Атеросклероз і тромбоз

У більшості випадків летальних результатів при атеросклерозі виявляють тромби в тих чи інших судинних областях. При ретельному вивченні стану судин 350 хворих, які померли від атеросклерозу і гіпертонічної хвороби, у 85% виявив тромби. У більшості випадків тромб в коронарних судинах формується на тлі виражених атеросклеротичних змін. Лише в незначній кількості випадків тромб може утворитися в незмінених судинах серця.

Клініко-анатомічні дослідження останніх років, особливо в зв`язку з впровадженням контрастних методів вивчення судин, дозволили виявити значну частоту тромбозу і при атеросклерозі ниркової артерії. Як показали ці дослідження, значний відсоток ниркових гипертоний пов`язаний саме з цим видом патології ниркових судин. Виявили тромбоз ниркової артерії у 4% хворих, оперованих з приводу поразки головних ниркових артерій і гіпертонії.

Чим же пояснити частоту тромбозу при атеросклерозі? Тривалий час причиною подібної частоти вважали порушення поверхні судинної стінки, поява атеросклеротичних бляшок, на яких осідають і розпадаються формені елементи крові, даючи початок тромбу.

Експериментальні, клінічні та патоморфологічні спостереження довели складність механізмів виникнення тромбозу, який постав як результат комплексу функціонально-біохімічних порушень, пов`язаних зі станом всього організму, в тому числі і з центральною нервовою системою. Було підкреслено значення функціонального фактора, фактора спазму судини. У той же час відомо, що атеросклероз характеризується зміною реактивності організму, схильністю до функціональних розладів, І цей факт має, ймовірно, велике значення в розвитку тромбозу в ранніх стадіях атеросклерозу, коли ще може і не бути великих змін стінки судини, але в наявності, значні функціональні розлади. Звідси стає зрозумілим один з механізмів частого виникнення тромбозу в ранніх стадіях атеросклерозу.

Тромбоз при атеросклерозі пов`язаний і з тими біохімічними порушеннями, які характерні для цього процесу. Роботи минулих років, присвячені біохімічної сутності патологічного тромбоутворення, стосувалися в основному ролі коагулянтів у виникненні тромбозу. У ряді робіт було вивчено зміст коагулянтів головним чином при атеросклеротичномуураженні коронарних судин, яке супроводжується збільшенням вмісту деяких факторів згортання крові: тромбіну, V і VII факторів, тромбопластичних активності крові, антигемофилический глобуліну.

В процесі тромбоутворення велике значення надавали змістом протромбіну в крові. Його збільшення розглядається як показник передтромботичних стану.
Нерідко високі показники протромбіну в крові були єдиним симптомом «хвороби» і, як правило, навіть при цілком задовільному стані хворого викликали тревогу- хворому призначали антикоагулянти, часто постільний або напівпостільний режим. У той же час в експерименті вдається збільшити вміст протромбіну крові до 180% без появи тромбів в судинному руслі. Разом з тим клінічні спостереження вказують на можливість виникнення тромбозів при низькому рівні протромбіну крові, навіть на тлі цілком достатніх для терапії показників при застосуванні антикоагулянтів.

Згортання крові може нормально протікати при утриманні 10% протромбіну, 35% Ас-глобуліну і 50% Крістмас-фактора.

Грунтуючись на подібних спостереженнях, в даний час більшість патофізіологів і клініцистів не надає великого значення у виникненні тромбозу рівню протромбіну крові. Те ж можна сказати і про деяких інших факторах згортання крові, наприклад про фактор VII, підвищення вмісту якого, відіграє певну роль у розвитку тромбозу. Набагато більше значення в патогенезі тромбозу надається підвищенню тромбопластичних активності крові.

Роботи останніх років все більше і більше переконують, що стінка судини не є просто механічним фактором, відмежовує судинне русло, або фактором, що забезпечує метаболізм але системі кров - орган і назад. У стінці судини виробляється ряд ферментів, які беруть участь в різних обмінних процесах, в тому числі і в коагуляції крові. Тромбопластичних активністю володіють окремі шари судинної стінки, причому внутрішній шар більше, ніж середній. У хворих на атеросклероз, тромбопластичних активність судин більше, ніж у здорових людей. Відкладення ліпідів в стінці судини збільшує тромбопластичних активність тканин, підвищує можливість відкладення фібрину в цій області.
Повідомляється про збільшення вмісту в крові хворих на атеросклероз антигемофилический глобуліну, що сприяє перетворенню протромбіну в тромбін і тим самим активує систему згортання крові. Досліджуючи в Інституті терапії АМН зміст антигемофилический глобуліну у 62 хворих на атеросклероз, виявили його підвищення в усіх стадіях хвороби. Так, якщо у здорових людей вміст антигемофилический глобуліну, коливалося від 100 до 146% в залежності від віку, то при атеросклерозі воно підвищувалося до 294-364% - Вважається збільшення антигемофилический глобуліну поряд з підвищенням вмісту фібриногену важливим фактором у розвитку тромбозу при атеросклерозі. Таким чином, отримані дані вказують на активацію системи згортання крові при атеросклерозі, причому активність згортання найбільш виражена в далеко зайшли стадіях хвороби. Все це підтверджує, що з розвитком атеросклерозу відбувається збільшення вмісту в крові коагулянтів.

Здавалося б, ясно, що збільшення вмісту коагулянтів, з одного боку, наявність значних змін стінки судини-з іншого, є тими факторами, які обумовлюють частоту тромбозу при атеросклерозі. Однак тромбоз не може виникнути, яке б не було збільшення вмісту факторів, що згортають, якщо воно буде компенсовано захисним збільшенням антікоагулірующім і фібринолітичних речовин. Ось чому вивчення стану противосвертиваючих механізмів при атеросклерозі представляє інтерес пе тільки с. точки зору характеру їх змін при цьому процесі, але і з точки зору значення порушень для виникнення тромбозу. У міру розвитку експериментального атеросклерозу не тільки знижується вміст в крові гепарину і рівень фібрінолітіческоі активності, а й зменшуються можливості їх компенсаторного підвищення при штучному збільшенні вмісту в крові тромбіну.

Клінічні спостереження підтверджують пригнічення противосвертиваючих механізмів при атеросклерозі: зменшення в крові вмісту гепарину і фібрінолітіческоі активності. Досліджуючи вміст гепарину і рівень фібрінолітіческоі активності у 100 хворих з ранніми проявами атеросклерозу (I стадія за класифікацією А. Л. Мясникова) і у 100 хворих із значними атеросклеротичними змінами (III стадія), ми виявили виражену депресію антікоагулірующім і фібринолітичних властивостей в III стадії хвороби . Так, якщо в 1 стадії захворювання зниження вмісту гепарину крові спостерігалося лише у 22 хворих і пригнічення фибринолизина у 30, то в 111 стадії вже у 72 хворих були низькі показники гепарину, а у 83 виявилася різко зниженою фібринолітична активність крові.

Цікаво, відзначити, що в ранній стадії хвороби в певному відсотку випадків траплялося підвищення вмісту гепарину в крові і збільшення фібринолітичної активності. Подібне підвищення ми схильні розглядати як компенсаторний, захисний механізм. Компенсаторні можливості в ранніх стадіях атеросклерозу можуть бути ще великі, і вони відповідно реагують на виникнення спазму судин і зміни в системі згортання крові, що характерно для цієї стадії хвороби.

Створюється враження, що при загрозі виникнення тромбозу у хворих на атеросклероз відбувається виснаження компенсаторних можливостей підвищувати антікоагуліруюпще і фібринолітичні властивості крові. Особливо чітко це проявляється при вивченні змісту гепарину крові на висоті нападу стенокардії. Виявилося, що у хворих ранніми стадіями атеросклерозу на висоті нападу стенокардії спостерігається значно більш високе підвищення вмісту гепарину, ніж у хворих з важкими формами захворювання, які перенесли в минулому інфаркт міокарда. Показово зменшення компенсаторних можливостей і при відтворенні стресу у тварин. При відтворенні повторних стресів в експерименті відбувається поступове виснаження противосвертиваючих можливостей організму.

Чому ж відбувається пригнічення антікоагулірующім і фібринолітичних властивостей крові? Перш за все необхідно вказати, що як зміст гепарину і гепариноїди, так і фібринолітична активність крові залежить від стану судинної стінки, бо їх вироблення пов`язана з ретикуло-ендотелію. З розвитком атеросклерозу відбуваються не тільки морфологічні зміни стінки судини, але порушуються обмінні процеси, вироблення ферментів.

Виявилося, що розвиток атеросклерозу супроводжується гіпоплазією і зменшенням числа гепаріноцітов, в результаті чого зменшується вміст гепарину в крові.
Мукополісахариди, що містяться в стінці судини, мають виражені антікоатулянтнимі властивостями. Розвиток же атеросклерозу супроводжується значними змінами борошно-полісахаридів в стінці судин- Можливо, що це призводить до зменшення антікоагулірующім властивостей тій чи іншій області стінки судини.

Таким чином, однією з найважливіших причин порушення противосвертиваючих механізмів при атеросклерозі є зменшення вироблення судинною стінкою противосвертиваючих компонентів крові. І, нарешті, зменшення противосвертиваючих можливостей при атеросклерозі пов`язано зі збільшенням вмісту інгібіторів, антікоагулірующім і фібринолітичних компонентів крові.

В даний час виділено в чистому вигляді антіфібрінолізін, що відноситься до альбумінової фракції білків.

Відео: Навчальні фільми Eureka (Еврика). Атеросклероз (хвороба серця)

З метою з`ясування стану інгібіторпих властивостей крові щодо гепарину і фибринолизина у хворих на атеросклероз антігепарінового і антіфібрінолізіновие властивості були вивчені 30 хворих з ранніми проявами атеросклерозу (I стадія) і 30 хворих з вираженими атеросклеротичними змінами (III стадія). При цьому спостерігалося чітке збільшення антифібринолітичних і антігепарінового властивостей крові у хворих з вираженими атеросклеротичними змінами. Якщо у хворих з I стадією коронарного атеросклерозу антігепарінового активність була підвищена незначно (утворення згустка відбувалося в середньому через 2 хвилини 44 секунди при нормі 3 хвилини 30 секунд при визначенні по методу Поллер), то у хворих з III стадією атеросклерозу, які перенесли в минулому інфаркт міокарда , це збільшення було вже значним (утворення згустка здійснювалося в середньому за 1 хвилину 18 секунд).

Така ж закономірність виявлена і щодо антифібринолітичних властивостей крові.

Якщо у хворих з ранніми проявами коронарного атеросклерозу антифібринолітиками активність крові була у більшості такий же, як і у здорових людей (у 25 хворих з 30 обстежених), то у хворих з вираженими атеросклеротичними змінами спостерігалося значне збільшення антифібринолітичних властивостей крові. У всіх 30 обстежених хворих антифібринолітиками активність була значно вище норми (час лізису згустку у всіх випадках було понад 260 секунд при дослідженні за методом Сандберг при нормі 200 секунд). В депресії противосвертиваючих механізмів при атеросклерозі важливу роль відіграє збільшення антифібринолітичних і антігепарінового властивостей крові. З`ясовується ще один патогенетичний механізм, що обумовлює частоту тромбозу при атеросклерозі, - збільшення антигепариновой активності тромбоцитів і тканин. Причини такого збільшення ще неясні і вимагають подальших досліджень.

Відомо, що при атеросклерозі не тільки змінюється зміст факторів згортання крові, а й властивості тромбоцитів. Надають значення порушення нормальної функції тромбоцитів, зміни їх електропотенціалу як фактору, що сприяє розвитку тромбозу при атеросклерозі. Зменшення тривалості життя тромбоцитів, їх розпад сприяють збільшенню вмісту в крові протромбокінази, тромбопластичних активності. У свою чергу зміна електропотенціалу збільшує слипчивого тромбоцитів, їх розпад.
Безсумнівно, що при інших рівних умовах місцеве збільшення тромбопластичних активності судинної стінки в області бляшки і відкладення ліпідів, місцеве зменшення фібринолізу і інші зміни можуть сприяти виникненню тромбозу.

Незважаючи на те що в останні роки посилено вивчається взаємовідношення ліпідного обміну і тромбообразующіх властивостей крові, ми ще не знаємо досить чітко взаємозалежність цих двох процесів. Безсумнівно, як згадувалося вище, що ліпіди впливають на стан деяких компонентів іантизсідальної системи крові і можуть тим самим посилювати тромбообразующіх властивості крові. Однак в цьому процесі ще дуже багато неясного.

Так, наприклад, знаходять чітку закономірну зв`язок рівня гепарину в крові і вмісту -ліпопротеїнів, тоді як інші не виявляють такої залежності, а деякі повідомляють про зміну вмісту холестерину крові при введенні гепарину.

Завдання полягає не просто у вивченні взаємозв`язку загальних порушень ліпідного обміну і тромбоутворення, а в дослідженні ролі окремих фракцій ліпідного обміну, різних жирних кислот в зміні згортають і противосвертиваючих можливостей. Збільшення вмісту гепарину в крові, відбиваючись на стані фактора просвітління, нормалізує ліпідний обмін, зменшує гіперхолестеринемію. Паралельне зниження вмісту вільного гепарину крові і зменшення активності липопротеиновой ліпази спостерігаються при ранніх ознаках атеросклерозу, навіть в його доклінічній стадії. Разом з тим збільшення тригліцеридів, яким в даний час надають великого значення в патогенезі атеросклерозу, підвищує тромбопластичних активність і зменшує протромбіновий час. Нейтральні жири, холестерин сприяють зниженню вмісту гепарину в крові і зменшення фібринолітичної активності крові.

Порушення ліпідного обміну, що є одним з вирішальних ланок у патогенезі атеросклерозу, відбивається і на стані тромбообразующіх властивостей крові, зокрема пригнічує протизсідні механізми крові.

Тісний зв`язок атеросклерозу і тромбозу дозволила висунути положення, що не тільки атеросклероз сприяє тромбоутворення за рахунок морфологічних функціонально-біохімічних змін, але і тромбоутворення впливає на розвиток атеросклерозу.

Не можна повністю відкидати значення стану коагулирующих властивостей крові для розвитку атеросклерозу. Останні спостереження дозволяють стверджувати, що збільшення схильності до тромбоутворення сприяє виникненню і розвитку атеросклерозу.

Обговорення патогенезу тромбозу при атеросклерозі показує всю складність цього процесу. Занадто просто було б уявити частоту його виникнення при атеросклерозі порушенням поверхні судинної стінки, появою шорстких поверхонь.

Клінічна картина тромбозів при атеросклерозі визначається в основному порушенням кровообігу, яке виникає в органах в зв`язку з утворенням в живильної його артерії тромбу.

Характер клінічної картини при тромбозах залежить, крім того, від двох важливих факторів: супроводжуючих тромбоз нейрорефлекторних реакцій, що виражаються, зокрема, спазмом судин, і ступеня розвитку, колатералей. Нейрорефлекторних чинники більшою мірою, ніж механічні, пояснюють ряд ознак гостро виникають тромбозів і емболії судин різних судинних областей (біль, блідість, загальні шокові явища).

Значення цих факторів по-різному залежно від локалізації тромбу і характеру судинної мережі. Відомо, що хороший розвиток колатералей в м`язі серця може призвести до значного обмеження зони некрозу при виникненні коронарного тромбозу. Застосування судинорозширювальних, спазмолітичних препаратів при тромбозі артерій гомілки покращує перебіг патологічного процесу, зменшує вираженість багатьох клінічних проявів хвороби, а в деяких випадках сприяє відновленню кровообігу в нозі. Слід підкреслити, що при тромбозах може виникати але тільки спазм судин тієї області, де формується тромб, але в зв`язку з рефлекторними реакціями і в судинах інших областей. Прикладом може служити спазм коронарних судин при тромбозі легеневої артерії.

Тромбоз при атеросклерозі часто буває вторинним, пов`язаних з емболією. Джерелом емболів при цьому служать зазвичай пристінкові тромби в області бляшок, особливо при виразковому атеросклерозі аорти, пристінкові тромби в порожнині серця в зв`язку з перенесеними інфарктами міокарда. Емболія супроводжується, як правило, формуванням тромбу. Тут грають роль і місцеві зміни, що виникають на тлі загальних порушень тромбообразующіх властивостей крові при атеросклерозі, і спазм судин, більш виражений і більш характерний при емболії. З`являючись внаслідок подразнення нервових закінчень в розтягнутій стінці артерії, спазм судини може значно обтяжувати клінічну картину захворювання. Ось чому слід думати про емболії з подальшим тромбозом у випадках з більш гострим, важким початком, зі значними загальними явищами (раптовий різкий біль з вираженою ішемією, шокові явища), тоді як для тромбозу більш характерно поступове початок хвороби. Важливе значення мають вказівку на перенесений інфаркт міокарда і вираженість атеросклеротичного процесу, що змушує припускати наявність виразкового атеросклерозу.

Слід зазначити, що подібна диференціація відносна і не може служити точним критерієм відмінності емболії з тромбозом від чистого тромбозу. Ця градація з практичної точки зору не має великого значення, так як поведінка лікаря біля ліжка хворого з тромбоемболією не відрізнятиметься від поведінки у хворого з тромбозом. Клінічна картина тромбоемболії і тромбозів при атеросклерозі вкрай різноманітна і залежить від того, які судини уражаються. Ні, наприклад, нічого спільного між симптоматичної гіпертонією, пов`язаної з ішемією нирки, і гангреною ноги в зв`язку з порушенням харчування в ній. Однак і в тому, і в іншому випадку причина може бути одна - закупорка артерії тромбом. Ось чому ми вважаємо за доцільне розгляд клінічної картини тромбозів і тромбоемболії при атеросклерозі в залежності від їх локалізації.

Відео: Як виростити Лохина: 5 кроків для правильної посадки