Діагностика тромбозів і передтромботичних станів

Історія питання про вивчення показників так званого передтромботичних стану - це історія надій і розчарувань. Навряд чи хто-небудь в даний час буде судити про нахили до тромбоутворення за показниками згортання крові або її в`язкості. Однак в 40-х роках ці фактори розглядалися як вирішальні в можливості виникнення тромбозу. Клінічний досвід, відкриття ряду нових ланок в процесі утворення тромбу показали неспроможність цих поглядів, і якщо зараз досліджується згортання крові, то тільки для контролю при застосуванні гепарину. Пригадується і той ажіотаж, який виник під час обговорення проблеми діагностики передтромботичних станів в 50-х, початку 60-х років у зв`язку з вивченням протромбіну крові. І знову-таки клінічний досвід, дослідження біохіміків і патофізіологів, які довели значення порушення противосвертиваючих механізмів як вирішального чинника у виникненні тромбозу, привели до ревізії положення про головну роль змісту коагулянтів, зокрема протромбіну, в утворенні тромбу.

Таким чином, вивчення протромбіну крові не могло відбити дійсного стану тромбообразующіх властивостей крові. Це підтверджувалося прикладами, коли тромбоз виникав при низькому рівні протромбіну в крові навіть на тлі терапії антикоагулянтами, і, навпаки, значне його підвищення могло не супроводжуватися утворенням тромбу.

З яких же показників слід виходити в оцінці тромбообразующіх властивостей крові? У цій оцінці потрібно ґрунтуватися на положенні, що виникнення тромбозу залежить від взаємини ступеня підвищення коагулююча властивостей крові і можливості організму компенсувати це збільшення антікоагулірующім і фибринолитическим і факторами. Необхідно мати, з одного боку, уявлення про коагулирующих можливості крові, а з іншого - про стан противосвертиваючих механізмів. В даний час пропонується дуже багато методів вивчення як окремих ланок в системі згортання крові, так і методів, що дозволяють судити про загальну сумарною тромбообразующіх активності крові. Останні роки ознаменувалися появою і ряду методів вивчення антікоагулірующім і фібринолітичних властивостей крові.

Відео: Тромбоз. Терапевт Кредо Експерт про тромбоз

Доцільне розглянути лише ті методи дослідження, які дають найбільш повне уявлення про стан системи згортання і противосвертиваючих механізмів і які знаходять все більш широке застосування в клінічній практиці. Необхідно, враховувати при рекомендації того чи іншого методу діагностики ще одна умова - відносну простоту методу, можливість його застосування в широкій клінічній практиці. Для оцінки коагулирующих властивостей крові найбільше значення має вивчення тромбопластичних активності крові, протромбіну і фібриногену, що дає уявлення про всіх трьох фазах згортання крові. У нормі тромбопластичних активність крові коливається від 25 до 27 секунд.

Незважаючи на те що окремі автори і не виявляли зміни тромбопластичних активності крові при стенокардії та інфаркті міокарда, більшість біохіміків і клініцистів надає певне значення цим показником. Хоча тромбопластичних активність крові і не визначає можливості виникнення тромбозу, проте в комплексі різних методів дослідження вона дозволяє судити про стан системи згортання крові.

Другий чинник, що вимагає, на нашу думку, вивчення, - це протромбин крові. Вважаючи за необхідне дослідження протромбіну, ми в значно більшому ступені виходимо не з значення його як показника тромбообразующіх властивостей крові, а з необхідності контролю за антикоагулянтной терапією. Антикоагулянти все ширше впроваджуються в лікувальну практику з метою профілактики тромбоемболічних ускладнень. Їх застосування сприяє значному зниженню частоти тромбозів, зокрема при атеросклерозі. Обмежуючи вироблення печінкою ряду прокоагулянтов (протромбін, V, VII фактори та ін.), Антикоагулянти тим самим зменшують коагулюють властивості крові і дозволяють організму, навіть в умовах депресії противосвертиваючих механізмів компенсувати можливе підвищення вмісту факторів, що згортають.

В даний час дослідження протромбіну крові проводять дуже широко. Важливо підкреслити значення стандартного тромбопластина для більш точного визначення вмісту протромбіну в крові. Хороші результати отримують при використанні тромбопластину, що випускається Ленінградським інститутом переливання крові. Застосування антирабічної сироватки в якості стандартного тромбопластина є неприйнятним, тому що отримані при цьому дані не відображають справжнього змісту протромбіну в крові.

Обернено пропорційна залежність між швидкістю згортання крові і кількістю протромбіну існує -лише при протромбіновому індексі 30-50%. З підвищенням ж протромбінового індексу ця пропорційність порушується. Таким чином, протромбін крові, зміна змісту якого дозволяє стежити за дією антикоагулянтів і судити про другу фазу згортання крові, не може характеризувати стан тромбообразующіх властивостей крові в цілому.

Третій фактор, що відображає стан коагулирующих властивостей крові, - фібриноген. При підвищенні фібриногену у хворих з вираженим атеросклерозом, при якому найчастіше виникають тромбози, відзначається пряма залежність між рівнем фібриногену в крові і виразністю атеросклеротичних змін. У ранніх стадіях атеросклерозу рівень фібриногену крові тримається на нормальних цифрах, у хворих же з важкими нападами стенокардії, зі значними атеросклеротичними змінами він збільшується понад 400 мг%, досягаючи іноді 600-700 мг%. При інфаркті міокарда відзначається значне збільшення фібриногену в крові. Вивчення фібриногену має безсумнівно велике значення. Його зміст визначає в якійсь мірі можливість випадання ниток фібрину і тим самим можливість утворення тромбу.

Існують різні методи визначення фібриногену - електрофоретичні, фотоколориметричні. Останнім часом все більшого поширення набуває метод Бідвелл, заснований на визначенні оптичної щільності розчиненого в NaOH згустку, отриманого додаванням до досліджуваної плазмі розчину тромбіну. Цей метод має і ту перевагу, що одночасно визначають фібринолітичну активність крові. Одностороннє вивчення тромбообразующіх властивостей крові з урахуванням тільки змісту коагулянтів (тробмопластіческой активності, протромбіну, фібриногену) не відображає справжнього стану цих властивостей, так як не визначає можливості організму попереджати утворення тромбу. В цьому відношенні, як показують останні роботи, велику роль відіграють фібринолітичні властивості крові. В даний час при оцінці тромбообразующіх властивостей крові, схильності до тромбозу неможливо обійтися без вивчення фібринолітичноїактивності.

При атеросклерозі відзначається виражене зниження фібринолітичної активності крові. Якщо в ранніх стадіях захворювання вона може триматися на нормальному рівні (25-30% за методом Бідвелл), а в деяких випадках навіть підвищуватися, іноді до 60-70%, то у хворих зі значними атеросклеротичними змінами фібринолітична активність, як правило, низька ( 5-10% і нижче). Вивчення, з одного боку, фібриногену крові, а з іншого - фібринолітичноїактивності дозволяє досить повно уявити стан системи фібриноген - фібрин - фібринолітична активність, що має значення в збереженні рідкого стану крові.

Слід зазначити, що якщо для визначення фібриногену крові за методом Бідвелл можна використовувати звичайний тромбін, то для визначення фібринолітичної активності необхідний тромбін, позбавлений профібринолізину (плазміногену). У разі використання звичайного тромбіну показники фібринолітичної активності крові можуть бути завищені. Друге зауваження, яке потрібно зробити щодо методу визначення фібринолітичної активності, стосується того, що в деяких випадках (особливо при атеросклерозі) перетворення фібриногену в фібрин загальмовано і рівень фібриногену, отриманий після інкубації проби протягом години, буває менше, ніж через 24 години. У зв`язку з цим рекомендується проводити додаткову інкубацію проби протягом 2 годин. Можливості застосування методу Бідвелл, що є найбільш точним, обмежені в силу необхідності застосування тромбіну, позбавленого плазміногену. Деякі автори вказують на необхідність роботи зі стерильною посудом, так як при недотриманні цього правила відповідь, на їхню думку, буде невірним через можливого дії стрептокінази, що виділяється мікрофлорою нестерильних стінок пробірки. Ось чому набагато більшого поширення набули методи визначення фібринолітичної активності за часом лізису згустку фібрину, отриманого з осаду ейглобулінов плазми. Прості і в той же час досить демонстративні, які не потребують особливих реактивів і апаратури, ці методи можуть застосовуватися не тільки в умовах клінік, але і в звичайних лікарнях.

Визначення змісту вільного гепарину в крові може допомогти в оцінці антікоагулірующім властивостей крові. Більшість пропонованих методів дослідження вмісту вільного гепарину засноване на титрування речовинами, які блокують його дію (толуідінблау, протамін-сульфат). Розвиток атеросклерозу, як правило, супроводжується зменшенням вмісту вільного гепарину в крові. У ранніх стадіях хвороби вміст гепарину, як показали наші спостереження, в крові мало змінювалося (норма за методом Піптеа 5-7 одиниць гепарину в 1 мл), однак у деяких стадіях відзначалося значне зниження його змісту (до 1-1,5 одиниці в 1 мл).

Викладені вище методи досліджень дають уявлення про окремі ланках як згортання крові, так і її ингибиции. Однак більш важливими і перспективними слід вважати методи, що дають уявлення про сумарної тромбообразующіх активності крові. Вони визначають як би кінцевий результат взаємодії згортають і противосвертиваючих компонентів. Одним з таких методів є визначення толерантності плазми до гепарину.

Метод грунтується на визначенні подовження часу згортання оксалатній або цитратной плазми гепарином при подальшій рекальціфікацін. Він, зокрема, повинен визначити, наскільки протизсідні чинники переважають в кожному конкретному випадку. У нормі толерантність плазми до гепарину коливається в межах 16-18 хвилин. При вираженому атеросклерозі толерантність збільшується. Виникає питання, чи потрібно комплексне вивчення згортають і противосвертиваючих компонентів, якщо толерантність плазми до гепарину дає уявлення про сумарної тромбообразующіх активності крові. Спостереження навіть автора цього методу вказують на те, що не завжди можна досить точно встановити паралелізм між зміною толерантності плазми до гепарину і виникненням тромбозу. Тривають пошуки методів об`єктивної оцінки тромообразующіх властивостей крові і дозволили б визначити можливість виникнення тромбозу.

В останні роки за кордоном для контролю за терапією антикоагулянтами широко використовується метод тромботеста. Цей метод дає більш повне уявлення в порівнянні з методом Квик не тільки про нахили до тромбоутворення, а й особливо про дії антикоагулянтів кумаринового і індандіонового ряду, так як враховує зміст більшого числа коагулирующих факторів. При лікуванні антикоагулянтами коагуляционная активність крові повинна знаходитися в межах 10-25%. Деякі вважають, що вона повинна бути нижче 8-15%.
Безсумнівно, важливу роль в оцінці тромбообразующіх властивостей може зіграти метод тромбоеластографії.

Метод тромбоеластографії запропонований в 1948 р flarter. Створений ним прилад - тромбоеластографія складається з циліндричної кювети, в яку поміщається проба крові. Кювету, що встановлюється на спеціальній підставці, що представляє термостат з постійною температурою 37 °, приводиться в обертальний коливання з амплітудою в 4 ° 45 `В кювету занурюють штифт, підвішений на сталевому дроті, закріпленої в верхньому кінці. Кювету і штифт зроблені з особливою гладко відполірованою стали. Цей матеріал має дуже мале поверхневий натяг і майже не впливає на швидкість утворення тромбу і його долю. Щоб ізолювати пробу крові від повітря, після занурення штифта в кювету шар крові покривають зверху стерильним розчином вазеліну. У міру випадання фібрину, як би зв`язує штифт і кювету, коливання останньої передаються на сталевий дріт штифта, яка несе дзеркало. Дзеркало в свою чергу, відбиваючи джерело світла, передає коливання на фотопапір записуючого пристрою. Освіта згустку в кюветі супроводжується записом на фотопапері тромбоеластограмми, що має певні інгредієнти, що характеризують різні фази згортання крові.

Виділяють зазвичай малу тромбоеластографія, що застосовується найчастіше в лабораторній практиці і яка полягає у вивченні часу г, К і амплітуди та, і повне вивчення тромбоеластограмми, що уточнює характер окремих фаз згортання крові. Для загальноклінічних цілей, в тому числі і для контролю за антикоагулянтами, цілком достатньо вивчення часу г, К і амплітуди та. Період від взяття крові до появи коливання в 1 мм носить назву «час реакції» (г) і характеризує першу і другу фазу згортання крові. У нормі г дорівнює 11 -12 хвилинах. З огляду на, що цей час відображає освіту тромбокінази і тромбіну, можна, зіставляючи з даними змісту вільного гепарину крові, судити про стан антікоагулірующім властивостей. Останні можна характеризувати і по другій частині тромбоеластограмми - часу К, який визначається відстанню від коливань в 1 мм до коливань в 20 мм і відбиває період випадання ниток фібрину. У нормі воно дорівнює 5-6 хвилинах. При збільшенні антікоагулірующім властивостей крові, так само як і при зниженні вмісту фібриногену, яке, зокрема, залежить від посилення фібринолізу, час До може подовжуватися. Нарешті, амплітуда та визначається числом і функціональною спроможністю тромбоцитів, кількістю фібриногену і фібринолітичної активністю крові.

Показово збільшення фібринолітичної активності крові, що викликає зниження амплітуди тромбоеластограмми або, в разі повного розчинення згустку, зникнення коливань дзеркальця тромбоеластографія.

Відео: Прес-конференція, присвячена Всесвітньому Дню Тромбозу 16 вересня 2014 р

Крім вищевикладених, існує ще ряд інгредієнтів, вивчення яких дозволяє уточнити характер тромбоеластограмми. Так, виділяють тромбоеластографіческій індекс. Визначають спочатку тангенс кута а, утвореного лінією і дотичній, проведеної з точки початку роботи тромбоеластографія до верхнього плеча кривої. Величину тангенса множать на 160 і отримують тромбоеластографіческій індекс i, в нормі рівний 65-70. Збільшення або зменшення згортання крові досить швидко позначається на зміні цього показника. Вводиться і поняття про час До₂. Воно визначається відстанню від коливань тромбоеластограмми в 1 мм до лінії, яка позначає максимальну амплітуду (в нормі вона дорівнює 33-35 мм). На підставі тромбоеластограмми можна судити і про величину ретракции згустку, яку визначають процентним співвідношенням між двома вертикальними лініями, перша з яких проведена через 5 хвилин по тому досягнення найбільшої щільності тромбу (найбільша відстань між кривими), а друга - через 15 хвилин від першої.

Комплексне вивчення тромбообразующіх властивостей крові, толерантності плазми до гепарину і даних тромбоеластографії дозволяє вивчити взаємовідношення згортають і противосвертиваючих механізмів і оцінити можливість утворення тромбу.

Однак перед клініцистом нерідко виникає питання, що має велике практичне значення: чи є взагалі в даному випадку тромбоз або тромбоемболія і не обумовлена чи клінічна симптоматика іншою патологією? Немає необхідності вказувати на те, що діагностика тромбозів і тромбоемболії деяких органів (печінки, селезінки, кишечника) вкрай утруднена і диференційний діагноз, наприклад, між інфарктом міокарда, що протікає з коронарним тромбозом і без нього, практично неможливий. Стають зрозумілими пошуки методів діагностики, які дозволяли б досить точно встановити наявність тромбозу або емболії і їх локалізацію.

Велику роль в цьому відношенні зіграло поява контрастних рентгенологічних методів дослідження. Введення в судинне русло контрастних йодистих препаратів дозволяє досить точно визначити локалізацію тромбозу або емболії в деяких судинах (аорта, сонні артерії, ниркові артерії, артерії нижніх кінцівок, селезінкові вени і ін.). В даний час ці методи дослідження отримують все більше і більше широке поширення. Слід зазначити, що спроби контрастування судин робилися давно. Вперше цей метод застосував при вивченні судин нирок De Santos в 1929 р Однак лише в останні роки, з появою спеціальної рентгенологічної ангіографічної апаратури і створенням нових контрастних препаратів, що дозволяють отримувати знімки при невеликій кількості контрасту, цей метод став швидко поширюватися, що призвело не тільки до поліпшення діагностики, а й сприяло розробці нових методів лікування. Неможливо, наприклад, уявити оперативне лікування ниркової гіпертонії на грунті тромбозу ниркової артерії без ангіографії останньої.

Але цей метод має ряд обмежень. Перш за все проведення ангіографії неможливо у значної частини хворих в гострому періоді захворювання в зв`язку з тяжкістю їх стану. У той же час визначення тромбозу або тромбоемболії в ранні терміни робить більш ефективною терапію антікоагулірующім і фібринолітичними речовинами. Крім того, при тромбозах деяких судинних областей (печінкові, мезентеріальні артерії) ангіографія не застосовується.

Логічно було припустити, що, помітивши фибринолизин ізотопами, можна домогтися зосередження введеного радіоактивної речовини в області тромбу. У зв`язку з цим була зроблена спроба з`ясувати, чи дійсно концентрація фибринолизина у місця його застосування, т. Е. В області тромбу, зростає. З цією метою відтворювали тромби різних судинних областей введенням в ізольовану ділянку судини розчину тромбіну, підігрітого до 37 °. Проведені контрольні спостереження з введенням собакам з тромбозами різних судинних областей тільки J¹³¹ в дозі 20-30 мккюрі не виявили скільки-небудь закономірних змін радіоактивності як в області тромбу, так і в периферичної крові.

Радіоактивний фибринолизин отримували шляхом пропускання фибринолизина і NaJ¹³¹ через колонку з іонообмінної смолою АВ-17. Через 30-40 хвилин після введення в ізольовану ділянку судини тромбіну лігатури, що обмежували цю ділянку, знімали і в контрольну вену, вільну від тромбу, вводили радіоактивний фибринолизин. Вже через годину після введення радіоактивного фибринолизина активність в області тромбу значно зросла. Так, наприклад, середня активність 1 г тканини міокарда в області тромбу, відтвореного в коронарному посудині, становила 2672 імпульсу, в сусідній ділянці без тромбу - тисяча шістсот дев`яносто два імпульсу і на протилежному боці - 1228.

Активність 1 г судини з тромбом, відтвореного в стегнової вені, становила через добу після введення радіоактивного фибринолизина 724 імпульсу, а 1 г без тромбу - всього лише 380 імпульсів. Активність над тромбированной стегнової веною, веною вуха при вимірюванні сцинтиляційним лічильником була в порівнянні з контролем (області незмінного судини протилежного боку) вище на 20-30%. Таким чином, не залишалося сумнівів, що в області тромбу відбувається накопичення J¹³¹ і збільшення радіоактивності цій галузі, що може бути використано з діагностичною метою.

Відео: Форум "відкриті інновації". Гемакор

У периферичної крові тварин з експериментальним тромбозом зазначалося в порівнянні з кров`ю контрольних здорових тварин зворотне взаємовідношення радіоактивності. У периферичної крові тварин з тромбозом радіоактивність була значно менше в порівнянні з контрольними даними. Так, наприклад, у кроликів з тромбоемболією легеневої артерії, викликаної введенням в вушну вену частинок висушеного згустку крові людини з наступною ін`єкцією (через 20 хвилин) 0,3 мл розчину фібриногену і 0,3 мл розчину тромбіну, радіоактивність була в периферичної крові майже на 30% менше, ніж у здорових тварин. Активність 1 г крові після введення 15 мккюрі, J¹³¹ фибринолизина була через 1 1/2 години після ін`єкції відповідно у піддослідних і контрольних тварин 3830 і 6900 імпульсів. Перші дослідження, проведені на людях, підтвердили подібні закономірності зміни радіоактивності в області тромбу і периферичної крові, обгрунтовуючи, таким чином, нові діагностичні критерії. Слід зазначити, що у хворих на атеросклероз відбувається більш швидке зникнення радіоактивного фибринолизина з крові, проте воно значно повільніше, ніж у хворих зі свіжим тромбозом. Ці перші дані потребують подальшого вивчення та оцінки.

Незважаючи на те що з`явилися нові біохімічні та інструментальні методи дослідження, що влаштувалися ряд діагностичних критеріїв, діагноз тромбозу і тромбоемболії представляє в деяких випадках великі труднощі. Хоча є загальні риси як в клінічній картині захворювання (гострий початок, біль, рефлекторний спазм судин, нерідко шокові явища і т. Д.), Так і в характері біохімічних змін, все ж тромбози окремих судинних областей значно відрізняються один від одного по картині хвороби , її течією, прогнозом, діагностичних критеріїв, залежних від локалізації тромбу або емболії.