарда та поліпшило прогноз цих захворювань. Застосування антикоагулянтів дозволило знизити частоту тромбоемболічних ускладнень з 19,5 до 5,6%.

Ефект антикоагулянтів непрямої дії обумовлений їх гнітючим впливом на протромбінообразовательную функцію печінки. Крім того, зменшується вироблення і деяких інших факторів згортання крові (V, VII). Усе разом узяте знижує утворення тромбіну і обмежує випадання фібрину. Експериментальні спостереження показали, що антикоагулянти непрямої дії, крім того, мають здатність попереджати спазм судин, викликаний питуитрином. В даний час в медичній практиці використовується ряд аітікоагулянтних препаратів. Однак з`являються все нові і нові антикоагулянтні засоби, що можна пояснити прагненням отримати препарат, який дає швидкий і стійкий ефект і в той же час позбавлений побічних токсичних властивостей.

Одним з основних питань, постійно дискутується і мають дуже велике значення для практики лікування антікоагуляітамі, є питання про оптимальний терапевтичному рівні протромбіну крові. Експериментальні спостереження показали, що тільки зниження протромбіну до 10% при застосуванні дикумарину може попередити тромбоутворення. Як правило, подовження протромбінового часу в 2-2 1/2 рази в порівнянні з нормою призводить до різкого зниження частоти тромбоемболічних ускладнень. Вважають за доцільне утримувати протромбіновий індекс при застосуванні антикоагулянтів на рівні 30-50%.

Існують різні схеми застосування аітікоагулянтних препаратів. Слід зазначити, що їх використання вимагає перш за все індивідуального підходу і великого терпіння з боку лікаря, що підбирає оптимальну дозу препарату. Необхідно підкреслити значення мінімальної пробної дози аітікоагулянтних препаратів, якої ще не завжди надається достатнє значення в клініці. У той же час спостереження вказують на те, що різке падіння рівня протромбіну при застосуванні пробної дози характерно для хворих, у яких є схильність не тільки до появи геморагічних ускладнень, але і до розвитку при тривалому застосуванні змін печінки.

Друга група антикоагулянтних препаратів, що володіють анти-К-вітамінною активністю і гальмують синтез протромбіну в печінці, є похідною так званого індандіону, з яких найбільшого поширення набув фенилин.

В останні роки з`явилися нові препарати групи індандіону, з успіхом використовуються в клінічній практиці. Омефін призначають по 100-150 мг на день з поступовим зниженням дози до 50-100 мг в день. При застосуванні омефіна майже не спостерігається різких коливань протромбінового рівня. Вельми перспективними препаратами є варфарин і нафарін, що пройшли клінічні випробування і рекомендовані для широкого застосування. Маючи більш м`яким і стійким антикоагулянтним ефектом, вони знайдуть, ймовірно, більше застосування, ніж кумаринові препарати, особливо в поліклінічній практиці. На підставі застосування варфарину і нафаріна у 130 хворих, найбільш раціональної наступну схему їх застосування. Після пробної дози в 10 мг для варфарину і нафаріна призначали ударні дози - 45 мг варфарину і 60 мг нафаріна. Важливий індивідуальний підхід у кожному випадку призначення препарату, ретельне вивчення реакції протромбіну на введення антикоагулянту. Особливо ретельно повинен вивчатися анамнез і проводитися дослідження первинної реакції в тих випадках, коли передбачається пролонговане лікування.

Важливим є питання про тривалість застосування антикоагулянтних препаратів. Вважається за доцільне тривале застосування антикоагулянтних препаратів навіть протягом багатьох років.
Цікаво, що спостереження останніх років вказують на те, що застосування антикоагулянтів непрямої дії супроводжується не тільки зменшенням вмісту протромбіну крові, V, VII факторів, а й може призводити до відносного підвищення фібринолітичної активності крові і вмісту гепарину в крові. Питання про тривалість застосування антикоагулянтів вимагає, однак, подальших досліджень. Ряд авторів схиляється до думки про доцільність переривчастого застосування антикоагулянтів. Препарат в цих випадках призначають курсами 2-3 рази в рік протягом 1 1 / 2-2 місяців і в період появи частих нападів стенокардії.

Але при цьому висловлюється побоювання, що часте призначення і особливо скасування антикоагулянтних препаратів можуть викликати значні коливання в стані тромбообразующіх властивостей крові, що створюють загрозу виникнення тромбозу. Швидка скасування антикоагулянтів в таких випадках може призвести до різкого підвищення вмісту згортають факторів-це підвищення не може у деяких хворих бути компенсований противосвертиваючих речовинами.

Відео: Внутрішньокістковий дисфункції. Остеопатіческой лікування, механізми виникнення і перцептивні типи

Зрозуміле прагнення домогтися максимального ефекту при використанні мінімальних доз антикоагулянтних препаратів з тим, щоб виключити можливість їх кумуляції, токсичної дії на печінку. Саме з цього виходили автори, які рекомендують застосування та іншого методу, коли курс антікоагулянтноі терапії є уривчастим: застосування препарату в достатніх дозах протягом декількох днів з наступною перервою.

Найменш доцільним такий метод введення антикоагулянтів непрямої дії. При його використанні з`являються найбільші можливості тих коливань факторів, що згортають, які створюють загрозу виникнення тромбозу. На нашу думку, більш адекватним для поліклінічних умов є курсове лікування антикоагулянтами: 2-3 рази на рік після зниження протромбіну до терапевтичного рівня, застосовують підтримуючі дози антикоагулянтів з періодичним контролем за протромбіну. Препарат вводять 2-27г місяці, після чого дуже поступово, щоб уникнути різких коливань згортання, його відміняють. При виробленні досить ефективної підтримуючої дози рівень протромбіну можна визначати не частіше ніж один раз на 5-6 днів. Ця схема розрахована не тільки на умови стаціонару, а й на умови диспансерного спостереження.

Відео: Нові антикоагулянти для лікування інсульту

У разі появи геморагічних ускладнень (найчастіше носових кровотеч, гематурії, рідко значних кишкових, шлункових кровотеч) іноді достатньо припинити вживання препарату для того, щоб кровотеча зупинилася. У більш важких випадках призначають хлористий кальцій, вікасол.

Антикоагулянти при вагітності

Гормональні та механічні процеси, вагітність і післяпологовий період іноді сприяють розвитку венозних захворювань. Якщо емболія легеневих судин або флебіт прогнозуються, то призначається лікування антикоагулянтами.

Відео: ЩО БУДЕ, ЯКЩО з`їсти ЯД

Після пологів і в вищевказаних ситуаціях лікар в основному виписує антикоагулянти типу ГНМВ, що вводяться підшкірно один раз в день. Курс триває до 6 тижнів. Після кесаревого розтину, в разі якщо немає протипоказань, призначається курс антикоагулянтів середньою тривалістю 2 тижні.

Для виключення можливих серйозних ускладнень при лікуванні антикоагулянтами проводиться ретельне відстеження рівня тромбоцитів у крові.